胸段食管癌淋巴结清扫的研究进展

陈先凯 李印 孙海波

胸段食管癌淋巴结清扫的研究进展

陈先凯 李印 孙海波

目前，有关胸段食管癌淋巴结清扫的最佳范围仍存在很多争议，尤其是在5年生存率及围手术期并发症发生率和病死率方面，三野淋巴结清扫是否优于二野淋巴结清扫。有证据表明在胸段食管癌治疗中三野淋巴结清扫较二野淋巴结清扫更能使患者受益，尤其是对于合并淋巴结转移的患者，但是尚缺乏大样本量随机对照研究的进一步证实。另外，挽救性颈部淋巴结清扫可能是治疗根治性食管癌术后颈部淋巴结复发患者的主要方法，但缺少相关的前瞻性研究。该文主要对胸段食管癌治疗中淋巴结最佳清扫范围及挽救性清扫在根治食管癌术后颈部淋巴结复发患者治疗中的意义进行讨论。

食管癌； 淋巴结清扫； 挽救性颈清扫

淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径，且上纵隔和颈部淋巴结有较高的转移率，术后淋巴结转移复发是食管癌的重要死亡因素［1－2］。目前关于胸段食管癌淋巴结清扫的范围及挽救性清扫在食管癌术后复发治疗中的价值尚存在很多争议［3］。特别是有关二野淋巴结清扫及三野淋巴结清扫的获益与风险问题仍然没有肯定的答案。本文将胸段食管癌淋巴结清扫的进展综述如下。

一、胸段食管癌淋巴回流、淋巴结转移特点及淋巴结清扫范围分类

食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构，食管黏膜下层的淋巴管除横穿食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在纵向交通，经淋巴结染色发现，这种纵向的淋巴结引流量甚至比水平方向的淋巴引流更丰富［4］。因此，食管癌在早期刚侵及黏膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移。食管下段的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉旁及腹腔动脉旁淋巴结群，食管上段则常向上引流至颈部及上纵隔淋巴结群，位于气管分叉平面的食管中段则呈上下双向转移［5］。

食管癌淋巴结清扫范围包括标准纵隔、扩大二野、全清扫和三野淋巴结清扫［6］。其中，三野淋巴结清扫的范围包括（1）颈部：双侧锁骨上、双侧喉返神经旁、左右颈内静脉旁淋巴结；（2）胸部：左右两侧喉返神经链、食管旁、隆突下、主肺动脉窗、膈食管裂孔淋巴结；（3）腹部：贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、腹腔动脉旁、肝总动脉旁淋巴结。国内传统的食管癌术式注重对瘤体本身进行切除，淋巴结的清扫范围往往局限于传统二野，如我国较多采用的左胸径路，由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上纵隔及喉返神经链区域的淋巴结予以清扫，通过膈肌对腹区淋巴结清扫亦有一定限度。王旭广等［7］报道国内二野淋巴结清扫个数每例为6～12个，淋巴结转移数为1．5个，淋巴结转移率为44．5%。张亚伟等［8］报道96例病灶长度3～5cm的胸中段食管癌，分别行二野和三野淋巴结清扫术，三野组平均清扫淋巴结31．0个，淋巴结转移数平均为2．7个，淋巴结转移度平均为6．81%；二野组平均清扫淋巴结17．1个，平均淋巴结转移数3．2个，平均转移度为10．01%；统计学分析显示二野组淋巴结转移率（49．1%）低于三野组（70．7%），主要在于单颈部淋巴结转移率为24．3%。因此，二野淋巴结清扫的范围局限，并不能反映真实的N分期。有研究者［9－10］认为，根据食管癌较早出现淋巴结转移的特殊性，即使较早期的食管癌也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫，以全面清除已经转移到区域淋巴结的肿瘤细胞，降低局部复发的机会。国内邵令方等［11］也认为食管癌具有多点起源和黏膜下转移的特性，提出不论原发瘤位于任何胸段，均应行颈部、纵隔和腹腔三野淋巴结清扫。柳硕岩等［12］发现472例行颈胸腹三野淋巴结清扫术食管癌的患者，胸上段食管癌淋巴结转移方向主要向上纵隔和下颈部，中段食管癌颈胸腹均可发生淋巴结转移，胸下段食管癌主要向腹部转移，同时指出胸中段食管癌应行全胸段食管切除加颈胸腹三野淋巴结清扫术，胸上段食管癌应行纵隔和下颈部淋巴结清扫，胸下段食管癌淋巴结清扫重点在胸腹部，下颈部可酌情清扫。

二、食管癌淋巴结清扫范围对比的相关研究

1．不同食管癌淋巴结清扫范围生存率及并发症比较：目前，对于T1－3N0－1M0期的胸段食管鳞癌患者可首选手术治疗，大多数日本学者都认为三野淋巴结清扫能够提高生存率［13－16］。近年来，有关三野淋巴清扫的文献报道日趋增多，文献中肯定三野淋巴结清扫对胸段食管癌在一定条件下有提高生存率作用的报道较多，但也有不少文献持保留或反对意见［17］。

Kato等［16］最早在1991年通过报道一项随机对照研究发现，150例胸段食管癌患者的5年总生存率为38．7%，其中三野组为48．7%，二野组为33．7%，三野组优于二野组，差异具有统计学意义（P＜0．01）；而围手术期并发症方面，三野组为37．7%，二野组为24．7%，差异无统计学意义。Akiyanma等［13］报道了大样本回顾性比较分析717例胸段食管鳞癌的经验，纳入研究的所有患者均为R0切除，三野组及二野组病例数分别为324和393例，手术方式均为经右胸、上腹正中和颈部切口，结果发现两组5年总生存率为42．4%，三野淋巴结清扫组5年总生存率达到55．0%，二野淋巴结清扫组为38．3%，三野组明显优于二野组，差异具有统计学意义（P＝0．0013）。在亚组分析中，除去病变局限在黏膜层的病例，对比5年生存率发现三野组为52．2%，二野组为37．1%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。但该报道中未比较两组间围手术期并发症、术后住院时间等指标的差异。

Fujita等［14］于1992年回顾性分析了127例行食管癌根治术的病例发现，胸段食管癌行三野淋巴结清扫的1～5年生存率分别为83%、50%、50%、33%和33%，二野淋巴结清扫组为62%、45%、34%、26%和24%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。该作者［15］在1995年另一项研究中对比了胸段食管癌分别行三野和二野淋巴结清扫的生存率、围手术期并发症及生命质量，并做了亚组分析，发现三野组1、3和5年生存率分别为87%、51%和40%，二野组为74%、44%和36%，差异不具有统计学意义（P＞0．05）。而在亚组分析中发现胸上中段食管癌伴有淋巴结转移的病例中，三野组的术后生存率明显优于二野组（P＜0．05）；然而，对于胸下段食管癌或者不伴有淋巴结转移的病例中，两种淋巴结清扫方式对患者术后生存率的影响无统计学差异。而术后并发症和生命质量方面，二野组均要优于三野组。国内佘志廉［18］报道三野组和二野组淋巴结转移率分别为60%和57．7%，淋巴结转移率分别为8．7%和10．7%，5年生存率分别为40．9%和26．5%，术后淋巴结转移复发率分别为9．7%和33．8%，并认为三野术较二野术根治性强，安全性高，可明显提高生存率。

2．有关食管癌术中不同淋巴结清扫方式的其他研究：国外有学者对目前常用的淋巴结清扫方式进行了对比研究。Fujita等［6］在论述胸段食管鳞状细胞癌最佳淋巴结清扫方式中对比了四种淋巴结清扫方式（标准纵隔、扩大二野、全纵隔和三野）的短期和长期的预后，研究发现5年和10年总生存率分别为47%和34%，四组之间生存率比较无统计学差异（P＞0．05）；但对于胸上中段食管癌伴有淋巴结转移的病例中，三野组的术后生存率明显优于其他三种淋巴结清扫方式。然而，对于胸下段食管癌或者不伴有淋巴结转移的病例中无此差异。在该研究中，四组间术后30d并发症发生率和病死率无差异，但是在术后辅助通气时间方面，标准纵隔组要优于其他三组。

然而，韩国学者Shim等［17］通过回顾性比较分析了91例胸上段食管鳞癌分别行三野淋巴结清扫和二野淋巴结清扫后的生存率，指出术前无颈部淋巴结转移证据的情况下行颈部淋巴结清扫不会使患者在生存率方面获益。该研究中，三野组和二野组的5年总生存率分别为52%和44%（P＝0．65），无病生存率分别为38%和39%（P＝0．97），但是该研究中二野组病例术前经CT和PET－CT证实无颈部淋巴结转移，故不适合根据此研究判断最佳的淋巴结清扫范围。两组之间关于术后并发症的比较无统计学差异（P＞0．05）。但是作者倾向于认为术前没有发现颈部淋巴结转移的患者不用常规行颈部淋巴结清扫。

另有学者报道可根据淋巴结转移的个数选取淋巴结清扫范围。Tabira等［19］发现对于淋巴结转移在1～4个或喉返神经旁有淋巴结转移的患者，三野淋巴结清扫可提高其生存率。Shiozaki等［20］认为对于无喉返神经链淋巴结转移或者少于4个纵隔淋巴结转移的胸中下段食管癌患者，应优先选择三野淋巴结清扫。总之，尽管更多的研究结果支持三野淋巴结清扫较二野淋巴结清扫有着更高的5年生存率和相当的围术期并发症。但是，大多研究都不是随机的，病例资料也不具有同质性，故结果存在一定的偏倚。在目前的研究中，较为一致的意见是对于胸上中段食管癌患者行三野淋巴结清扫较胸下段食管癌患者在生存率方面获益更明显。

综上所述，胸段食管癌的最佳淋巴结清扫范围仍存在很多争议，主要是如何在降低围手术期并发症的同时提高生存率方面。胸段食管癌三野淋巴结清扫在一定条件下比二野淋巴结清扫更能获得较高的生存率，尤其是对于胸中上段食管癌或合并颈部及上纵隔淋巴结转移的患者更为突出，在日本已被广泛应用，然而在西方国家并未作为标准术式，主要是因为三野淋巴结清扫术较二野淋巴结清扫术所需的时间较长，围手术期并发症较多。如何选取三野淋巴结清扫术适应证有待进行更多的临床研究。文献报道对未发现转移的胸上中段食管癌患者行二野全清扫可取得较好的预后，不赞成常规行三野清扫，但对于同时伴有颈部淋巴结转移的患者，行三野淋巴结清扫可获得较高的5年生存率，但是伴有颈部淋巴结转移的胸下段食管癌患者，预后往往较差。近年来，有学者［3］提倡对前哨淋巴结进行标记，针对不同的患者采用个体化的淋巴结清扫方式，以减少因盲目扩大淋巴结清扫范围而引起的并发症，但该方法的有效性尚未得到证实。笔者认为，对于术前明确颈部淋巴结转移的患者可在新辅助化疗后行三野淋巴结清扫，对于术前未明确颈部淋巴结转移的患者，应常规行胸腹二野淋巴结清扫，而对于术后颈部淋巴结复发，可行挽救性颈清扫，且越来越多的研究发现，对于术后局部的淋巴结复发，行挽救性清扫亦能取得较好的结果。有文献［21］报道对于局限在颈部的淋巴结复发有望通过手术治疗取得较好的效果。Kato等［22］报道了160例术前未做辅助治疗的胸段食管癌患者，所有患者均行二野或三野R0切除，结果共59例复发，13例（22%）局部复发，30例（51%）远处转移，16例（27%）混合复发，中位复发时间为10～11．7个月，在复发的患者中，行挽救性手术的患者生存率明显优于行放疗或化疗的患者（P＝0．0018）。Ma等［21］回顾性分析了颈部淋巴结复发的患者，行挽救性手术和挽救性放化疗的1、2、3和5年生存率分别为83．5%、78．6%、50．5%、50．1%和67．1%、42．0%、37．8%、12．6%，相比挽救性放化疗而言，挽救性颈部淋巴结清扫可能是食管癌患者颈部淋巴结复发后更好的治疗方法。Hiyoshi等［23］发现结合挽救性手术的综合治疗比单纯放化疗的复发患者明显获益；同时也指出，对于孤立的或局限的复发，挽救性手术治疗或许是比较积极有效的治疗方法。

1 Tanaka T，Matono S，Nagano T，et al．Esophagectomy with extended lymphadenectomy for submucosal esophageal cancer：long－term outcomes and prognostic factors［J］．Ann SurgOncol，2012，19（3）：750－756．

2 郭昭扬．胸段食管癌颈部及上纵隔淋巴结转移［J］．中华胸心血管外科杂志，1999，1（15）：18－19．

3 Gockel I，Sgourakis G，Lyros O，et al．Dissection of lymph node metastases in esophageal cancer［J］．Expert Rev Anticancer Ther，2011，11（4）：571－578．

4 冯键，方文涛．胸段食管癌三野淋巴结清扫现状［J］．医学临床研究，2008，25（10）：1893－1896．

5 Lerut T，Nafteux P，Moons J，et al．Three－field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174R0resections：impact on staging，disease－free survival，and outcome：aplea for adaptation of TNM classification in upperhalf esophageal carcinoma．［J］Ann Surg，2004，240（6）：962－972；discussion 972－964．

6 Fujita H，Sueyoshi S，Tanaka T，et al．Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus：comparing the short－and long－term outcome among the four types of lymphadenectomy［J］．World J Surg，2003，27（5）：571－579．

7 王旭广，毛志福，师晓天，等．胸段食管鳞癌淋巴结合理廓清范围的探讨［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（2）：136－138．

8 张亚伟，胡鸿，缪珑升，等．胸中段食管癌淋巴结二野清扫术和三野清扫术的比较［J］．中国癌症杂志，2008，18（7）：537－541．

9 Siewert JR，Stein HJ，Feith M，et al．Histologic tumor type is an independent prognostic parameter in esophageal cancer：lessons from more than 1，000consecutive resections at a single center in the Western world［J］．Ann Surg，2001，234（3）：360－367；discussion 368－369．

10 毛友生，赫捷，程贵余．我国食管癌外科治疗的现状与未来对策［J］．中华肿瘤杂志，2010，32（6）：401－404．

11 邵令方，高宗人，卫功铨，等．食管癌和贲门癌的外科治疗［J］．中华外科杂志，2001，39（1）：44－46．

12 柳硕岩，佘志廉，朱坤寿．472例胸段食管癌行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术的临床研究［J］．福建医药杂志，2005，6（27）：38－40．

13 Akiyama H，Tsurumaru M，Udagawa H，et al．Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus［J］．Ann Surg，1994，220（3）：364－372；discussion 372－363．

14 Fujita H，Kakegawa T，Yamana H，et al．Cervico－thoraco－abdominal（3－field）lymph node dissection for carcinoma in the thoracic esophagus［J］．Kurume Med J，1992，39（3）：167－174．

15 Fujita H，Kakegawa T，Yamana H，et al．Mortality and morbidity rates，postoperative course，quality of life，and prognosis after extended radical lymphadenectomy for esophageal cancer．Comparison of three－field lymphadenectomy with two－field lymphadenectomy［J］．Ann Surg，1995，222（5）：654－662．

16 Kato H，Watanabe H，Tachimori Y，et al．Evaluation of neck lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma［J］．Ann Thorac Surg，1991，51（6）：931－935．

17 Shim YM，Kim HK，Kim K．Comparison of survival and recurrence pattern between two－field and three－field lymph node dissections for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma［J］．J Thorac Oncol，2010，5（5）：707－712．

18 佘志廉．食管癌颈胸腹淋巴结清扫研究［J］．中国肿瘤，2001，3（10）：148－149．

19 Tabira Y，Kitamura N，Yoshioka M，et al．Significance of three－field lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus based on depth of tumor infiltration，lymph nodal involvement and survival rate［J］．J Cardiovasc Surg（Torino），1999，40（5）：737－740．

20 Shiozaki H，Yano M，Tsujinaka T，et al．Lymph node metastasis along the recurrent nerve chain is an indication for cervical lymph node dissection in thoracic esophageal cancer［J］．Dis Esophagus，2001，14（3－4）：191－196．

21 Ma X，Zhao K，Guo W，et al．Salvage lymphadenectomy versus salvage radiotherapy／chemoradiotherapy for recurrence in cervical lymph node after curative resection of esophageal squamous cell carcinoma［J］．Ann Surg Oncol，2015，22（2）：624－629．

22 Kato H，Fukuchi M，Miyazaki T，et al．Classification of recurrent esophageal cancer after radical esophagectomy with two－or three－field lymphadenectomy［J］．Anticancer Res，2005，25（5）：3461－3467．

23 Hiyoshi Y，Morita M，Kawano H，et al．Clinical significance of surgical resection for the recurrence of esophageal cancer after radical esophagectomy［J］．Ann Surg Oncol，2014，22（1）：240－246．

Research progress of lymphadenectomy for thoracic esophageal cancer

Chen Xiankai，Li Yin，Sun Haibo．Department of Thoracic Surgery，The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450008，China

Li Yin，Email：vats7226＠126．com

There have been many controversies about the optimal extent of lymphadenectomy for thoracic esophageal cancer，especially on whether three－field lymphadenectomy is superior to two－field lymphadenectomy with respect to the 5－year survival rate and perioperative morbidities and mortality．Published evidence indicated that three－field lymphadenectomy could be a priority for thoracic esophageal cancer，especially for tumors with lymph node metastasis．Given the lack of large－sample randomized controlled studies，further evaluations are necessary．Salvage cervical lymphadenectomy might be the main treatment for esophageal carcinoma patients who develop recurrence in the cervical lymph node after curative esophagectomy；however，more prospective studies are warranted in future．In this review，we focus on two aspects of controversy about the optimal extent of lymphadenectomy for thoracic esophageal cancer and significance of salvage cervical lymphadenectomy in the treatment of patients who develop recurrence in the cervical lymph node after curative esophagectomy．

Esophageal cancer； Lymphadenectomy； Salvage cervical lymphadenectomy

2015－04－18）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．002

450008 郑州大学附属肿瘤医院胸外科

李印，Email：vats7226＠126．com

陈先凯，李印，孙海波．胸段食管癌淋巴结清扫的研究进展［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：218－221．