介入导管动脉栓塞术用于难治性产后出血的疗效分析

沈芳华　王利明

介入导管动脉栓塞术用于难治性产后出血的疗效分析

沈芳华王利明

目的 探讨介入导管动脉栓塞术（TAE）治疗难治性产后出血的临床疗效。方法 2010年6月至2014年6月难治性产后出血患者14例，采用Sedinger技术行子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞。结果 14例患者中除1例介入失败行全子宫切除术外，其余13例均栓塞成功，迅速止血，住院时间4～14d。术后子宫复旧好，未再出现异常的阴道流血，均恢复正常月经，检测排卵正常。7例患者术后出现疼痛，3例伴有单侧下肢麻木、乏力，6例低热，均无严重并发症发生。结论 TAE治疗难治性产后大出血具有止血迅速，成功率高，创伤小，并发症少等特点，不仅能挽救产妇的生命，而且能保留子宫，值得推广应用。

介入治疗 难治性产后出血 子宫动脉栓塞术 髂内动脉栓塞术。

产后出血是产科严重的并发症，也是产科四大死亡原因之首［1］，目前我国产后出血发病率约为2%～3%［2］。难治性产后出血是指经快速输血、补液，应用止血、升压药物等，并针对病因采取按摩子宫、应用缩宫剂、修补裂伤、宫腔填塞、髂内动脉结扎术等保守性治疗仍不达止血目的，多合并失血性休克，为挽救生命常需行子宫切除术。本院自2010年起利用介入导管动脉栓塞术（TAE）治疗难治性产后出血14例，取得较好疗效。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院2010年6月至2014年6月收治产后出血患者734例，同期住院产妇共26435例，发生率为2.78%，难治性产后出血行介入手术者14例，介入治疗率1.91%，成功止血13例，介入成功率达92.87%。患者年龄21～37岁，平均（29.00±5.35）岁。初产妇5例、经产妇9例。单胎妊娠12例、双胎妊娠2例。发生在中孕期难免流产后2例、阴道分娩4例（其中产钳助产1例）、剖宫产8例（其中1例死胎剖宫取胎术）。出血时间均为产后24h以内，所有患者均经积极保守治疗无效。出血量1300～5500ml，平均2990ml，6例发生失血性休克，其中4例发生了弥漫性血管内凝血（DIC）。出血原因分析：子宫收缩乏力5例（其中2例为双胎妊娠），前置胎盘4例（其中1例合并胎盘粘连），胎盘植入2例（其中1例合并胎盘早剥），胎盘早剥2例（其中1例合并重度子痫前期，另1例合并胎盘植入），胎盘滞留2例。

1.2治疗方法 阴道分娩者行按摩子宫、欣母沛500～750μg缩宫、宫腔内填塞纱布，输血、补液、抗休克等治疗；剖宫产术中出血患者给欣母沛500～750μg缩宫、出血部位局部缝合、宫腔填塞纱条压迫止血、部分B-lunch缝合、缝合子宫及腹部切口等处理；合并产科DIC 的患者给予输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，以纠正凝血功能障碍。在此基础上，行双侧髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术。在血管数字减影（DSA）机的引导下，采用Seldinger技术局麻下行右侧股动脉穿刺置入血管鞘，送入导管导丝，在DSA透视下，分别将导管选择性插入双侧髂内动脉，造影明确出血血管和出血部位后，迅速将导管插入出血处的髂内动脉前干或子宫动脉，再次行DSA造影示出血征象，以明胶海绵颗粒（0.5mm×0.5mm）及明胶海绵条（2.0mm×0.5mm）行栓塞术，栓塞完毕后再次造影示栓塞满意。

1.3术后处理 常规应用抗生素预防感染，对穿刺部位进行加压包扎8h，制动24h，同时定时监测双足背动脉搏动及下肢皮肤的温度、颜色及触觉等改变，留置尿管24h。继续应用缩宫素加强宫缩，输血纠正贫血等治疗。观察患者的生命体征、阴道流血、子宫复旧、凝血功能等情况。

2　结果

2.1临床疗效 14例患者中有1例患者因瘢痕部位胎盘植入穿透浆膜层，介入手术后1h出血增多遂行全子宫切除术，其余13例均栓塞成功，休克患者血压均有不同程度的回升。经栓塞治疗后13例患者均挽救了生命，保留了子宫。手术时间25～85 min，平均（48.21±17.50）min。输血量800～3700ml，平均2157.14ml。6例患者因失血性休克予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等纠正凝血功能障碍。栓塞后患者阴道流血明显减少，仅有少量血性分泌物，2例胎盘滞留患者介入手术后即行钳刮术，成功清除剩余胎盘；1例部分性胎盘植入患者手术后7d经B超下清宫术清除，3例患者βHCG定量在手术后1个月恢复正常，无严重并发症和后遗症。所有患者术后均无再次出血，住院时间4～14d，平均（8.21±2.99）d。术后子宫复旧好，未再出现异常的阴道流血，均恢复正常月经，检测排卵正常。

2.2不良反应 疼痛是最常见的并发症，7例患者术后出现疼痛，包括子宫部位和臀部的疼痛，轻重不等均能耐受，未予特殊处理，休息3～5d后均自行缓解。术后3例伴有单侧下肢麻木、乏力、疼痛，皮肤温度及足背动脉搏动均正常，未予特殊处理，经休息7～12d逐渐好转，1例术后出现恶心，6例低热（37.8℃～38.2℃），考虑为介入治疗所致坏死物质吸收引起，经物理治疗后好转，1例髂内动脉栓塞术后失败行全子宫切除术的患者术后合并肺部感染，予抗感染治疗后好转。

2.3实验室检查 纤维蛋白原8例异常，凝血酶原时间（PT）异常6例，凝血酶时间（TT）异常4例，凝血活酶时间（APTT）异常8例，血浆D二聚体异常6例，3P试验阳性2例。

3　讨论

以往对难治性产后出血患者，为挽救生命常需行子宫切除术，手术切除意味着生育功能的永久丧失，且势必影响卵巢血供，易引起卵巢功能的早衰和内分泌功能失调，影响妇女的身心健康。1979年学者［3］首次将血管介入疗法（TAE）用于产后出血的治疗，开创了一种处理产后出血的新技术。此后国内不少文献报道采用子宫动脉或髂内动脉栓塞术治疗产后出血。本组病例发现14例患者中仅1例因胎盘植入剖宫产切口穿透出浆膜面而行子宫切除外，其余13例患者均得到良好的止血效果，成功保留了子宫，并均恢复正常月经，可见TAE治疗难治性产后出血疗效确切。

介入治疗的原理是通过血管造影，可准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，针对性地栓塞动脉末梢至主干，将出血动脉近侧和远侧分支同时栓塞，阻断分支供血，达到迅速止血效果，主要出血常于1h内得到控制［4］。本组病例介入手术时间25～85min，平均48.21min。栓塞剂一般采用明胶海绵［5］，只栓塞到微小动脉而不损伤毛细血管床，子宫、膀胱等盆腔脏器可通过交通支获得小部分血供，不至于出现坏死。栓塞剂在7～21d内被组织血管所吸收，约1个月后血管再通，而此时出血血管因血栓形成而修复，且子宫收缩力得到恢复而不再出血。有学者［6］对31例产后出血应用子宫动脉栓塞治疗的患者随访3～6年，发现所有患者均恢复月经，并有7例患者再次正常妊娠，因此认为子宫动脉栓塞术不影响患者术后月经恢复和生育功能。本组13例患者术后随访均恢复正常月经，激素水平均未受影响。文献显示运用介入技术治疗难治性产后出血的成功率为90%～97%［7］，明显高于盆腔内动脉结扎术等其他疗法，本资料成功率为92.87%。TAE是治疗难治性产后出血的有效方法。

1 黄瑾， 顾美皎， 方玲， 等. 难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志， 2004， 20（6）： 343～345.

2 乐杰， 主编. 妇产科学. 第七版. 北京：人民卫生出版社，2008. 205.

3 Brown BJ， Heaston DK， Poulson Am， et al. Uncontrollable postpartum bleeding： a new app roach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstetrics Gynecology， 1979， 54（2）： 361～365.

4 樊岩岩.难治性产后出血的介入治疗临床价值. 中国实用医药， 2009，4（2）： 113～114.

5 陈春林. 产后出血动脉栓塞临床疗效和评价. 中国实用妇科与产科杂志， 2009， 25（2）： 104～106.

6 Descargues G， Mauger TF， Douvrin F， et al. Menses， fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Human Reproduction， 2004， 19（2）： 339～343.

7 陈春林，刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用.中华妇产科杂志， 2004， 39（2）： 138～141.

215200 南通大学附属吴江医院