Essex-Lopresti损伤诊治进展

郁凯 杨剑 张殿英



·综述·

Essex-Lopresti损伤诊治进展

郁凯1杨剑1张殿英2

Essex-Lopresti损伤是指桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位及骨间膜撕裂,是一种少见的前臂、腕及肘关节同时受累的损伤。常引起长期腕关节疼痛、握力下降及前臂旋转功能受限，严重影响生活质量。Curr等[1]在1946年首先报道了1例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节损伤、桡骨向近端移位的病例。Essex-Lopresti[2]在1951年报道了2例下尺桡关节脱位的病例，该类患者同时有桡骨头骨折、骨间膜撕裂所致前臂纵向不稳定。此后，此类急慢性损伤被命名为Essex-Lopresti损伤，也有学者称为前臂纵向不稳定。

一、损伤机制及生物力学研究

Essex-Lopresti在1951年提出造成桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位的损伤机制是前臂受到一种纵向剧烈压缩所致[2]。McGinley 等[3]之后的研究也证实了这一点。Dodds等[4]认为手臂伸展时受到的纵向应力使桡骨头撞击肱骨小头，导致桡骨头骨折、移位，下尺桡关节及前臂骨间膜受损，最终整个桡骨向近端移位，造成Essex-Lopresti损伤。近年来学者的研究也认为患者前臂旋前位摔倒时轴向应力是导致Essex-Lopresti损伤的原因[5]。

在“三联损伤”即桡骨头骨折，骨间膜损伤及下尺桡关节分离的患者中，前臂的主要稳定结构和次要稳定结构均受损。往往出现前臂不稳定，而由于这种纵向不稳定导致桡骨向近端移位。Birkbeck等[6]通过尸体病理学研究发现，如果桡骨头完整即使骨间膜及三角纤维软骨复合体撕裂，尺桡骨不会出现任何应力负荷的变化。但是如果桡骨头粉碎骨折或者被切除就会造成肱桡关节巨大的撞击[7-8]。Rabinowiz等[9]通过尸体研究发现，桡骨头粉碎骨折患者中桡骨向近端移位平均7 mm。Shepard等[8]研究发现，桡骨每向近端移位1 mm，尺骨近端收到的负荷将增加10%，从而使腕关节不稳定。临床中这种负荷的增加会进一步加剧腕关节的退变。因此可见，桡骨长度的恢复对维持前臂的稳定起到至关重要的作用。

Skahen等[10]研究也表明行桡骨头切除术后，骨间膜中央束的张力会增加。Hotchkiss等[11]研究显示，如果桡骨头骨折合并有骨间膜和下尺桡关节损伤会加剧桡骨向近端移位的程度。因此，骨间膜的完整对于维持前臂的稳定同样也起到了重要的作用。

二、临床表现及诊断

急性Essex-Lopresti损伤的临床表现往往比较突出，患者因为桡骨头骨折常常会有肘关节的剧烈疼痛、桡骨头压痛及活动受限。Green等[5]研究同时也发现部分Essex-Lopresti损伤的患者不会出现显著的前臂及腕关节的症状。因此，对患者前臂及下尺桡关节进行仔细的临床检查就显得十分重要。前臂触诊压痛阳性可提示存在骨间膜损伤。下尺桡关节处压痛阳性表明存在下尺桡关节不稳定。近年来，Wassink等[12]提出尺骨远端由掌侧向背侧活动度较健侧增加及疼痛提示有下尺桡韧带的损伤。慢性Essex-Lopresti损伤患者往往有严重的桡骨头骨折或者桡骨头切除术病史，导致桡骨头向近端移位造成肱桡关节撞击。主要表现为不断加剧的肘关节及腕关节疼痛。前臂旋前、旋后及肘、腕关节屈、伸活动受限，并常常伴有握力的减少。

桡骨头骨折可在肘关节正位X线中发现，但是如果有可疑的前臂及腕关节损伤，常规行前臂及腕关节X线检查。 Jung等[13]研究发现腕关节完全持重状态下的X线检查能引出隐匿的腕关节不稳定。慢性Essex-Lopresti损伤的X线检查常表现为桡腕关节及肱桡关节的退行性改变。同时，Rodriguez-Martin等[14]研究发现并不是所有陈旧性Essex-Lopresti损伤患者的X线检查都表现出有明显的桡骨近端移位及下尺桡关节脱位。因此有些学者提出可用MRI或者超声来诊断骨间膜损伤。

超声对于诊断骨间膜损伤具有良好的特异性及敏感性。骨间膜在超声检查中表现为高回声，其连续性中断则提示存在骨间膜撕裂[15-16]。断裂的骨间膜在MRI上显示为骨间膜连续性中断，表现出波浪状、迂曲、移位的韧带纤维及前臂肌肉向骨间膜膨出。McGinley等[17]通过尸体研究表明，通过MRI检查诊断骨间膜损伤具有较高的特异性和敏感性。同时，Fester等[18]研究证明，MRI及超声诊断骨间膜损伤的特异性和敏感性差异无统计学意义。因此，桡骨头骨折合并有前臂软组织损伤时，除了X线检查外，我们还应该行前臂MRI或者超声检查以明确是否有骨间膜损伤。但是，没有任何研究表明MRI检查能否用来评估Essex-Lopresti损伤骨间膜是否完全愈合。最近， Stevenson等[19]报道了1例Essex-Lopresti损伤患者，行桡骨头假体置换术恢复桡骨长度以促进骨间膜修复。为了判断骨间膜愈合情况，术后行MRI检查，提示骨间膜愈合满意。但当患者取出假体后，却出现了桡骨近端移位的症状。

此外，Smith等[20]描述了一种术中物理检查方法，即对前臂施加轴向的应力，透视下观察桡骨移位程度来判断骨间膜及下尺桡损伤的情况。最近，Soubeyrand等[21]在术中将显露出来的桡骨近端，以最大力量向外侧牵引并充分旋前，如果桡骨近端围绕远端做摇杆样运动，可提示骨间膜存在损伤。但是，这种物理检查临床广泛应用还需要大量的临床研究。

三、治疗

1951年Essex-Lopresti[2]认识到桡骨头切除后会对前臂稳定性造成致命的后果。Green等[5]研究表明：当桡骨头骨折以及软组织稳定结构损伤后，重建前臂的纵向稳定性能有效的预防桡骨近端移位造成的退变。即使只有骨间膜及下尺桡关节损伤，由于骨间膜及下尺桡韧带的稳定性减弱，也可能会加重桡骨近端的退变[10，22]。因此，Essex-Lopresti损伤的治疗重点是恢复前臂纵向稳定，而前臂纵向稳定的主要因素是桡骨，其次是骨间膜与下尺桡关节。

Mason把桡骨头骨折分为4型[23]：Ⅰ型为线状骨折，即无移位型骨折，骨折线可通过桡骨头边缘或呈劈裂状；Ⅱ型为有移位的骨折，有分离的边缘骨折；Ⅲ型为粉碎型骨折，移位或无移位或呈塌陷性骨折；Ⅳ型为桡骨头骨折伴有肘关节脱位。切开复位内固定重建桡骨能恢复桡骨完整性从而保持前臂良好的稳定性。King[24]认为Mason Ⅱ型桡骨头骨折可行切开复位内固定手术治疗。Ikeda 等[25]采用切开复位内固定术治疗13例Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨头骨折患者，随访发现术后桡骨长度恢复很好，前臂功能恢复也较好。最近，Koslowsky等[26]介绍了一项新的接骨板治疗Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨头骨折，取得了良好的效果。但切开复位内固定术对于手术医师操作技术要求很高。对于那些重建桡骨头困难或者无法重建的Mason Ⅲ型、Ⅳ型骨折，桡骨头置换术也是一种较好的治疗方法。早期许多学者使用硅胶假体行桡骨头置换术，临床效果较差[27]。Miller等[28]认为硅胶假体由于弹性较大，不能有效地向前臂肱骨传递应力，使肱骨小头受到的正常生理应力减少，导致肱骨小头骨质疏松，同时也不能防止桡骨向近端移位。也有学者在行硅胶假体置换的肘关节中发现炎性因子，从而导致关节炎的发生[7]。由于硅胶假体的种种缺点，目前金属假体治疗桡骨头骨折逐渐受到临床医生的重视并取得了良好的临床效果。Miller等[28]对18例桡骨头骨折患者行金属桡骨头置换，2年的随访发现明显优于硅胶假体置换的病例。Knight等[29]用金属桡骨头置换治疗36例桡骨头粉碎性骨折患者，并进行了平均4.5年的随访，结果非常满意。Burkhart等[30]对17例接受金属人工桡骨头置换的患者进行长达平均8.8年的随访，获得了满意的临床效果。Moro等[31]报道了25例患者行金属人工桡骨头置换术，17例患者Mayo肘关节功能评分取得优良的结果。也有少数学者认为可行桡骨头切除治疗Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨头骨折，但研究表明治疗效果较差[32-33]。

下尺桡关节损伤的处理也是治疗Essex-Lopresti损伤的重要组成部分，应该早期复位并同时进行必要的功能重建[4，34]。最近研究表明，三角纤维软骨复合体的修复也是治疗的主要目标[35]。同时，由于下尺桡韧带结构损伤造成关节不稳定时，可通过关节镜或者开放手术修复下尺桡韧带[4]。

骨间膜在前臂的纵向稳定性中起着重要的作用。Essex-Lopresti损伤患者经过桡骨头骨折切开复位内固定术或者行桡骨头置换术恢复了桡骨长度。但在没有修复前臂纵向稳定的次要因素骨间膜时，术后前臂的应力分布会产生巨大不同，从而导致肱桡关节退行性关节炎的发生。有研究表明骨间膜损伤后生理性自愈的可能性微乎其微，损伤后若不进行处理会导致相应肢体的疼痛及功能损害[36]。修复骨间膜的方法有很多，许多学者建议在重建桡骨后，对下尺桡关节进行闭合复位，检查其稳定性，如稳定可用石膏或者支具将前臂固定于完全旋后位，如不稳定则可用克氏针或者螺钉固定，通过这种方法来修复骨间膜[11,37]。但是Gabriel等[38]通过生物力学实验发现骨间膜在旋后位时处于张力最大，同时近年有研究表明韧带在处于放松状态时其愈合能力最强[39]。2010年Gong等[40]报道了1例通过克氏针和石膏固定修复骨间膜失败的病例。因此，关于保守治疗修复骨间膜损伤的方法还有待于进一步研究。

Failla等[15]曾提出了一期修复前臂骨间膜的重要性，同时也指出一期修复骨间膜可能会导致前臂僵硬或者尺桡骨间骨桥形成。

慢性Essex-Lopresti损伤，骨间膜不可能直接修复只能重建。目前可供重建骨间膜的材料和方法包括桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、旋前圆肌、胫腓骨骨间膜、自体骨-韧带-骨移植、自体骨-髌腱-骨移植及异体骨-韧带-骨移植。通过尸体生物力学研究，Pfaeffle等[41]发现用桡侧腕屈肌腱重建骨间膜能够实现良好的稳定性及应力传导。George等[42]认为旋前圆肌腱重建骨间膜中央束能很好的维持前臂纵向稳定性。同时Skahen等[10]在尸体上用桡侧腕屈肌腱重建骨间膜并没有取得良好的效果。Stabile等[43]认为通过骨-髌腱-骨、跟腱、桡侧屈肌腱重建的骨间膜，其稳定性远远低于正常骨间膜。Tejwani等[44]对尸体进行生物力学研究，将桡骨头切除后在掌侧给予循环负荷，比较正常骨间膜与骨-髌腱-骨、掌长肌、桡侧屈肌腱重建后桡骨移位程度及不可恢复性延长程度，发现只有骨-髌腱-骨更接近正常骨间膜。近年来，Darke等及Kam等在新鲜的尸体标本上使用经皮“扣线”修复骨间膜，重建前臂纵向稳定性，并且不会导致前臂旋转受限。这种装置联合桡骨头置换或重建，可能是治疗前臂纵向不稳定的一种较好的方法[45-46]。目前，骨间膜重建技术尚处于尸体研究阶段，临床应用方面尚无太多经验。

四、总结

Essex-Lopresti损伤非常罕见，其受伤机制为：手臂伸展时受到的纵向应力使桡骨头撞击肱骨小头，导致桡骨头骨折、移位，下尺桡关节及前臂骨间膜受损，最终整个桡骨向近端移位，造成Essex-Lopresti损伤。Essex-Lopresti损伤的早期诊断非常重要，对于桡骨头骨折患者要对前臂及腕部进行仔细物理检查，B超及MRI检查能很好的提示骨间膜损伤。但MRI检查能否用来评估前臂骨间膜愈合情况还有待于进一步研究。其主要治疗原则为恢复或者重建桡骨长度的同时，修复骨间膜及下尺桡关节。对于桡骨头骨折的治疗目前已经达成共识，但对于骨间膜及下尺桡关节的修复方法的研究多数处于尸体阶段，仍需要进一步的实验室及大量临床研究。

[1] Curr JF, Coe WA .Dislocation of the inferior radio-ulnar joint[J]. Br J Surg,1946,34:74-77.

[2] Essex-Lopresti P. Fractures of the radial head with distal radio-ulnar dislocation;report of two cases[J]. J Bone Joint Surg Br, 1951, 33B(2): 244-247.

[3] McGinley JC, Hopgood BC, Gaughan JP, et al. Forearm and elbow injury: The influence of rotational position[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(12): 2403-2409.

[4] Dodds SD, Yeh PC, Slade JF 3 rd. Essex-Lopresti injuries[J]. Hand Clin, 2008, 24(1): 125-137.

[5] Green JB, Zelouf DS. Forearm instability[J] .J Hand Surg Am, 2009, 34A(5): 953-961.

[6] Birkbeck DP, Failla JM, Hoshaw SJ, et al. The interosseous membrane affects load distribution in the forearm[J]. J Hand Surg Am, 1997, 22(6): 975-980.

[7] Vanderwilde RS, Morrey BF, Melberg MW, et al. Inflammatory arthritis after failure of silicone rubber replacement of the radial head [J]. J Bone Joint Surg Br, 1994, 76(1): 78-81.

[8] Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial head excision and distal radial shortening on load-sharing in cadaver forearms[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A(1): 92-100.

[9] Rabinowitz RS, Light TR, Havey RM,et al. The role of the interosseous membrane and triangular fibrocartilage complex in forearm stability[J]. J Hand Surg Am,1994, 19(3):385-393.

[10] Skahen JR 3rd, Palmer AK, Werner FW, et al. Reconstruction of the interosseous membrane of the forearm in cadavers[J]. J Hand Surg Am, 1997, 22(6): 986-994.

[11] Hotchkiss RN, An KN, Sowa DT, et al. An anatomic and mechanical study of the interosseous membrane of the forearm: pathomechanics of proximal migration of the radius[J]. J Hand Surg Am,1989, 14(2 Pt 1):256-261.

[12] Wassink S, Lisowski LA, Schutte BG. Traumatic recurrent distal radioulnar joint dislocation: a case report[J]. Strateg Trauma Limb Reconstruction,2009,4(3):141-143.

[13] Jung JM, Baek GH, Kim JH, et al. Changes in ulnar variance in relation to forearm rotation and grip[J]. J Bone Joint Surg Br, 2001, 83(7): 1029-1033.

[14] Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J, Vidal-Bujanda C .Unusual pattern of Essex-Lopresti injury with negative plain radiographs of the wrist: a case report and literature review[J]. Hand Surg,2010, 15(1):41-45.

[15] Failla JM, Jacobson J, van Holsbeeck M . Ultrasound diagnosis and surgical pathology of the torn interosseousmembrane inforearm fractures/dislocations[J]. J Hand Surg Am,1999,24(2):257-266.

[16] Jaakkola JI, Riggans DH, Lourie GM, et al. Ultrasonography for the evaluation of forearm interosseous membrane disruption in a cadaver model[J]. J Hand Surg Am, 2001, 26(6): 1053-1057.

[17] McGinley JC, Roach N, Hopgood BC, et al. Forearm interosseous membrane trauma: MRI diagnostic criteria and injury patterns[J]. Skeletal Radiol, 2006, 35(5): 275-281.

[18] Fester EW, Murray PM, Sanders TG, et al. The efficacy of magnetic resonance imaging and ultrasound in detecting disruptions of the forearm interosseous membrane: a cadaver study[J]. J Hand Surg Am, 2002, 27(3): 418-424.

[19] Stevenson JD, Radesh L, Pickard S,et al. Falsely reassuring magnetic resonance imaging appearance of the forearm interosseous membrane following an Essex-Lopresti injury: does it ever completely heal? [J]. Should Elb,2010,2:287-290

[20] Smith AM, Urbanosky LR, Castle JA, et al. Radius pull test: Predictor of longitudinal forearm instability[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(11): 1970-1976.

[21] Soubeyrand M, Ciais G, Wassermann V, et al. The intra-operative radius joystick test to diagnose complete disruption of the interosseous membrane[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93(10): 1389-1394.

[22] Edwards GS Jr, Jupiter JB. Radial head fractures with acute distal radioulnar dislocation. Essex-Lopresti revisited[J]. Clin Orthop Relat Res,1998(234):61-69.

[23] Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg,1954,42(172):123-132.

[24] King GJ. Management of comminuted radial head fractures with replacement arthroplasty[J]. Hand Clin, 2004, 20(4): 429-441.

[25] Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, et al. Comminuted fractures of the radial head. Comparison of resection and internal fixation[J]. J Bone Joint Surg Am,2005,87(1):76-84.

[26] Koslowsky TC, Mader K, Gausepohl T, et al. Reconstruction of Mason type-III and type-IV radial head fractures with a new fixation device - 23 patients followed 1-4 years[J]. Acta Orthop, 2007, 78(1): 151-156.

[27] Mayhall WS, Tiley FT, Paluska DJ .Fracture of silastic radial-head prosthesis. Case report[J]. J Bone Joint Surg Am,1981, 63(3):459-460.

[28] Miller JH, Kaye JC, Amis AA. Vitallium repalcement of the radial head in truama[J]. J Bone Joint Surg Br, 1986,68:665-666.

[29] Knight DJ, Rymaszewski LA, Amis AA, et al. Primary replacement of the fractured radial head with a metal prosthesis [J]. J Bone Joint Surg Br, 1993, 75(4): 572-576.

[30] Burkhart KJ, Mattyasovszky SG, Runkel M, et al. Mid- to long-term results after bipolar radial head arthroplasty[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19:965-972.

[31] Moro JK, Werier J, Macdermid JC, et al. Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructible fractures of the radial head[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A(8): 1201-1211.

[32] Mikíc ZD, Vukadinovíc SM. Late results in fractures of the radial head treated by excision[J]. Clin Orthop Relat Res, 1983,(181):220-228.

[33] Hotchkiss RN . Displaced fractures of the radial head:internal fixation or excision? [J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(1):1-10

[34] Murray PM. Diagnosis and treatment of longitudinal instability of the forearm[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9(1):29-34.

[35] Jungbluth P, Frangen TM, Arens S, et al. The undiagnosed Essex-lopresti injury[Z], 2006: 1629.

[36] Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, et al. Radio-ulnar dissociation. A review of twenty cases[J].J Bone Joint Surg Am,1992,74(10):1486-1497.

[37] Malik AK, Pettit P, Compson J. Distal radioular joint dislocation in association with elbow injuries[Z], 2005: 324.

[38] Gabriel MT, Pfaeffle HJ, Stabile KJ,et al. Passive strain distribution in the interosseous ligament of the forearm: implications for injury reconstruction[J]. J Hand Surg Am,2004, 29(2):293-298.

[39] Hsu SL, Liang R, Woo SL. Functional tissue engineering of ligament healing[J]. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol，2010，2:12.

[40] Gong HS, Chung MS, Oh JH, et al. Failure of the interosseous membrane to heal with immobilization, pinning of the distal radioulnar joint, and bipolar radial head replacement in a case of Essex-Lopresti injury: case report[J]. J Hand Surg Am, 2010, 35(6): 976-980.

[41] Pfaeffle HJ, Stabile KJ, Li ZM, et al. Reconstruction of the interosseous ligament restores normal forearm compressive load transfer in cadavers[J]. J Hand Surg Am, 2005, 30(2): 319-325.

[42] George GD, Ethan ER, Kathryne KJ,et al. Reconstruction of esses-lopresti injury of the forearm: technical note[J].J Hand Surg Am,2008,33(1):124-130.

[43] Stabile KJ, Pfaeffle J, Saris I, et al. Structural properties of Reconstruction constructs for the interosseous ligament of the forearm[J]. J Hand Surg Am, 2005, 30(2): 312-318.

[44] Tejwani SG, Markolf KL, Benhaim P.Reconstruction of the interosseous membrane of the forearm with a graft substitute: a cadaveric study[J]. J Hand Surg Am,2005, 30(2):326-334.

[45] Drake ML, Farber GL, White KL, et al. Restoration of longitudinal forearm stability using a suture button construct[J]. J Hand Surg Am, 2010, 35(12): 1981-1985.

[46] Kam CC, Jones CM, Fennema JL, et al.Suture-button construct for interosseous ligament reconstruction in longitudinal radioulnar dissociations: abiomechanical study[J]. J Hand Surg Am,2010,35(10):1626-1632.

(本文编辑：刘扬)

郁凯,杨剑,张殿英.Essex-Lopresti损伤诊治进展[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2015,3(1):63-67.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.012

天津市滨海新区卫生局科技项目(2011BHKY008、2012BWKZ002)；卫生公益性行业科研专项(201002014、201302007)；教育部创新团队(IRT1201)；北京市科委重大专项(Z101107052210001)

300450天津市滨海新区第五中心医院骨科1；100044北京大学人民医院创伤骨科2

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2014-08-28)