瘢痕疙瘩临床治疗新进展

李珊珊　综述,陈旻静　审校

瘢痕疙瘩临床治疗新进展

李珊珊综述,陈旻静审校

(郑州大学第一附属医院整形美容外科河南郑州450000)

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后引发胶原异常积聚所致.临床表现为过度生长,侵犯邻近组织,呈瘤样增生,故有"蟹足肿"之称[1].由于其发病机制未完全明确,目前尚无规范统一标准化治疗方案.现对瘢痕疙瘩的治疗研究进展综述如下.

1　多种治疗方法联合应用

1.1手术联合放射治疗

就目前研究发现单纯手术治疗通常会有55%以上的复发率[2],其原因可能为手术刺激创面成纤维细胞异常分泌胶原蛋白.故为降低手术发生率,可采取皮下、皮内缝合,创面较大者行皮瓣转移术,人工合成移植物等关闭切口.采用单股丝线比多股丝线缝合炎症反应小,缝线尽早拆除,避免缝线处复发为新的瘢痕[3].

放射治疗现有浅部X射线、电子线、β射线等,据统计单纯放射治疗的有效率高低不等,差距较大,但复发率可达50%～100%,主要是成熟的成纤维细胞及胶原纤维对放射线不敏感,而术后24h内肉芽组织中的成纤维细胞对放射线敏感.故可行分次放疗,放疗量达10～15Gy即可.Kal等[4]总结并发现手术切除后2天内进行放射治疗,治愈率达65%～99%.

1.2手术联合皮质类固醇激素治疗

糖皮质激素可有效抑制炎症反应,抑制成纤维细胞的增长,减少胶原蛋白及粘多糖的产生.局部注射糖皮质激素已是预防和治疗瘢痕疙瘩的有效方法.但单独应用副反应较多,临床上常与手术联合应用.钟水君等[5]在治疗耳垂瘢痕疙瘩中,于手术拆线后1周在原手术切口处分点注射曲安奈德10～40 mg/ml,每2周1次,共3～4次,随访1年效果满意,副反应少.白冰等[6]研究发现,术中切缘处真皮内注射糖皮质激素组,其治愈率明显高于未注射组.卢昊等[7]术前局部注射曲安奈德,每3周1次,共3～4次,待症状好转后,手术切除瘢痕组织, 7d拆线,随访2年,治愈率96.8%.由此,手术联合糖皮质激素,无论术前、术中及术后注射都切实可行,但哪种方式更为有效,有待进一步对比探讨.

1.3手术联合硅凝胶治疗

硅凝胶即藕合二甲基硅氧烷聚合体,其作用机制可能为硅胶膜贴敷使得瘢痕组织低氧,表皮水分含量增加及瘢痕组织内温度增加等,从而使得角质细胞的水和状态提高,生长激素的分泌得到改变[8],造成纤维细胞功能与胶原蛋白的产生受到影响.而Deo liveira等[9]研究发现,硅凝胶和非硅凝胶膜贴敷对瘢痕疙瘩和增生性瘢痕都有效,且两者之间的治愈率没有明显差别.虽具体的作用机制不明确,但因其安全性与有效性较好,在临床上目前已得到普遍应用.手术切除瘢痕疙瘩后,可单独应用硅凝胶覆盖整个创面,也可与其他治疗方式联合应用,每日使用12h以上,持续4～6个月,治愈率达80%以上[10].不良反应包括皮疹、瘙痒等,在移除硅凝胶数天后消失,无需特殊治疗,待症状缓解后可继续使用.

1.4手术联合压力治疗

压力疗法是以弹性织物持续加压于伤口愈合部位以达到防治瘢痕的目的.其作用机制是持续的压力作用造成局部组织缺血缺氧,成纤维细胞活性降低,胶原蛋白合成下降,胶原酶活性增加,螺旋状胶原纤维重新排列成平行型胶原纤维,瘢痕组织缩小.常用的方法有捆绑弹力绷带、穿戴弹力织物,成功的关键在于"早、久、紧",压力保持在3.2～ 4.0 kPa,每日停歇时间最好不超过30min,持续6～ 12个月,直至瘢痕变软、颜色变白即可去除压力装置[11].临床研究表明,压力疗法对活动期的瘢痕疙瘩治疗无效,手术联合压力治疗,其治愈率超过80%.

1.5二氧化碳点阵激光联合32P敷贴治疗

因超脉冲二氧化碳激光应用的局限性,近年来二氧化碳点阵激光在治疗瘢痕疙瘩暂露头脚,其峰值能量大,热致副损伤带小,气化组织精确,对周围组织损伤轻,引起损伤修复反应.因单纯二氧化碳点阵激光治疗瘢痕疙瘩复发仍然较高,故孙玉凯等[12]在研究中,发现先用二氧化碳点阵激光治疗后,于创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶,在创面愈合24h内,给予32P敷贴0.4～0.8MBQ/cm2治疗的治愈率远高于创面愈合后给予注射复方倍他米松注射液的治愈率,不失为一种有效治疗瘢痕疙瘩的途径.

1.6曲安奈德联合5-氟尿嘧啶治疗

5-氟尿嘧啶是一种抗肿瘤性药物,其在体内可转化为5-氟尿嘧啶核苷,竞争性抑制RNA的合成,从而干扰细胞的分裂增殖,故在瘢痕疙瘩治疗中,通过抑制成纤维细胞增殖及其合成胶原蛋白的能力,干扰新生血管的生成,闭塞血管,增强胶原分解,达到治疗目的.但单独应用5-氟尿嘧啶会因细胞的大量死亡,刺激组织释放组织因子形成新的瘢痕,而糖皮质激素具有减轻炎症反应,减少组织因子释放,抑制成纤维细胞增生,延缓肉芽组织生成的作用.两者联合应用,多次小剂量局部注射,可明显减少两者的副反应,降低复发率.张志英[13]研究发现,单独局部注射5-氟尿嘧啶有效率为62.50%,而给予联合治疗有效率达92.00%.

2　单纯药物治疗

2.1冷冻治疗

冷冻治疗是使用冷冻剂使瘢痕疙瘩组织内的微循环得到破坏,造成组织缺血缺氧、坏死及脱落,故适用于面积较小,病程较短的患者[14].杨宝甲[15]等研究发现,得宝松加2%利多卡因局部封闭治疗瘢痕疙瘩的治愈率81.3%优于冷冻疗法治愈率47.5%.因复发率高,副反应多,故不作为临床一线疗法.

2.2曲尼司特

曲尼司特是H1受体阻滞剂,除可抑制成纤维细胞释放TGF-β1,减少胶原蛋白的合成与释放外,还可抑制瘢痕疙瘩中的胶原合成的限速酶-脯氨酰羟化酶活性,抑制胶原的脯氨酰基和赖氨酰基的羟化,减少胶原合成,缓解瘢痕瘙痒等不适感.陈彬等[16]研究发现,予口服曲尼司特胶囊每天3次,至创面愈合后6个月,临床效果显著,患者满意度高.

2.3博来霉素

博来霉素最早是用于抗肿瘤,能有效抑制新生毛细管的增生,闭塞血管、中断血流,营养供应障碍,抑制成纤维细胞的增殖,减少胶原蛋白的产生及分泌,故可使瘢痕组织萎缩,达到治疗效果[17].有研究表明,局部注射博来霉素治疗瘢痕面积>100mm²的效果比局部注射糖皮质激素好[18-19].用0.1ml(150万U/ ml)局部皮损内注射2～6个部位,最大剂量6ml,有效率达84%.其不良反应有色素沉着及皮肤萎缩,如长期使用还可出现肺间质纤维化等表现.

2.4中医药治疗

中医认为,瘢痕疙瘩主要是内蕴湿毒,外伤肌肤,气滞血瘀,瘢痕增生,久之而成.常用的方法有:外治法、内治法、内外合治法及中西医结合治疗[17].其中以黑布膏药是我国独具特色,效果较好的常用方药.而现研究发现,丹参、五倍子、当归、雷公藤等提取物可抑制成纤维细胞的增殖及胶原的合成.虽这些中草药的疗效只对新鲜的瘢痕明显,对陈旧性瘢痕不明显.但因历史悠久,天然无毒等优点,在治疗瘢痕疙瘩的道路上仍具有较大的潜力.

3　小结

瘢痕疙瘩是临床常见疾病,因发病机制尚未完全明确,目前仍没有标准化的统一治疗方案,但随着医学实验的大力推进,科学技术的迅猛发展,前辈们的不断努力下,在分子、基因水平上已成功找到了某些线索,为今后的研究奠定了不可取代的作用.而对于目前临床经验总结来看,多种方法的联合治疗效果必然优于单一疗法,具体哪种联合需根据患者的实际情况具体而定.

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编辑/李阳利

Recent developments in clinic treatment of keloid

陈旻静,主任医师、教授;E-mail:513833716@qq.com

2015-3-15

2015-4-8