自体血液回输技术在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用护理

陈丽娟 周建玲 魏红卷

自体血液回输技术在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用护理

陈丽娟 周建玲 魏红卷

自体血液回输技术；非体外循环冠状动脉旁路移植术；护理

随着心脏外科大手术和复杂手术的开展，临床用血供需矛盾日益突出，自体血回输特别是回收式自体输血在临床上已被广泛采用[1,2]。冠状动脉旁路移植术（OPCABG）因需开胸手术创面较大、相应渗血较多、术中应用肝素抗凝，以及术后慎用止血药物以防止移植血管内血栓形成等原因，术中及术后出血量较多，常需输血[3]。所以自体血液回输技术是对手术患者实施综合血液保护理念的最佳结果，可满足部分围手术期患者的需求[4]。此外关于冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）的荟萃分析[5]认为，非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG，OPCAB）相对于传统体外循环CABG手术可以显著降低输血风险。两种技术相结合可以进一步节约用血，减少围术期异体血的输入。现将我院OPCAB自体血液回输技术的护理总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2015年1月我院实施择期OPCAB 73例，男性53例，女性20例；年龄 45～72 岁，平均年龄 62 岁；体重 68～92 kg，平均83 kg；手术时间 4～6.5 h，平均 4.3 h。其中贮存式自体输血和血液回收机回收式自体输血并用8例，急性等溶性血液稀释式自体输血和血液回收机回收式自体输血并用20例，单纯使用血液回收机回收式输血45例。贮存式自体输血1700 ml，急性等溶性血液稀释式自体输血4400 ml，血液回收机回收式自体输血18 463 ml。平均每人自体血回输约330 ml。

1.2 方法

1.2.1 贮存式自体输血 储存式自体输血亦称“术前预存血”，是指在预定输血期（手术治疗期）前的数天或数周分次采集患者自身血液或血液成分，适当保存，手术失血较多或治疗必要时使用[6]。

卫生部2000年10月1日实施《临床输血技术规范》自身输血指南中指出，术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。只要患者身体一般情况好，Hb＞110 g/L 或 Hct＞0.33，行择期手术。手术前1～14 d采集血液，每次采血不超过500 ml（或自体血容量的10%），两次采血间隔≥3 d。采取的血液可预存于血库内。

1.2.2 急性等溶性血液稀释式自体输血 麻醉诱导前或诱导后患者身体一般情况好，Hb＞110 g/L或 Hct＞0.33，估计术中有大量失血（≥400 ml），可以考虑为患者采集一定量的自体血，采血的同时补充等效容量的胶体液或晶体液适当稀释血液，保持患者血容量不变。

1.2.3 自体血液回收机回收式输血 在严格无菌技术操作下安装耗材，用肝素盐水（0.9%氯化钠溶液 500 ml＋肝素 12 500 U）50～100 ml预冲储血罐，手术中根据术区出血量调节肝素盐水滴数，按1∶5与回收血液混合[7]。血液在储血罐内经过多层过滤达到一定量后，离心机开始运转，进行离心、洗涤、排除废液等处理后回输给患者。

2 护理

2.1 术前访视 ①冠状动脉旁路移植手术创伤大，患者术前高度紧张，做好心理护理，主动向患者讲述自体输血的优越性及安全性，向患者及家属说明手术中采取自体血液回输的优点，取得患者的同意与支持，使患者有良好的心理准备，积极接受治疗。对于患者提出的疑问，耐心细致地解答，帮助其消除焦虑、紧张、恐惧等心理。②应详细了解病史，估计出血量，查看患者化验单，根据患者身体情况选择适合的自体血液回输方法。③术前1 d检查血液回收机的性能是否良好，配件是否齐全，一次性耗材是否充足，以保证手术的顺利进行。

2.2 术中护理

2.2.1 采血及血液稀释期护理 ①注意安慰患者，分散其注意力并且采取舒适的体位，避免因情绪和体位的变化而影响血压变化。②保持静脉输液的通畅，严密观察患者的生命体征变化，发现血压下降、心率加快，应减慢放血速度。③采血过程中严格无菌操作，防止血液被污染。④采集时轻轻摇动储血袋，使血液与保养液充分混匀，避免剧烈震荡破坏血液成分。⑤在储血袋上注明患者的各项信息如姓名、床号、住院号及采血时间，防止混淆。⑥一般情况下置于室温（22℃）下即可，若8 h后输入应置于冰箱内冷藏。⑦严格掌握适应证，对于血红蛋白<100 g/L、低蛋白血症、凝血机制障碍及静脉输液通路不足或不具备足够的监护条件者，一般不宜进行自体采血，且严密监测各项指标。

2.2.2 自体血回输时护理 ①巡回护士及时通知血库送来术前采集的自体贮存血，由2人核对患者本人的自体血。执行贮存式自体血回输的操作者要掌握丰富的输血知识，严格执行输血的操作规程。②输血过程中严密观察有无输血反应及各项生命体征的变化。

2.2.3 血液回收机操作 ①严格无菌操作，避免污染，确认各管路连接口消毒且密闭。手术时间超过6 h，应更换一套回输系统管道，避免因血液污染引起血源性疾病。②正确调节肝素盐水的浓度，根据手术进展及出血量，合理控制肝素盐水的滴速，一般每分钟15～20滴为宜，当术中出血量较集中时可适当加快吸引管内肝素盐水的滴速。③清洗血液过程中要及时更换0.9%氯化钠溶液，保证清洗效果，一般情况下，清洗液是回收血液的3～5倍。④保持负压吸引通畅，负压调节适当，负压值保持在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[8]，防止压力过高导致红细胞破裂溶血。术中使用吸引器时对准出血点吸引，防止因吸入过多空气在管道内形成湍流，受到很高的剪切力，使红细胞破坏造成机械溶血。⑤手术中尽量做好血液保护减少失血，直接用吸引器将术野的血吸干净，减少纱布试血次数，拭血的纱布可用肝素盐水浸泡回收利用。⑥由于术野出血混有细胞组织、脂肪颗粒等，洗涤不彻底会造成肺栓塞和静脉血栓等不良反应，再输过程中应严密观察患者的生命体征及可能出现的并发症。

2.3 术后护理 ①监测生命体征：密切观察术后血压、心率、血氧饱和度、尿量等生命体征的变化。②监测血红蛋白和出凝血时间：术后及时复查血常规及出凝血时间，与术前化验值比较，及时补充相应的凝血因子。③观察引流量：记录伤口引流量，观察引流的颜色及性质，估计术后失血情况。④观察不良反应。发热：储存血液时未按规定储存，回收血液时血液被污染，清洗液体量不足等均可引起细菌污染。血红蛋白尿：血液在回收、回输过程中，因负压吸引、离心等原因红细胞遭到不同程度的破坏可引起不同程度的溶血。

3 结果

通过围术期有效的护理及正确的血液采集、保存、回输，73例OPCAB患者成功开展无血手术，平均每人回输自体血330 ml，围术期无异体血输入。由于无大量自体血液回输，故无并发症发生。其中一例48岁男性患者回输自体血液287 ml，术后一天查Hb 65 g/L、动脉血氧饱和度维持在95%～99%、动脉血压维持在 85～95 mm Hg/55～65 mm Hg，通过观察心肺功能、血容量、患者伤口有无渗血及活动性出血，综合多方面因素考虑未给予补充异体血，通过药物治疗及持续观察护理，此患者平稳度过了围术期。

4 讨论

OPCAB可以避免因体外循环所引起的心肌缺血再灌注损伤和体外循环所造成的病理生理改变。Jovin等[9]回顾性分析了采用自体输血的210例冠状动脉旁路移植手术患者资料，发现自体输血并不增加围术期心血管不良事件，也不增加患者术后恢复时间。近期一些研究证实，洗涤自体血回输对患者的红细胞功能、凝血功能和内环境稳定没有明显的影响[10]。目前，我国临床每年用血量达3000多吨，来自公民无偿献血的血源不稳定，血源紧张的程度甚至已影响了正常医疗[11]。自体血液回输技术不仅可以避免异体输血引起的血液传播疾病、血型抗体不良反应、移植物抗宿主病及抑制免疫功能等不良结果，并且对稀有血型血源困难或因输注同种血产生异性抗体者、特殊疾病导致的配血困难等不失为一种解决方法[12]。因此，自体血液回输技术的开展在临床手术中有很重要的意义。自体血液回输技术的护理效果直接影响自体血液回输技术实施的成功与否，有效的护理不仅可以减少手术对患者的损伤，还可以缓解目前血源紧张情况，减少用血量。

［1］于一萍，刘素霞，刘淑芳，等.自体血回输在单侧人工全膝关节表面置换术后的临床观察.中华关节外科杂志，2011，5：175-179.

［2］阮国祥，单筠，朱俊.自体血回输在脑外科手术中的应用.检验医学与临床，2011，8：838-839.

［3］刘长江，赵斌，佟鑫，等.冠状动脉旁路移植术后自体血液回输减少血液制品的应用经验.中国心血管病究，2012，10：847-849.

［4］杨玲.围手术期综合血液保护在无血手术中的应用.吉林医学，2014，35：580.

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［6］张钦辉，高峰，朱永明.临床输血学.上海：科学技术出版社，2000：289-291.

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［8］赵哲.自体血回输机在脊柱侧弯手术中应用的护理体会.中国现代医药杂志，2012，14：102-103.

［9］Jovin S，Strelitz J.Post-operative course of coronary artery bypaysisss surgery patients who pre-donate autologous blood.Int J Cardiol，2003，92：235-239.

［10］张莉，吴智勇，任伟.自体血回输技术在不停跳冠脉搭桥手术中的应用.临床外科杂志，2012，20：513-515.

［11］孙磊，李蕾，程庆好.自体血液回输在心脏瓣膜替换手术中的应用.中国心血管病研究，2010，8：416-418.

［12］赵媛.储存式自体输血在供血困难患者择期手术中的意义.广东医学，2012，33：674-675.

Application of Autologous blood transfusion technology in off-pump coronary artery bypass grafting

Autologous blood transfusion technology；OPCAB；Nursing

100028 北京市，煤炭总医院手术室

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.022

R473.6

B

1672-5301（2015）11-1050-03

2015-08-07）