血栓弹力图指导下的冠心病个体化抗血小板治疗

史晓红 吴迪

血栓弹力图指导下的冠心病个体化抗血小板治疗

史晓红 吴迪

阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗；血小板功能检测；血栓弹力图；抗血小板治疗；冠状动脉疾病

血小板的活化和聚集在冠状动脉斑块破裂、血栓形成中发挥着关键作用，成为冠心病尤其是急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生不良心血管事件的基本原因[1]。抗血小板药物能有效阻断血小板的黏附、活化和聚集，在降低心血管事件中占有不可替代的重要地位，是冠心病治疗的基石。目前，经典的双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）已成为冠心病介入治疗后和急性冠脉综合征等冠心病患者的标准治疗方案。CAPRIE、CURE、CREDO等多项大规模临床试验已证实其的有效性和安全性。然而，有10%～20%的患者在接受常规充分的抗血小板治疗后，仍然再次发生心肌梗死、支架内血栓甚至心源性死亡等缺血事件，这一现象可能与这些患者对抗血小板治疗的反应存在“抵抗”或“低反应”有关[2]。临床研究显示，血小板功能检测可以评估抗血小板药物治疗的反应性，预测临床预后，而如何在血小板功能检测的指导下进行个体化的抗血小板治疗正成为临床关注的热点。

1 抗血小板治疗“抵抗”的定义

随着抗血小板药物临床应用经验的积累，发现患者对抗血小板药物临床反应存在显著的个体差异，抗血小板治疗“抵抗”这一现象可能与心血管不良事件风险增加密切相关。系统回顾和荟萃分析显示，心血管疾病患者的阿司匹林抵抗发生率在4.0%～65.0%，而氯吡格雷抵抗的发生率在4%～30%。而且，存在阿司匹林抵抗的患者常常同时合并氯吡格雷抵抗，2011年的43项荟萃分析显示二者同时存在抵抗的比例大约在10%，这类患者在经皮冠脉介入术后发生血栓栓塞事件的危险性将明显增加。

1.1 阿司匹林及其“抵抗”

1.1.1 阿司匹林的作用机制 血栓素A2（TXA2）由血小板利用花生四烯酸为底物而合成，它能够促进血管收缩、放大凝血信号、促进血小板在凝血块的聚集从而促进血栓形成[3]。阿司匹林能高选择、不可逆地抑制血小板环氧化物酶-1（COX1）丝氨酸残基乙酰化，减少TXA2的合成，最终达到抑制血小板聚集的作用。

1.1.2 阿司匹林“抵抗”的研究 关于阿司匹林抵抗，目前尚无明确的定义，一般是指该药物不能阻止血栓并发症的发生及血小板 TXA2的生物合成等现象。阿司匹林抵抗的原因很复杂，包括以下几个方面：①遗传因素：基因多态性与阿司匹林抵抗有一定关系。目前研究较多的有COX-1基因单核苷酸多态性 （single nucleotide polymorphisms，SNPs）、GPⅡb/Ⅲa受体复合物的多态性及血小板表面G蛋白耦联P2Y受体的多态性等。②药理学角度：除了COX-1以外，血小板包含了不定量的COX-2。有研究推测，通过血小板的COX-2途径产生的TXA2可能是阿司匹林抵抗产生的一个可能机制。③临床观察：依从性差、药物之间相互作用（如同非甾体抗炎药合用）及疗程都会影响个体对阿司匹林抗血小板的反应。④其他：手术、感染、出血等继发的血小板更新加速，糖尿病、年龄增长、女性、慢性肾功能不全、低色素水平、肥胖、高血压等也有可能与阿司匹林抵抗有关。

1.2 氯吡格雷及其“抵抗”

1.2.1 氯吡格雷的作用机制 氯吡格雷是一种抑制二磷酸腺苷（ADP）受体的噻吩并吡啶类抗血小板药物，为前体药物，经胃肠道吸收后，部分在肝脏内迅速代谢，经肝细胞色素P450酶系氧化形成活性代谢物。其活性代谢产物可选择性不可逆地与血小板膜表面的ADP受体（P2Y12）结合，使与此受体相耦联的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合位点不能暴露，从而间接地抑制了纤维蛋白原与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的结合，使血小板不能进一步相互聚集。

1.2.2 氯吡格雷“抵抗”的研究 目前氯吡格雷抵抗的定义都是经验性的。少数研究者认为使用常规剂量的氯吡格雷后，仍反复发生动脉血栓事件为氯吡格雷抵抗。但目前较为公认的“氯吡格雷抵抗”是指氯吡格雷在血小板功能试验中未能达到预期的抗血小板作用。氯吡格雷抵抗的发生机制目前尚不完全清楚。Nguyen等[4]将其大致分为外部因素和内部因素两个方面。①外部因素：包括某些患者的依从性差、氯吡格雷的生物利用度低、氯吡格雷使用剂量不足、药物间相互作用使细胞色素P450（cYP450）对氯吡格雷的代谢效率降低等。②内部因素：包括基因的多态性、血小板激活途径的变异、胰岛素抵抗及血小板高反应性等，其中基因多态性是引起氯吡格雷抵抗最重要的内部因素。

1.3 双重抵抗

1.3.1 定义 双重抵抗是指阿司匹林和氯吡格雷联合应用后，仍发生不良心血管事件或不能有效抑制血小板功能。

1.3.2“双重抵抗”的研究 Lev等[5]报道，对150例接受PCI治疗的患者进行研究发现，女性、高体重指数（BMI）、糖尿病或胰岛素抵抗患者易出现阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗，并认为依从性差、血小板更新加快、血小板活性增高等都可能是导致双重抵抗的原因，其中个体之间血小板功能的差异可能是一个重要的因素。

目前，关于抗血小板治疗抵抗的定义缺乏统一共识，最佳的定义应该是抗血小板药物对其特定靶点的作用失效。目前临床实践中通常用治疗中的血小板活性来定义低反应性，即存在抗血小板药物“抵抗”。理想的血小板功能检测方法可以在治疗前后通过准确的特异性检查来评价靶受体活性的改变，进而指导个体化抗血小板治疗。

2 常用的血小板功能检测方法及局限性

2.1 光比浊法（LTA法） LTA法通过各种诱导剂对富含血小板的血浆在体外进行刺激后测量血小板的聚集，是最常用的可以预测临床预后的检测法。该法较为经典，具有操作简便、快速、易于掌握且经济实用等诸多优点，曾作为评估血小板功能的金标准。但比浊法测定在临床应用上有一定的局限性，如需血量大、可重复性差、实验结果误差大、不同实验室得出的结果可比性不强等；且由于测定时间较长，容易导致血小板活性降低；高脂血症等也可对检测结果造成影响；敏感性差，只能识别较大的血小板聚集物。因此，LTA不能准确反映真实的血小板功能及凝血情况。全血电阻抗法和LTA法原理相似，通过测量电极阻抗变化来评价血小板聚集度，与LTA法比较可直接使用全血，但对较小的血小板聚集物检测不敏感，且测定后需清洗电极。

2.2 流式细胞仪 基于血小板活化后会表达出或通过变构作用显露出其表面质膜的糖蛋白或抗原，成为活化血小板的表面标志物，例如舒血管物质VASP、P选择素、活化的纤维蛋白原、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa（CD41/61）的 PACl表位、活化的受体等，通过对这些血小板激活标志物的检测可以显示出血小板的活化状态，进而检测到抑制血小板聚集药物的效果。但这种方法用的不是全血，且存在耗时、繁琐且技术要求高的局限性，限制了其在临床上的推广。

2.3 Verify-Now VerifvNow由美国Acc-umetrics公司研发，2006年开始用于血小板功能检测[6]，是一种新型的快速检测法。该方法通过使用AA、ADP和前列素E及凝血酶受体激活肽来分别评估血小板对阿司匹林、P2Y12抑制剂或GPⅡb/Ⅲa抑制剂的反应性。这项技术用纤维蛋白包裹的小珠放大血小板聚集反应，可应用于预测接受PCI患者的临床结果。然而红细胞的存在对检测结果有干扰，具有用血量大、检测敏感度不足等缺点。

2.4 其他检测方法 如Multiplate，采用稀释全血，通过检测电场中加入诱聚剂前后电极间电流的变化来判断血小板的聚集程度；Plateletworks则是基于加入诱聚剂前后血小板数量的变化来反映血小板聚集功能；血小板功能分析仪（PFA）-100是在高切应力下，使全血通过反应盒内包被胶原、ADP或胶原、肾上腺素的生物膜上的小孔，测定血小板血栓封闭微孔的时间来反映血小板聚集率；椎板分析仪（Impact-R）是将全血置于均一的旋转切应力场中，进而对黏附于旋转杯壁的血小板自动染色，通过图像分析软件进行定量测量。上述方法采用不同的方法学原理，均在一定程度上反映血小板聚集功能，在临床应用上均存在一定的局限性，并且在测定氯吡格雷反应性方面，这些方法积累的证据不如LTA法、流式细胞技术、Verify-Now多，有待进一步验证。

3 血栓弹力图（thrombelastogrphy，TEG）

3.1 工作原理 TEG的检测原理是通过不同激活剂（如高岭土、激活凝血酶进而激活纤维蛋白原和血小板）或诱导剂（如花生四烯酸、ADP等，激活血小板）激活凝血系统，使血液凝固产生血凝块，随后通过物理方法测定血块的强度，并描记时间-血块强度曲线。用多个参数对曲线进行定量描述，进而对血小板、纤维蛋白原和凝血因子的活性和功能做出系统评价。

3.2 TEG的优势 TEG具有不可替代的优势，主要包括以下几个方面：①检测过程快速，仅需要30分钟；②实验试剂统一，结果易于对比，重复性好，能够统一定义血小板高反应性、抗血小板药物抵抗；③TEG利用全血直接判断凝血功能，操作上易于标准化，对操作者技术要求低；④能够全面地分析血液凝固及溶解的整个过程。

3.3 临床应用前景 TEG从2004年开始应用于评价冠心病抗血小板治疗效果以来，有研究显示在检测氯吡格雷反应性时，TEG相比LTA、流式细胞技术具有更好的相关性[7]。由于TEG能够对血液中的凝血、血小板聚集、纤溶等变化进行全过程动态监测，目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果，以及筛查抗血小板药物抵抗等方面发挥着不可替代的作用。经研究证实，在TEG监测下的优化抗血小板治疗能有效减少心血管疾病，特别是介入治疗术后患者血栓及出血事件的发病率和病死率，具有广阔的临床应用前景[8]。Gurbel等[9]研究也表明，通过 TEG测定支架植入术后患者的抗血小板药物抑制率，并调整阿司匹林及氯吡格雷抵抗患者抗血小板药物用量，在随访的近2年时间内支架内血栓事件发生率明显降低。通过血栓弹力图检测血小板功能对于防治冠心病患者缺血及出血事件有着重要的意义。

4 个体化抗血小板药物治疗

目前，常用的评价抗血小板药物疗效的血小板聚集率检测方法只是对血小板功能的粗略估计，往往准确性较差，且无法明确是阿司匹林还是氯吡格雷造成的血小板功能抑制。而TEG通过不同的诱导剂能够监测到不同抑制血小板激活途径药物对血小板的抑制作用。由于AA途径抑制率与阿司匹林相关，而ADP途径抑制率与氯吡格雷相关，因此能够明确区分究竟是何种药物抵抗造成的抗血小板治疗无效，以便采取针对性的个体化抗血小板药物治疗。

4.1 阿司匹林“抵抗”的对策 阿司匹林能有效抑制环氧化酶（COX）减少血栓素A2的合成，发挥抗血小板作用。对于存在阿司匹林抵抗的患者，解决方法如下：①研制与阿司匹林具有相似作用机理的新型抗血小板药物。2010年公布的PERFORM研究是关于新型抗血小板药物TXA2受体拮抗剂Terutroban（s188886）的Ⅲ期临床试验[10]，然而 PERFORM的一些研究结果令人失望，Terutroban与低剂量的阿司匹林在主要心血管事件上相比并无优势[11]。②增加阿司匹林药物的剂量。Wilkinson报道，随着药物剂量逐渐增加，反应低下的人数会逐渐减少，随之而来的药物毒副作用也会增加。由此可见，提高阿司匹林的用量并不能解决阿司匹林抵抗问题。因此，针对阿司匹林抵抗患者，目前仍需要更进一步的研究以建立更有效的抗血小板方案，进行有效治疗。

4.2 氯吡格雷“抵抗”的防治 为了提高氯吡格雷“抵抗”患者的临床预后，几种治疗策略相继提出，主要包括三个方面：①增加氯吡格雷负荷量和维持量；②联合用药，如GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂；③换用新型P2Y12受体拮抗剂等，所得结果并不一致。总体来说，新型口服抗血小板药占有明显优势，也是氯吡格雷抵抗患者的重要替代治疗。

普拉格雷（Prasugrel）：普拉格雷是新上市的新型P2Y12受体拮抗剂，与氯吡格雷（Clopidogrel）相比具有抗血小板聚集作用强、起效快、作用更持久的特点。TRITON-TIMI 38研究是一项大型多中心、随机双盲的平行对照试验，该试验共纳入13 608例拟进行PCI的ACS患者，以氯吡格雷为对照组，负荷普拉格雷60 mg后10 mg/d的剂量维持为试验组。研究结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷的主要临床终点事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中）发生率显著降低，支架内血栓、非致死性心肌梗死及紧急血运重建发生率也显著降低。但是，普拉格雷增加患者的致命性出血风险，非冠状动脉旁路移植术（CABG）致命性出血亦明显增加，尤其见于高龄、肥胖与既往有脑血管病的患者。基因研究发现，携带CYP2C19*2基因的患者在氯吡格雷组有较高的MACE发生率，而在普拉格雷组则没有[12]。据此，2011年欧洲心脏病学会（ESC）、2012美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）及2013加拿大心脏学会（CSS）关于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）指南均推荐：无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷剂量，次日起10 mg/d）用于冠状动脉病变情况明确和拟行PCI治疗的患者，尤其合并糖尿病的患者获益更大（Ⅰ类，B级）。鉴于出血风险增加，三个指南均指出普拉格雷不用于既往短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中、低体重（＜ 65 kg）及高龄和出血高危患者[13]。因此，普拉格雷在临床中使用还需充分权衡患者临床情况与获益。

替格瑞洛（Ticagrelor）：替格瑞洛与噻吩吡啶类的氯吡格雷、普拉格雷不同，是一种环戊基三唑并嘧啶。替格瑞洛及其代谢产物均能可逆性地与血小板ADP受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化[14]。其具有口服吸收迅速，个体间效变异低，抗血小板作用比氯吡格雷更早、更强、更持久的优点。因可逆性抑制P2Y12受体，停药后短时间内血小板迅速恢复止血功能[15-18]。2009年的PLATO研究首先证实，ACS患者中替格瑞洛组（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，2次/d）与氯吡格雷组相比（首次300 mg负荷剂量，次日起75 mg，每日1次）能更有效降低心血管缺血事件，死亡、心梗和卒中的相对风险下降16%。与此同时，替格瑞洛组的出血事件发生率与氯吡格雷组大致相同。由于替格瑞洛的药物特性，也避免了使用时与其他经肝酶CYP450系统的药物产生竞争性相互作用。基于PLATO研究证据，2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐：对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌证的NSTE-ACS患者，应用P2Y12抑制剂治疗时优先选择替格瑞洛是合理的（Ⅱa类，B级）。患者管理指南抗血小板治疗推荐意见中，替格瑞洛（首次180 mg负荷剂量，次日起90 mg，每日2次）被推荐应用于中高危患者和未知病变情况的患者[19,20]。2015年3月份公布的PEGASUS-TIMI 54研究[21,22]是一个随机双盲、平行对照的跨国临床试验。该研究入选了21 162例心梗发病在1～3年内的患者，全部患者接受低剂量阿司匹林治疗，并按1∶1∶1比例随机分配使用替格瑞洛90 mg、替格瑞洛60 mg和安慰剂，2次/d。随访33个月后的研究结果显示，服用替格瑞洛联合阿司匹林的两组患者较安慰剂组的心血管死亡、心脏病和卒中风险更低。与安慰剂组相比，替格瑞洛90 mg组和60 mg组的次级心脏事件风险分别降低了15%和16%。从出血方面来看，替格瑞洛增加了TIMI大出血的风险，但并未增加致命性出血和颅内出血的风险。同时注意到两种剂量的替格瑞洛有着相似的总体疗效，替格瑞洛60 mg bid的出血和其他副作用也并不多见。虽然我们知道对于心梗后患者需常规双抗至少12个月，但该研究表明长期使用双联抗血小板药物可明显改善心梗后患者预后。这个研究提示我们，包括针对稳定的冠心病患者，替格瑞洛是否可以全面替代氯吡格雷？面对替格瑞洛带来的临床更趋于明显的出血风险又该如何解决？与阿司匹林以外的抗血小板药物合用，其效果和安全性如何？等等。这些问题需要我们进一步的临床研究来加以证实。但无论如何，替格瑞洛具有诸多优点及显著的临床获益，使医生有了新的选择，极有可能成为抗血小板药物的主体，并且无需检测血小板功能即可长期应用。我们可以利用血栓弹力图进行血小板功能检测，通过早期有效的危险分层（如GRACE评分、TIMI出血评分）来评估ACS患者的远期风险，进而实现更科学的个体化抗血小板治疗。

5 总结和展望

随着对抗血小板药物“抵抗”认识的日趋深入，使用血小板功能检测评价药物疗效、识别“抵抗”，进而指导临床治疗成为今后的主要研究方向。通过血栓弹力图仪进行抗血小板药物疗效检测，为临床上快速、准确地检测血小板聚集的发生和评价血小板聚集效果，以及筛查阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物反应的多样性带来可能。然而，作为一种新型的评估抗血小板治疗反应的方法，TEG在具体方法和结果判定上，目前尚缺乏统一的标准，还需要更大规模、更深入的研究来确立其客观的评价标准，使其能与其他血小板功能检测方法及新型的抗血小板药物有机结合，这将是留给我们的新的课题。

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Individualized anti-platelet therapy under the guidance of thrombelastogrphy in coronary heart disease

Aspirin resistance；Clopidogrel resistance；Platelet function testing；Thrombelastography；Antiplatelet therapy；Coronary heart disease

063000 河北省唐山市，华北理工大学附属煤炭总医院2013级研究生（史晓红）；煤炭总医院心脏中心（吴迪）

吴迪，E-mail：wudimd07@sohu.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.002

R541.4

A

1672-5301（2015）11-0966-05

2015-05-07）