全民医保体系下商业健康险与社会医疗保险如何共赢

刘然 刘慧侠

摘要：在我国全民医保体系下，商业健康险作为社会医疗保险的补充，既存在巨大的发展空间，也面临挑战。本文采用一阶自回归滞后模型，选取1997～2011年官方数据，实证分析了政府卫生费用支出及城乡居民家庭储蓄存款对商业健康险发展的影响，结果表明居民家庭储蓄存款的增长是商业健康险保费增长的主要原因，社会医疗保险对商业健康险的替代关系并不显著。我们应该通过商业健康险与社会医疗保险合作开展大病保险，通过产品差异化，提高售后理赔，打造健康产业链等方式发挥商业健康险市场拾遗补缺的功能。

关键词：商业健康险；社会医疗保险；城乡居民家庭储蓄存款；滞后效应

一、引言

随着我国国民经济持续快速发展以及国民保健意识的逐步增强，商业健康保险市场发展日趋加快，商业健康险的作用日益突出。一方面，商业健康险弥补了社会医疗保险较低的保障水平，满足多层次的需求，另一方面，针对重大疾病，商业健康险推出了重大疾病险，既能为保险人支付高额的医疗费用，也能为被保险人患病后提供护理等经济保障，尽可能免出现灾难性“经济危机”的风险。截止2012年底，我国城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等三大医疗保险已经超过13亿人，覆盖了95%左右的城乡居民，这样的背景下，商业健康险如何发挥自身优势，做到拾遗补缺，与社会医疗保险的保基本、广覆盖的功能相互补充，满足城乡居民多层次医疗保障需求，提高医疗保障水平，是值得深入研究的焦点问题。

有关社会医疗保险和商业健康险关系问题，现有研究主要有替代关系和补充关系两种观点。替代关系者认为，在社会总资源一定的情况下，用于社会保障的资源增多会减少商业健康保险方面的资源，从而抑制商业健康保险的需求；而补充关系者则认为社会保障在一定程度上可以增加居民的收入，提高居民的消费能力，会产生有效的保险需求。在当前全民医保体系下，我国的商业保险与社会保险的关系问题，相关的定性研究较多，但实证研究很少。本文利用相关统计数据，采用一阶自回归滞后模型，实证检验我国商业健康险与社会保险之间的关系。

二、我国商业健康险的发展现状

图1是当前我国的医疗保障体系图。社会医疗保险发挥着核心作用，是医疗保障的主体，以“社会公平”为原则。然而，社会医疗保险保障水平低，无法满足城乡居民的多层次医疗保障需求。

图1 中国现行医疗保障体系

我们整理分析了国家统计局2012年底的全国社会医疗保险的门诊、住院报销比例（见表1，表2），可以看出，门诊费用而言，个人负担比例最高达到了50%，住院费用，个人负担比例超过了15%。社会医疗保险无法满足高额的大病医疗费用。城乡居民迫切需要其他的路径转移高额医疗费用的风险。

表1 门诊报销比例

起付标准（元）报销比例（%）个人负担比例（%）

每年限额（万元）

在职员工200050502

退休员工130070302

70周岁以上130080202

表2 住院报销比例

起付标准至3万元3万元至4万元4万元至7万元

报销比例/个人负担报销比例/个人负担报销比例/个人负担

三级医院85% 15%90% 10%95% 5%

二级医院87% 13%92% 8%97% 3%

一级医院90% 10%95% 5%97% 3%

资料来源：中国统计年鉴

此外，我国医疗费用的增速已经大大超过居民收入的增速，2011年，我国的卫生总费用2434591亿元，其中个人现金卫生支出为846528亿元，政府卫生支出为746418亿元，社会卫生支出841645亿元，分别占卫生总费用的3477%，3066%，3457%。可以看出，个人所支付的现金占卫生总支出近三分之一的比例，高额的医疗费用远远超出了居民可支付能力。为了转移高额医疗费用的风险，居民会增加商业健康险的需求。

图2 2011年我国个人支出占比情况分析

然而，我国健康险的运作与社会医疗保险在同一个层面上进行，体现不出健康险与社会医疗保险在满足整个社会需求方面的差异性。目前我国商业健康险主要集中于重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类， 而需求极大的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等险种基本上仍处于空白状态。产品结构单一、同质化严重， 创新不足， 制约着健康险市场的发展。

保险公司除了自己的经验数据，无法共享各级社保、疾病控制中心的信息。作为支付费用的第三方，患者缴纳保险费用后，与保险公司形成了投保人与承保人的关系，很容易形成道德风险和逆向选择问题，在信息不对称的情况下，保险公司无法准确获得患者的健康信息，医院可能诱导患者虚报医疗费用等，这些费用加大了经营成本。

三、实证分析

我们采用一阶自回归滞后模型，采用变量指标分析，针对社会医疗保险和商业健康险的关系建立模型，并进行实证分析。

（一）指标选择

1商业健康险保费收入 Yt

商业健康险保费收入是衡量一定时期保险规模的绝对指标。商业健康险保费收入规模反映了卫生费用筹资中，通过购买商业健康险进行卫生筹资的水平。因此我们用商业健康险保费收入作为因变量。

2政府卫生费用支出 X1t

衡量一国社会医疗保险保障水平指标很多，可以选择居民社会医疗保险的参保率、城镇居民医疗保健支出以及政府卫生费用支出等。考虑到数据的可获得性以及对被解释变量的解释程度，本文选取政府卫生费用支出来衡量社会医疗保障水平。

3城乡居民家庭储蓄存款 X2t

居民家庭的储蓄存款直接影响商业健康险的需求。一方面，人均收入水平越高，居民更加愿意关注自己的健康，也愿意通过购买商业健康险来满足自己的保障水平；另一方面，居民的高储蓄动机会使其将一部分收入进行存款储蓄。国家相关研究表明，储蓄存款对人们的商业健康险购买意愿或者具有替代作用，或者具有促进作用，具体取决于利率的相关因素的变化。当前，我国居民储蓄存款对商业健康险需求的影响有待考证。

（二）数据处理与单整性检验

经济统计变量一般具有非平稳性，而非平稳序列直接用于回归模型容易产生伪回归，因此在建立模型前，应先通过差分把非平稳序列变换为平稳序列，然后进行协整性检验。

我国健康保险收入是从1997年开始独立核算的。所以本文选取1997年—2011年15年的数据，为了消除异方差的影响，本文将数据对数化处理。对数化后的数据如下表所示：

表3 各变量对数化处理数据

年份LnYtLnX1tlnX2t

19972616261074

1998

334

638

10891999

372

646

11002000

418

656

11072001

461

669

11212002

480

681

11372003

549

702

11552004

555

717

11692005

574

735

11862006

593

748

11992007

595

786

12062008

637

819

12292009

63584812472010

65286512622011

5658921275

资料来源：历年我国卫生统计年鉴、中国统计年鉴 对相关数据进行整理

首先对变量进行ADF检验，表4列出了有关检验结果。其中，p表示麦金农单侧概率值，即ADF统计量对应的伴随概率；利用eviews60操作：Quick—Series statistic—Unite root text。将各变量进行一阶差分，然后进行ADF检验，检验结果如表4所示。

表4 单位根检验输出结果

变量（c，t m）Test critical values10%level

Augmented Dickey-Fuller test statisticp

LnYt（c，t，2）-3362984-351108600806

LnX1t（c，t，2）-3420030-445181600247

lnX2t（c，t，2）-3362984-3369002

00858

表4的检验结果表明，所有变量都是确定趋势过程，变量符合 ～I（1）。即在10%的置信水平下，将非平稳序列差分化为平稳序列。

（三）模型

协整是对非平稳经济变量长期均衡关系的统计描述。通过协整检验来判断线性回归方程设定是否合理、稳定。

考虑到商业健康险的保费缴纳除了一次性缴纳外，还可以分期缴纳，保费收入具有滞后效应。为此， 本文建立商业健康险保费收入与相关因素的一阶自回归分布滞后模型，建立模型，如下：

dLnYt=β0+β1 dlnYt-1+β2 dlnX1t +β3 dlnX2t +ut

其中β0、β1、β2、β3为待估参数， ut为随机扰动项。

带入数据进行回归分析得结果如下：

CoefficientStd Errort-StatisticProb

Y（-1）08907380144054618336900001

X1-04125590297241-138796101926

X203260120141869229798800422

R-squared0928314Mean dependent var5300000

Adjusted R-squared0915280SD dependent var1011031

SE of regression0294278Akaike info criterion0578828

Sum squared resid0952598Schwarz criterion

0715769

Log likelihood-1051799Hannan-Quinn criter

0566152

Durbin-Watson stat2126883

1回归结果检验

从回归结果看，R2=0928314，对样本点的拟合优度较高，说明总离差平方和的9283%被样本回归曲线所解释。

置信水平为10%的条件下，保费收入Yt和居民储蓄存款X2t的P值远小于临界值01，说明回归结果是显著的。滞后一期的保费收入和当期的居民储蓄存款对当期的保费收入有着显著影响。

10%置信水平下，政府卫生支出的P值大于01，不能通过检验，虽然回归系数小于0，但是不能够表示政府卫生费用支出也就是社会医疗保障水平对商业健康险具有显著的替代关系。

2经济意义检验

上述回归分析表明，滞后一期的保费收入回归系数为08907，为显著正相关，说明前一期保费收入增长1%，当期的保费收入增长089%。

居民储蓄存款的回归系数为03260，显著正相关。其经济意义为当期居民储蓄存款增加1%，商业健康险保费收入增加032%。

四、结论

（一）商业健康险要充分发挥拾遗补缺的补充功能

根据回归分析解释，社会医疗保险的发展对商业健康险没有显著的替代关系。这就说明虽然社会医疗保障覆盖面广，但是仍为商业健康险的发展留下了空间。目前 “看病难、看病贵“的社会问题仍没有得到有效缓解，对于患者来说，不能报销的医疗费用仍然等于不确定的疾病风险，这一部分费用同样需要有相应的风险转移途径，从而也可以成为商业健康保险的业务来源。

一方面，商业健康险要实行产品差异化多元化，针对不同的收入人群进行产品设计，社会医疗保险的广覆盖能更好的反映发病率、死亡率的自然规律演变，其经验数据和统计数据更有价值。保险公司可以充分利用这些数据并结合自身的经验数据等，积极开发与基本医疗保障对接的补充保险业务。尤其是发展大病医疗保险。另一方面，商业保险机构应正优先维护被保险人的合法权益。对于发生的不合规医疗费用， 应由商业保险机构与医疗机构之间进行解决， 而不应让患者来承担责任。商业保险机构要通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，及时得到大病保险的补偿实现大病保险业务可持续发展。最后，保险公司应该提高售后理赔。减轻患者的高额医疗费用的压力。

（二）城乡居民储蓄存款的增长是居民商业健康险保费增长的主要原因

居民储蓄存款的增加以及生活水平的提高严重的影响商业健康险的需求，随着恩格尔系数的逐渐降低，消费者会更加关注自身的健康水平，然而不同地区、不同收入、存款水平的消费群对商业健康险的需求也存在很大的差异。

对于中等、中等以及高收入人群他们有意愿并且有能力享受到更为高档的医疗服务，应该是商业健康保险的主要目标人群。我国人口处于老龄化快速增长阶段，老龄化意味着更大的疾病、健康风险老龄，商业保险在老龄健康保险领域存在着巨大的发展空间。最后，针对一个特定的家庭结构，家庭储蓄存款的主要来源者的身体健康情况对家庭现在以后的发展起着举足轻重的作用，保险公司可以针对这部分人群进行针对性的产品设计和推广。

（三）保险公司要加强国民健康风险管理，打造健康产业链

随着社会发展和人们生活水平的普遍提高，以及人类生活方式的改变，健康产品的总需求急剧增加。保险公司应该对健康管理有着充分关注以及从多方面对健康产业链进行拓展这是商业健康险发展良好的前提。

此外，保险公司应该普遍灌输健康信息，提高商业健康险的服务质量。可以为客户提供从前端的疾病预防、健康保健到最终的危重病治疗等一系列全面优质的健康管理服务。通过各种有效渠道实现对投保人疾病的早发现、早治疗， 从而维护投保人身体健康。

最后，保险公司可以在销售商业健康险的同时，配套销售一些健康产品，如健康食品、保健品、健康服务项目等。提高商业健康险的社会影响力，为商业健康险的发展创造良好的舆论环境和社会环境。

总结：滞后一期保费收入、居民储蓄存款与商业健康险呈显著的正相关作用，而政府卫生费用支出则对商业健康险没有显著影响。全民医保体系下，商业健康险应该充分认识商业健康险与社会医疗保险的差异与共性实行差异化经营，大力发展大病医疗保险，做到拾遗补缺，与社会医疗保险的保基本、广覆盖的功能相互补充，满足城乡居民多层次医疗保障需求。

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基金项目：陕西省保险学会课题“商业保险承保重大疾病保险的融资与补偿模式研究（以陕西省为例）”的阶段性研究成果