止癌痛，莫惧“吗啡”成瘾

毛鹏+樊碧发

对于很多晚期癌症患者来说，最可怕的不是死亡，而是癌痛。？据统计，全世界每天约有200万人在遭受着癌症疼痛的折磨。上个月ESMO发布的一项国际调查显示，约有半数以上癌痛未得到有效控制，未经治疗的癌痛已经成为全球性难题。

癌痛的控制现状

癌痛给癌症患者带来的痛苦是难以想象的。当死亡在癌痛面前变成一种奢侈，对于晚期癌症患者的疼痛治疗，可能是我们能为他们做的最后一点事情。

据统计，全世界每年约有1100万新发肿瘤患者，其中在我国每年约有180万～200万新发肿瘤患者。在这些患者中，约有30%～50%在诊断时即存在疼痛。晚期和转移的肿瘤患者，疼痛的发生率更高，可达75%～95%。这其中，45%的癌症患者的疼痛未得到有效控制，还有30%的癌症患者在临终时疼痛仍未得到有效缓解。

1982年，世界卫生组织（WHO）在全球推广“癌痛的三阶梯规范治疗”，提出到2000年“使癌症患者基本不痛”的目标，但很显然，这一目标直到今天并未达成。我国是世界上癌症患者最多的国家，但对癌痛的认识和治疗与发达国家差距巨大，癌痛规范化治疗的普及任重而道远。

癌痛也是一种病

很多患者选择忍受癌痛，但其实癌痛也是一种病，需要治疗。治疗癌痛，首先要正确认识癌痛。所谓癌痛，顾名思义，是由于癌症本身、转移或相关治疗引起的疼痛。引起癌痛的原因很多，有些是肿瘤本身引起的，有些则不是。目前国际上通常将癌痛分为四类：1、直接由癌症引起的疼痛；2、与癌症相关的疼痛；3、与癌症治疗有关的疼痛；4、与癌症无关的疼痛。根据我国的统计，直接由癌症引起的疼痛占癌痛原因的78.6%，其他三种原因分别占6.0%、8.2%和7.2%。针对不同的癌痛原因，采取的镇痛策略也不同。

用药依据：癌痛的分级

疼痛是一种主观感觉，是一种由现存的或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。既然是主观感觉，患者本人对自己所遭受的疼痛最具发言权。所以，癌痛治疗中医护人员都十分重视患者对疼痛的描述和感受，据此判断疼痛的性质、可能原因和程度，选用不同的药物。如果疼痛是烧灼样、针刺样、放电样，可能是神经损伤或受刺激所致，应选用抗神经痛药物，如加巴喷丁、普瑞巴林；如果是刀割样、酸胀样，则伤害感受性疼痛可能性大，应选用抗伤害感受药物，如曲马多、吗啡。

疼痛的程度也是医生选用药物的重要考虑因素。疼痛可简单分为轻度、中度和重度。如果患者有夜间痛醒，疼痛程度必然在中度以上，应选用曲马多以上药物。如果无夜间痛醒，属于轻度疼痛；如果夜不能寐，则必然是重度疼痛。所以，有无夜间痛醒可以作为简单判断疼痛程度的一个标准。

“三阶梯”给药与“天花板”效应

上世纪80年代，WHO提出了癌痛“三阶梯”镇痛方案，即：在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛的程度和原因选择相应“阶梯”的镇痛药物。

第一阶梯：非阿片类镇痛药，用于轻度癌痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等。

第二阶梯：弱阿片类药物，用于非阿片类药物不能满意镇痛或中度癌痛患者，主要药物有可待因、曲马多等。一般建议第一、二阶梯药物合用，因二者的作用机制不同，前者主要作用于周围神经系统，后者主要作用于中枢神经系统，二者合用可以增强镇痛效果。需要注意的是，第一、二阶梯药物均有“天花板”效应，意即药物用量增加到一定程度后，再增加用量不仅不会增加镇痛效果，反而会引起严重副作用。

第三阶梯：强阿片类药物，用于重度或重度癌痛，第一阶梯和第二阶梯药物效果差时使用，主要药物有吗啡、奥施康定等。“三阶梯”给药强调镇痛药的使用应由弱到强逐级增加。长期的慢性疼痛也主张使用止痛药，以改善舒适度，提高生活质量。

癌痛药物治疗5原则

WHO提出的癌痛药物治疗的五大原则是：首选口服、按阶梯给药、按时给药、用药个体化、注意具体细节。

1、首选口服：口服给药方便易行，效果与静脉注射相近，更重要的是采用缓控释制剂，不会突然在身体里形成高浓度，不容易成瘾，也不容易产生耐药。

2、按阶梯给药：按照WHO的“三阶梯”给药原则，轻度疼痛，给非阿片类药药物；中重度疼痛，给弱或强阿片类药物。这类药物是目前已经发现的镇痛作用最强的药物，毒副作用相对小，成瘾发生率也很低。

3、按时给药：定时给药，而不是按需给药。许多患者由于担心成瘾，往往到了疼痛难耐的时候才用药，这其实是非常错误的，不仅不会控制疼痛，还容易造成痛觉敏化，影响镇痛药物的疗效。正确的做法是按照说明书规定的用药间隔，比如12小时一次，不管痛不痛，12小时到了都要吃，可以维持有效的血药浓度，有效防止下一次疼痛的发生。

4、用药个体化：每一位患者都是一个鲜活的个体，对镇痛药物的反应也各不相同，用药时要注意患者的个体差异，不能千篇一律，一成不变。

5、注意具体细节：细节决定成败。癌痛药物治疗时要注意药物副作用（如便秘）的处理，许多患者不是因为药物的镇痛效果不佳而放弃治疗，而是因为严重便秘而拒绝服用药物。

我国阿片类药物使用现状

最新公布的中国肿瘤登记年报显示，全国每6分钟就有1人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者。我国肿瘤的发病率与西方国家接近，有些肿瘤如胃癌、肝癌发病率甚至超过西方国家。但用于治疗癌痛的阿片类镇痛药的使用量却远远低于于西方国家。我国麻醉品（主要指治疗癌痛最常用的阿片类镇痛药）人均消耗在世界的排名，2001年是146名，2007上升到92名。以吗啡为例，2004年全球消耗的33021公斤吗啡中，发达国家占了93.1%，人均31.13毫克；发展中国家人均只有0.75毫克；中国的消耗量是415公斤，人均0.32毫克，仅为发达国家的1%，发展中国家的42%。这说明很多癌痛患者没有得到麻醉药品，或用量严重不足，众多癌痛患者还在疼痛中煎熬。

服用阿片类药物会成瘾吗？

WHO提出的癌痛治疗5个主要原则中，有一条为用药个体化：用药剂量要根据患者个体情况确定，以“无痛”为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。对于癌痛治疗，阿片类药物的用量应完全以疼痛控制为目标，“上不封顶”，直至癌痛被有效控制。但临床上，癌痛患者应用阿片类药物的现状却不容乐观。癌痛患者应用阿片类药物的最大阻碍并非药物本身，而是对阿片类药物“成瘾”的担心，我们称之为“成瘾恐惧”。这种担心不仅患者有，许多医生也有。确实，从理论上讲，阿片类药物的确具有成瘾性，但“成瘾”与否不是取决于药物，而是如何使用药物。以镇痛为目的，按照癌痛的药物治疗原则使用阿片类药物，成瘾的实际发生率仅为万分之一左右，几乎不会发生成瘾。因此，癌痛患者在阿片类药物的使用上不能“因噎废食”。

目前，我国药监局已取消了癌症病人使用吗啡的极量限制，也就是说只要疼痛未控制，就可以继续加量。

当然，事实上临床并不会用吗啡无限加量的方式来控制疼痛，联合用药，引入其他镇痛手段更加合理。

“成瘾”“耐受”莫混淆

有许多患者和医生混淆了“成瘾”与“耐受”的概念。实际上，二者有着严格的区别。“成瘾”是指明知使用会对自身造成损害，但也不惜代价去获取阿片类药物的行为。这种获取行为已经不是以“镇痛”为目的，而是追求精神上的愉悦，是“心瘾”。而“耐受”是指阿片类药物在使用过程中，随着时间的推移，获得相同的镇痛效果，所需剂量不断增加的现象。“耐受”是人体对阿片类药物的正常反应，完全是生理性的。许多患者将正常的“耐受”而误认为是“成瘾”是完全没有必要的。

樊碧发，中日友好医院疼痛科主任、主任医师、博士研究生导师。现任全国疼痛诊疗研究中心主任。中华医学会疼痛学分会主任委员。擅长微创神经介入镇痛术、脊髓电刺激、中枢靶控镇痛及专科综合治疗等，开展一系列具有国内领先及国际先进水平的疼痛治疗技术。endprint