右美托咪定和舒芬太尼硬膜外给药对硬膜外罗哌卡因麻醉效果的影响

贺亮+徐军美+贺涛

[摘要] 目的 比较右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）和舒芬太尼硬膜外给药对罗哌卡因阻滞效果的影响。方法 选取择期在硬膜外阻滞下行下肢手术、ASAⅠ～Ⅱ患者120例，按随机数字表法分为硬膜外予以罗哌卡因+生理盐水组、罗哌卡因+舒芬太尼组、罗哌卡因+右美托咪定组。观察各组在予以局麻药物前后的血流动力学变化情况、感觉阻滞起效时间、感觉阻滞最高平面、感觉阻滞持续时间、完全运动阻滞时间及恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生情况。 结果 右美托咪定组感觉阻滞起效时间、完全运动阻滞时间短于其余两组，差异具有统计学意义（t=4.25、4.59、4.32、3.82、3.79、4.23，P<0.05）；感觉阻滞持续时间高于其余两组，差异具有统计学意义（t=6.24、5.78，P<0.05）；各组血流动力学变化情况与各种不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 硬膜外予以右美托咪定较之舒芬太尼，可以有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞效果，且不增加不良反应的发生率。

[关键词] 右美托咪定；舒芬太尼；硬膜外麻醉；罗哌卡因

[中图分类号] R614.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0060-03

在行硬膜外阻滞时常在局麻药物中加入一些辅助药物，以期能达到缩短硬膜外阻滞起效时间、减少局麻药物用量、延长硬膜外阻滞有效时间的效果[1]。最近研究发现，在行硬膜外阻滞时，将ɑ2受体激动剂可乐定加入罗哌卡因中，可以有效缩短阻滞起效时间，加强阻滞效果[2]。但是，目前尚无研究探讨右美托咪定较之舒芬太尼是否能更有效地增强罗哌卡因的阻滞效果。因此本研究拟通过一项双盲、随机、对照实验来比较右美托咪定与舒芬太尼对罗哌卡因硬膜外阻滞效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2014年1～6月择期在硬膜外阻滞下行下肢手术、ASAⅠ～Ⅱ的患者120例，年龄20～60岁，身高165～170 cm。排除标准：高血压、糖尿病病史，脊柱畸形或脊柱外伤史，病态肥胖（BMI≥40 kg/m2），罗哌卡因、舒芬太尼、右美托咪定过敏史，术前心肺功能异常，眩晕呕吐病史，凝血功能异常，酒精或药物滥用史，Allen实验阳性。将120例患者随机均分为三组，三组患者在年龄、身高、BMI、ASA分级等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前均未用药，入室后鼻导管给氧（1.5 mL/min），开放静脉后以输入Ringers，10 mL/kg，输注20 min。所有患者均在完善局麻下行左桡动脉有创血压监测。两组均选择L3～4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外腔内置管长度为3 cm，均以2%的利多卡因3 mL为试验剂量。Ⅰ组（Sham组）硬膜外药物为0.75%的罗哌卡因9 mL+生理盐水1 mL；Ⅱ组（Sufentanil组）硬膜外药物为0.75%的罗哌卡因9 mL+舒芬太尼0.3 μg/kg（宜昌人福药业公司）（生理盐水稀释至1 mL）；Ⅲ组（Dexmedetomidine组）硬膜外药物为0.75%的罗哌卡因9 mL+右美托咪定1 μg/kg（江苏恒瑞医药有限公司）（生理盐水稀释至1 mL）。三组均在给予实验剂量5 min后予以混合药物10 mL，推注速度1 mL/s。

1.3 观察指标

所有观察、评估工作均由另一名不知晓患者分组情况的麻醉医生完成。入室后连续监测生命体征，观察各组在予以局麻药物后感觉阻滞起效时间、感觉阻滞最高平面、感觉阻滞持续时间、完全运动阻滞时间及恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生情况。采用传统针刺法评价感觉阻滞情况；采用Bromage评分（0～3分）评价运动阻滞情况。观察感觉阻滞达到T10平面时间、感觉阻滞最高平面及时间、完全运动阻滞时间（推注药物至Bromage评分达到3分时间）、感觉阻滞消退时间（自最高平面下降两个节段的时间）。记录三组患者推注药物前、即刻与推注药物后各时点（5、10、20、30、60 min）MAP与HR变化情况。记录各组患者寒战、瘙痒、恶心、呕吐发生情况。

1.4 统计学分析

计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，三组患者一般资料、感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、完全运动阻滞时间组间比较采用单因素方差分析，若三组间差异有显著性采用邦费罗尼校正进行两组间比较；感觉阻滞的最高平面采用Wilcoxon秩和检验；术中恶心、呕吐、寒颤、瘙痒发生率差异组间比较采用χ2检验；三组患者推注药物后各时点的血流动力学变化情况采用重复测量的方差分析；所有统计处理均用SPSS18.0统计学软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者在推注药物后各时点血流动力学变化情况比较

三组患者在推注药物后各时点血流动力学指标MAP、HR变化比较，差异无统计学意义（F=0.15、0.23、0.14、0.16、0.22、0.34、0.17、0.27、0.31、0.10、0.21、0.24，P>0.05），见表1。

2.2 三组患者感觉阻滞最高平面比较

Ⅲ组感觉阻滞平面达到T10的时间、感觉阻滞达到最高平面的时间及完全运动阻滞时间均明显短于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义（t=4.25、4.59、4.32、3.82、3.79、4.23，P<0.05）；Ⅲ组感觉阻滞消退时间长于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义（t=6.24、5.78，P<0.05），见表2。

2.3 三组患者术中不良反应发生情况比较

三组患者均未出现明显严重不良反应，Ⅰ组患者出现恶心1例、呕吐2例、寒颤1例，不良反应发生率为10.0%；Ⅱ组患者出现恶心1例、寒颤1例、瘙痒1例，不良反应发生率为7.5%；Ⅲ组患者出现恶心1例，呕吐2例，不良反应发生率为7.5%，三组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.57，P>0.05）。endprint

3讨论

为增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果，常常在罗哌卡因中加入一些辅助药物，以期能达到缩短硬膜外阻滞起效时间、延长感觉阻滞持续时间等的效果。既往多采用椎管内给予阿片类药物来增强罗哌卡因的硬膜外阻滞效果[1，2]。但是另一些研究指出，在椎管内给予阿片类制剂会带来一些副作用，如呼吸抑制、恶心、尿潴溜和瘙痒等[3]。因此，我们希望能找到另一种效果更佳、副作用相对更少的药物作为罗哌卡因硬膜外阻滞时的辅助用药。

最近有研究发现，在硬膜外阻滞时将ɑ2-受体激动剂加入局麻药物中可以在一定程度上增强硬膜外麻醉的效果[3]。其可能的机制包括ɑ2-受体激动剂作用于ɑ2肾上腺素能神经突触前受体，抑制周围传入伤害感受器去甲肾上腺素的释放；同时ɑ2-受体激动剂具有一定的局麻样作用，可通过抑制C纤维和A纤维神经信号的转导和调节内源性脑啡肽样物质的释放；且ɑ2-受体激动剂的镇痛作用还可能与调节阿片类镇痛通路有关[4，5]。既往有研究显示，可乐定能在一定程度上增强局麻药物硬膜外阻滞的麻醉效果[6]，而右美托咪定较之可乐定，是一种高选择性的ɑ2受体激动剂，其具有更好的镇静、镇痛作用。近来有研究显示，在硬膜外阻滞时将右美托咪定加入局麻药物中，较之可乐定，能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果[7]。同时，也有研究显示，在硬膜外加入右美托咪定较之加入芬太尼能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的效果[8]。最近有研究显示，硬膜外加入舒芬太尼较之加入芬太尼能更好地增强局麻药物硬膜外阻滞的效果[9]。但尚无研究证实，硬膜外加入右美托咪定能否较之加入舒芬太尼能更好地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果。

本研究首次提出，在硬膜外阻滞时将右美托咪定加入罗哌卡因中，较之加入舒芬太尼，能更好地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果，这可能与我们在硬膜外所加入舒芬太尼剂量相对右美托咪定剂量较少有关。但是若继续加大舒芬太尼剂量，这可能导致呼吸抑制、恶心、尿潴溜和瘙痒等副作用发生率增高[3，10]。而在硬膜外加入右美托咪定所致的副作用则相对较小。本研究显示，虽然右美托咪定剂量相对大于舒芬太尼，但是基于其药理特点，在硬膜外加入右美托咪定后，其恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率与舒芬太尼组比较，无显著性差异。

有研究显示，静脉予以右美托咪定1 μg/kg会导致血流动力学的改变，如心率下降、低血压等[11]。但是，近来一系列研究发现，静脉予以1 μg/kg的右美托咪定并未导致患者的血流动力学发生明显的变化[12]。同时，有研究指出，在硬膜外间隙予以1 μg/kg的右美托咪定不会造成患者心率下降、血压降低[7]。本研究亦显示，通过硬膜外途径予以右美托咪定不会对患者的血流动力学产生不利影响。

综上所述，硬膜外予以右美托咪定较之舒芬太尼，能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞效果，且不增加不良反应的发生率，具有临床推广价值。

[参考文献]

[1] Capogna G，Camorcia M，Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor[J]. Anesth Analg，2003，96（4）：1178-1182.

[2] Agarwal D，Chopra M，Mohta M，et al. Clonidine as an adjuvant to hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb orthopedic surgeries[J]. Saudi J Anaesth，2014，8（2）：209-214.

[3] Coskuner I，Tekin M，Kati I. Effects of dexmedetomidine on the duration of anaesthesia and wakefulness in bupivacaine epidural block[J]. Eur J Anaesthesiol，2007，24（6）：535-540.

[4] El-Hennawy AM，Abd-Elwahab AM，Abd-Elmaksoud AM，et al. Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children[J]. Br J Anaesth，2009，103（2）：268-274.

[5] Karasslan D，Peker TT，AIaca A，et al.Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery[J]. J Clin Anesth，2006，18（8）：589-593.

[6] Dewandre PY，Decurninge V，Bonhomme V， et al. Side effects of the addition of clonidine 75 microg or sufentanil 5 microg to 0.2% ropivacaine for labourepidural analgesia[J].Int J Obstet Anesth，2010，19（2）：149-154.

[7] Bajwa SJS，Bajwa SK，Kanr J，et al. Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：A comparative evaluation[J]. Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

[8] Bajwa SJS，Kanr J，Parmar SSA，et al. Comparative evaluation of dexmedetomidine and fentanyl for epidural analgesia in lower limb orthopedic surgeries[J]. Saudi Journal of Anaesthesia，2011，4（5）：365-370.

[9] Nelson KE，Rauch T，Terebuh V，et al. A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor Analgesia[J].Anesthesiology，2002，96（5）：1070-1073.

[10] Paris A，Toliner PH. Dexmedetomidine in anaesthesia[J].Curt Opin Anaesthesiol，2005，18（4）：412-418.

[11] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesiology，2000，93（5）：382-394.

[12] He L，Xu JM，Dai RP. Dexmedetomidine reduces the incidence of fentanyl-induced cough：A double-blind，randomized，and placebo-controlled study[J]. Upsala Journal of Medical Sciences，2012，117（6）：18-21.

（收稿日期：2014-08-01）endprint

3讨论

为增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果，常常在罗哌卡因中加入一些辅助药物，以期能达到缩短硬膜外阻滞起效时间、延长感觉阻滞持续时间等的效果。既往多采用椎管内给予阿片类药物来增强罗哌卡因的硬膜外阻滞效果[1，2]。但是另一些研究指出，在椎管内给予阿片类制剂会带来一些副作用，如呼吸抑制、恶心、尿潴溜和瘙痒等[3]。因此，我们希望能找到另一种效果更佳、副作用相对更少的药物作为罗哌卡因硬膜外阻滞时的辅助用药。

最近有研究发现，在硬膜外阻滞时将ɑ2-受体激动剂加入局麻药物中可以在一定程度上增强硬膜外麻醉的效果[3]。其可能的机制包括ɑ2-受体激动剂作用于ɑ2肾上腺素能神经突触前受体，抑制周围传入伤害感受器去甲肾上腺素的释放；同时ɑ2-受体激动剂具有一定的局麻样作用，可通过抑制C纤维和A纤维神经信号的转导和调节内源性脑啡肽样物质的释放；且ɑ2-受体激动剂的镇痛作用还可能与调节阿片类镇痛通路有关[4，5]。既往有研究显示，可乐定能在一定程度上增强局麻药物硬膜外阻滞的麻醉效果[6]，而右美托咪定较之可乐定，是一种高选择性的ɑ2受体激动剂，其具有更好的镇静、镇痛作用。近来有研究显示，在硬膜外阻滞时将右美托咪定加入局麻药物中，较之可乐定，能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果[7]。同时，也有研究显示，在硬膜外加入右美托咪定较之加入芬太尼能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的效果[8]。最近有研究显示，硬膜外加入舒芬太尼较之加入芬太尼能更好地增强局麻药物硬膜外阻滞的效果[9]。但尚无研究证实，硬膜外加入右美托咪定能否较之加入舒芬太尼能更好地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果。

本研究首次提出，在硬膜外阻滞时将右美托咪定加入罗哌卡因中，较之加入舒芬太尼，能更好地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果，这可能与我们在硬膜外所加入舒芬太尼剂量相对右美托咪定剂量较少有关。但是若继续加大舒芬太尼剂量，这可能导致呼吸抑制、恶心、尿潴溜和瘙痒等副作用发生率增高[3，10]。而在硬膜外加入右美托咪定所致的副作用则相对较小。本研究显示，虽然右美托咪定剂量相对大于舒芬太尼，但是基于其药理特点，在硬膜外加入右美托咪定后，其恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率与舒芬太尼组比较，无显著性差异。

有研究显示，静脉予以右美托咪定1 μg/kg会导致血流动力学的改变，如心率下降、低血压等[11]。但是，近来一系列研究发现，静脉予以1 μg/kg的右美托咪定并未导致患者的血流动力学发生明显的变化[12]。同时，有研究指出，在硬膜外间隙予以1 μg/kg的右美托咪定不会造成患者心率下降、血压降低[7]。本研究亦显示，通过硬膜外途径予以右美托咪定不会对患者的血流动力学产生不利影响。

综上所述，硬膜外予以右美托咪定较之舒芬太尼，能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞效果，且不增加不良反应的发生率，具有临床推广价值。

[参考文献]

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[2] Agarwal D，Chopra M，Mohta M，et al. Clonidine as an adjuvant to hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb orthopedic surgeries[J]. Saudi J Anaesth，2014，8（2）：209-214.

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[12] He L，Xu JM，Dai RP. Dexmedetomidine reduces the incidence of fentanyl-induced cough：A double-blind，randomized，and placebo-controlled study[J]. Upsala Journal of Medical Sciences，2012，117（6）：18-21.

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3讨论

为增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果，常常在罗哌卡因中加入一些辅助药物，以期能达到缩短硬膜外阻滞起效时间、延长感觉阻滞持续时间等的效果。既往多采用椎管内给予阿片类药物来增强罗哌卡因的硬膜外阻滞效果[1，2]。但是另一些研究指出，在椎管内给予阿片类制剂会带来一些副作用，如呼吸抑制、恶心、尿潴溜和瘙痒等[3]。因此，我们希望能找到另一种效果更佳、副作用相对更少的药物作为罗哌卡因硬膜外阻滞时的辅助用药。

最近有研究发现，在硬膜外阻滞时将ɑ2-受体激动剂加入局麻药物中可以在一定程度上增强硬膜外麻醉的效果[3]。其可能的机制包括ɑ2-受体激动剂作用于ɑ2肾上腺素能神经突触前受体，抑制周围传入伤害感受器去甲肾上腺素的释放；同时ɑ2-受体激动剂具有一定的局麻样作用，可通过抑制C纤维和A纤维神经信号的转导和调节内源性脑啡肽样物质的释放；且ɑ2-受体激动剂的镇痛作用还可能与调节阿片类镇痛通路有关[4，5]。既往有研究显示，可乐定能在一定程度上增强局麻药物硬膜外阻滞的麻醉效果[6]，而右美托咪定较之可乐定，是一种高选择性的ɑ2受体激动剂，其具有更好的镇静、镇痛作用。近来有研究显示，在硬膜外阻滞时将右美托咪定加入局麻药物中，较之可乐定，能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果[7]。同时，也有研究显示，在硬膜外加入右美托咪定较之加入芬太尼能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的效果[8]。最近有研究显示，硬膜外加入舒芬太尼较之加入芬太尼能更好地增强局麻药物硬膜外阻滞的效果[9]。但尚无研究证实，硬膜外加入右美托咪定能否较之加入舒芬太尼能更好地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果。

本研究首次提出，在硬膜外阻滞时将右美托咪定加入罗哌卡因中，较之加入舒芬太尼，能更好地增强罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果，这可能与我们在硬膜外所加入舒芬太尼剂量相对右美托咪定剂量较少有关。但是若继续加大舒芬太尼剂量，这可能导致呼吸抑制、恶心、尿潴溜和瘙痒等副作用发生率增高[3，10]。而在硬膜外加入右美托咪定所致的副作用则相对较小。本研究显示，虽然右美托咪定剂量相对大于舒芬太尼，但是基于其药理特点，在硬膜外加入右美托咪定后，其恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率与舒芬太尼组比较，无显著性差异。

有研究显示，静脉予以右美托咪定1 μg/kg会导致血流动力学的改变，如心率下降、低血压等[11]。但是，近来一系列研究发现，静脉予以1 μg/kg的右美托咪定并未导致患者的血流动力学发生明显的变化[12]。同时，有研究指出，在硬膜外间隙予以1 μg/kg的右美托咪定不会造成患者心率下降、血压降低[7]。本研究亦显示，通过硬膜外途径予以右美托咪定不会对患者的血流动力学产生不利影响。

综上所述，硬膜外予以右美托咪定较之舒芬太尼，能更有效地增强罗哌卡因硬膜外阻滞效果，且不增加不良反应的发生率，具有临床推广价值。

[参考文献]

[1] Capogna G，Camorcia M，Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor[J]. Anesth Analg，2003，96（4）：1178-1182.

[2] Agarwal D，Chopra M，Mohta M，et al. Clonidine as an adjuvant to hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb orthopedic surgeries[J]. Saudi J Anaesth，2014，8（2）：209-214.

[3] Coskuner I，Tekin M，Kati I. Effects of dexmedetomidine on the duration of anaesthesia and wakefulness in bupivacaine epidural block[J]. Eur J Anaesthesiol，2007，24（6）：535-540.

[4] El-Hennawy AM，Abd-Elwahab AM，Abd-Elmaksoud AM，et al. Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children[J]. Br J Anaesth，2009，103（2）：268-274.

[5] Karasslan D，Peker TT，AIaca A，et al.Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery[J]. J Clin Anesth，2006，18（8）：589-593.

[6] Dewandre PY，Decurninge V，Bonhomme V， et al. Side effects of the addition of clonidine 75 microg or sufentanil 5 microg to 0.2% ropivacaine for labourepidural analgesia[J].Int J Obstet Anesth，2010，19（2）：149-154.

[7] Bajwa SJS，Bajwa SK，Kanr J，et al. Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：A comparative evaluation[J]. Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

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