老年冠心病患者股骨骨折的围手术期护理

余红香等

[关键词]老年；冠心病；股骨骨折；围手术；护理

中图分类号：R541.4文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）06_0530_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.35股骨骨折是骨科创伤常见的疾病之一，以老年人尤为多见，老年住院患者往往并存其他疾病，尤其以冠心病多见。由于骨折的严重创伤，对患有冠心病的老人产生应激性反应，易致冠心病发作。同时伴有冠心病可直接影响股骨骨折老年患者对手术的耐受力，骤致病情复杂、处置困难，手术危险性增大。冠心病患者进行手术，其危险性及术后并发症发生率均明显高于心功能正常的手术患者。我科共收治49例因外伤致股骨骨折伴有冠心病的老年患者，在围手术期充分评估患者心脏功能及手术的耐受力，术后加强心脏监护，积极处理心律失常，避免和及时消除心绞痛和心肌梗死的诱因，以及合理的呼吸道管理等护理措施，49例患者全部安全度过围手术期，取得了较为满意的治疗及护理效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：2012年1月至2013年12月本院收治股骨骨折伴冠心病患者共49例，其中男26例，女23例，平均年龄（71.2±3.5）岁，65～70岁22例，71～80岁18例，81～85岁9例，其中股骨颈骨折19例，股骨粗隆骨折16例，股骨中段粉碎性骨折5例，股骨下段骨折9例，均为闭合性骨折；原有冠心病病史无心绞痛发作者41例，冠心病有心绞痛症状者8例。平均住院天数为21.3天。冠心病的诊断标准[1]：依据第14版《实用内科学》诊断标准判定。骨折患者入院后行股骨髁上骨牵引，待病情稳定后，视伤情和骨折部位分别采用髓内钉内固定术7例、切开复位钢板螺钉内固定术27例、人工半髋及全髋置换术15例。

1.2结果：本组患者在围手术期共出现心前区闷胀不适、腹痛伴恶心呕吐等不同程度心绞痛发作8例；窦性心动过缓、偶发房性及室性期前收缩、频发室性期前收缩等不同类型的心律失常10例；心功能控制不满意2例，血容量不足3例，经积极对症处理，均安全度过危险期，取得了较为满意的治疗及护理效果。

2护理

2.1术前护理：

2.1.1做好术前评估：冠心病患者非心脏手术围术期心肌梗死的发生率为6%，病死率为64%[2]。因此，术前应认真做好手术及术后危险性的评估。对近6个月内有心肌梗死病史，除危及生命的急症手术外，宜予股骨髁上骨牵引术及穿防旋鞋保守治疗。对有心绞痛发作，特别是不稳定型心绞痛，应在心绞痛被控制、冠状动脉血供改善、心律正常后方可施行手术[3]。本组有2例患者因心功能控制不满意，转ICU进一步治疗病情稳定后手术。

2.1.2改善心肌缺血，预防心绞痛和心肌梗死发生：术前按医嘱正确应用长效硝酸酯类、钙离子通道阻滞剂等扩张冠状血管的药物，以改善心肌血供，并适当给FDP、磷酸肌酸等心肌营养药，以提高对手术的耐受力，预防心绞痛和心肌梗死的发生。严密监测和控制血压，使血压控制在160/100mmHg以下水平[3]，方可手术。

2.1.3心理护理：冠心病并发股骨骨折的患者因惧怕手术、疼痛、对治疗不了解、缺乏信心、担心疾病恶化及社会支持度较差等原因使患者出现焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪。因此，我们根据患者存在的不同心理状态、文化程度与接受能力等采用通俗易懂的交谈给患者以鼓励和安慰，消除他们的不良心理反应，减轻其焦虑倾向，积极配合治疗，防止心绞痛发作。

2.2术后护理：

2.2.1严密病情观察，加强心脏管理：术后应密切观察患者神志、血压、心律、呼吸、体温等生命体征，常规给予吸氧、心电监护，耐心倾听患者的主诉，如出现生命体征异常、患者表情焦虑、心前区感闷胀不适、腹痛及恶心呕吐等，要及时报告医生并遵医嘱及时处理；观察患肢术后的血运及感觉情况，帮助患者患肢采取正确的体位，减轻术后疼痛；加强对引流管的护理，保持引流管通畅，密切注意引流液的颜色、量、性质等。本组有3例患者出现心悸、气促，表现心功能不全；有1例出现晕厥、行为改变、精神异常而缺乏神经系统定位体征；有4例患者出现腹痛、恶心、呕吐、而腹部体征检查阴性，给予抗心力衰竭、护胃、解痉等对症治疗症状无明显改善，予硝酸甘油治疗后症状缓解。

2.2.2体位护理：术后髋关节脱位是关节置换术后常见并发症之一，其发生率0.2%～6.2%[4]。一旦发生脱位会对患者的心理和生理造成很大影响，增加患者痛苦。术后保持患肢外展中立位，以皮牵引或防旋鞋制动，预防内收内旋，放便盆时要将患肢整个髋部托起。

2.2.3术后功能锻炼：术后回病房即给予被动按摩患肢以促进血液循环，由远端向近端按摩，手法由轻到重，再由重到轻，麻醉清醒后鼓励患者主动行股四头肌舒缩及髋、膝关节屈伸活动。髋部或膝部骨折术后第3天就用CPM机开始功能锻炼，屈伸角度从15°开始，20～30分钟/次，每天2次，逐渐增加角度，锻炼时以仅允许引起轻度患肢疼痛为准。普通钢板内固定患者一般术后3个月可扶拐下地行走；髋关节置换者术后第4天可行站立训练，由护士从旁协助，患肢不负重，以后扶拐逐步行走训练。功能锻炼应循序渐进，防止患者跌倒，以患者无不适为度[5]。

2.2.4严格控制出入量平衡，监测并维持良好的心脏负荷：冠心病患者股骨骨折手术后补液方法不当，极易诱发心力衰竭。补液过程中应严密观察中心静脉压的波动，及时调整补液量及补液速度，防止补液过多或补液不足，中心静脉压控制在5～12cmH2O为宜。本组有3例患者出现神志淡漠、口渴、脉搏>100次/分，监测中心静脉压为1cmH2O，及时报告医生，考虑血容量不足，给予补液后纠正。

2.2.5并发症的预防护理：（1）切口感染：保持引流管通畅及切口敷料面干燥，如有渗血、渗液及时更换敷料。遵医嘱使用抗生素。（2）压疮：老年人因生理机能下降，害怕疼痛而不敢活动，皮肤感觉差等原因，术后极易发生压疮，护理人员应及时评估患者皮肤情况，严格交接班制度，每2小时翻身，每班检查皮肤情况，利用翻身垫、脚圈、气垫床等减压装置对身体骨隆突处垫空以减轻受压；每天温水擦浴2次以改善局部血液循环，保持床铺平整、干燥、无碎屑，防止褥疮发生。（3）下肢深静脉血栓形成：黄庆森等报道发生率约1.3%～25%[4]。患者因长期卧床，血流缓慢，创伤、手术使血液呈高凝状态易致下肢深静脉血栓形成。术后应抬高患肢20°～30°，尽量避免膝下垫枕、过度屈曲，以免影响静脉回流，同时注意患肢保暖，严密观察患肢足背动脉搏动情况及皮肤的颜色、温度及有无肿胀，避免在下肢行静脉穿刺，术后当日即做肢体按摩护理，主动进行患肢肌肉舒缩运动，或使用肢体气压泵治疗，以促进下肢深静脉血液回流。（4）肺部感染：由于老年人支气管黏膜纤毛运动功能及局部防御功能降低，加之长期卧床呼吸深度不够，怕疼痛不敢咳嗽或咳嗽无力，排痰不畅等原因易引起肺部感染。应指导患者行腹式呼吸，增加呼吸的深度，进行扩胸运动和有效地咳嗽、咯痰，定时给患者翻身、叩背，必要时给予雾化吸入。（5）泌尿系感染：术前训练床上排便，术后多饮水，每日不少2000ml，留置导尿者需做好管道护理。（6）便秘：冠心病患者发生便秘时，因用力排便，使腹腔内压力增加导致心率加快，心肌收缩增强，心肌负担急剧增加，极易诱发心绞痛，心律失常，甚至心肌梗死等各种心脏病事件[6]。入院后指导患者定时排便，给高热量、高维生素、高蛋白与丰富纤维素饮食，多吃蔬菜水果、多饮开水，遵医嘱应用缓泻剂或中药口服，保持大便通畅。

3讨论老年患者各器官机能均处于老化衰退阶段，伴有冠心病患者存在不同程度的心肌供血障碍，心脏储备功能显著降低，在手术的应激状态下，其代偿和调节功能亦明显减低，围手术期容易出现危及患者生命甚至致死性的心脏或非心脏的事件，严重影响患者术后恢复。因此此类患者除了围手术期做好基础护理和专科护理以外，还应在术前做好评估干预，积极治疗心脏疾病，改善心功能，术后监测心功能，严密监测生命体征变化，根据心功能状况，制定相应治疗及护理计划，严格保持液体出入量的平衡，使他们更好地耐受手术，减少心脏意外事件的发生。

参考文献

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀，主编.实用内科学[M].第14版，北京：人民卫生出版社，2013：209.

[2]周荣斌.非心脏手术围手术期心血管并发症的临床评价和危险因素干预[J].心血管病学进展，2002，23（3）：151.

[3]陈孝平，汪建平，主编.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：100.

[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：2511.

[5]何丽红，魏素兰.高龄髋部骨折伴糖尿病患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（15）：29-30.

[6]陈洪艳，李海燕，李晓霞.护理干预对改善老年冠心病便秘患者生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2011，17（12）：1-2.

（收稿日期：2014_8_13）endprint