一例高龄慢性阻塞性肺气肿合并心力衰竭患者的脱机护理

2015-01-20康娜韩冷马静魏冕

中国疗养医学 2015年4期

关键词：脱机肺气肿阻塞性

康娜韩冷马静魏冕

康娜韩冷马静魏冕

对一例高龄慢性阻塞性肺气肿合并心力衰竭患者使用呼吸机成功脱机的护理进行总结，主要包括对患者试脱机过程，脱机过程中以及再次上机过程中呼吸道的系统护理以及脱机过程中患者心理变化的护理，认为以上护理有助于患者顺利脱机并转入普通病房。

慢性阻塞性肺气肿；机械通气；脱机

1 病例简介

患者，男，87岁，退休干部，主因间断发作咳喘5年余，加重伴呼吸困难6个月余，自急诊入我院干部病房治疗，于2013-08-20因患者排尿后突发意识障碍、呼吸困难自干部病房转入ICU，既往“高血压、冠心病”病史20年余，入科后患者意识模糊，口唇甲床紫绀，立即给予患者无创呼吸机辅助呼吸，胸部CT提示：双肺条索影，考虑陈旧性病变；慢性支气管炎，局限性肺气肿；主动脉钙化；心包积液。实验室检查：白细胞(WBC)11.4×109/L；B-型钠尿肽(NT-ProBNP)3 974 pg/mL。血气分析结果示：pH 7.19，PaCO293 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PaO2115 mmHg，BE 3.7 mmol/L。患者心电图示：室内传导阻滞。入科3 d后患者缺氧症状未见明显好转，为更好地管理气道，给予患者行气管切开，机械通气，并给予抗感染、扩张支气管、监测血气、加强营养等治疗。经积极抢救治疗后患者神志转清，治疗7 d后患者痰培养示：铜绿假单胞菌，患者肺部感染严重并伴有严重的心功能衰竭，治疗15 d后患者WBC、CRP及BNP逐步升高，给予抗感染、小剂量多巴胺[1～3 μg/(kg·min)]、硝普钠[0.1～0.3 μg/(kg·min)]改善心功能等治疗，但患者仍脱机非常困难，加之患者对长期使用呼吸机产生焦虑和恐惧感，不配合各项护理操作，特别是吸痰，经过护理人员针对性、个性化的护理，患者肺部感染症状得到缓解并能够渐渐配合护士的各项操作，患者治疗30 d后，实验室检查提示，血常规：WBC 9.9×109/L，肝功能：血清白蛋白(ALB)35.2 g/L，余均未见明显异常；血糖、肾功能均未见明显异常。血气分析：PaO2＞90 mmHg，PaCO2＜50 mmHg，肺部感染逐渐控制，缺氧症状基本改善，给予患者试脱机训练，患者于入院后35 d成功脱机并转入普通病房继续治疗。

2 护理措施

2.1 试脱机前的准备

2.1.1 人员准备选择上午医护人员都在岗，患者精神、体力、情绪较好时[1]。撤机时应有专人陪护，不得离开患者床头，脱机前向患者做好解释工作，取得患者的合作。

2.1.2 人工气道的准备备好氧源和人工鼻，检查患者的脉搏血氧饱和度，给予患者纯氧3 min，抽取生理盐水3～5 mL，于患者吸气末沿着人工气道的管壁缓慢推入呼吸道，然后充分吸净气管内痰液及口鼻分泌物，再次给予纯氧3 min。

2.1.3 呼吸机的准备提前2 h调高呼吸机湿化罐的温度1℃，研究表明[2]，提前2 h调高呼吸机湿化罐温度1℃(在正常温度范围内)，对患者的呼吸频率、心率和脉搏血氧饱和度没有影响，并且能够改善纤毛运动、加快痰液的清除、减少痰痂的形成、减少呼吸道损伤出血、防止呼吸道的阻塞，从而改善通气和换气功能，提高脱机成功率。

2.1.4 心理护理慢性阻塞性肺气肿的病情迁延不愈，呼吸困难，生活质量降低，因此患者多有焦虑、抑郁等心理障碍，个别人甚至有恐惧、绝望的心理，特别是长时间使用呼吸机的患者，脱机前要充分向患者解释病情和脱机的安全性和必要性，说明脱机的具体步骤、过程，消除患者恐惧心理，增强安全感。

2.2 试脱机过程中的护理

2.2.1 气道湿化为保证患者人工气道的通畅，人工湿化气道是一个重要的措施，遵医嘱给予气滴液，可以使用微量泵以2～3 mL/h持续自人工气道泵入，湿化气道，稀释痰液，便于痰液咳出，湿化量因痰液的性质而定，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，表明湿化满意；如痰液过于稀薄，咳嗽频繁，需经常吸痰，提示湿化过度；分泌物形成痰痂，不易吸出，表明湿化不够。

2.2.2 保持气道通畅保持呼吸道通畅是抢救和护理慢性阻塞性肺病患者的重中之重，是关键是前提，病情允许的患者一般取半卧位，床头抬高45°，减少胃内反流和误吸，同时降低胸腔内压力，利于肺部通气，一项对重症监护室86例气管插管患者的随机对照研究显示，平卧位组呼吸机相关性肺炎的发生率为23%，头部抬高组(头部和躯干部抬高45°)呼吸机相关性肺炎发生率仅为5%(P＝0.018)[3]，吸痰前应先给予患者翻身拍背，吸痰前后给患者纯氧吸入，对于口腔分泌物较多的患者，应先洗净口腔内分泌物，更换吸痰管后再吸净气道痰液，并做好口腔护理，吸痰过程中动作要轻柔，一次吸痰时间不超过15 s，以免引起气道痉挛而加重缺氧，注意病房的温湿度，给患者保暖，每日病室通风或空气净化机消毒1 h。

2.2.3 病情观察观察慢性阻塞性肺气肿的患者病情，动态监测症状体征，脱机过程中护理人员应密切观察患者的呼吸频率、节律和深浅度有无异常，血氧饱和度变化以及血气分析结果。根据病情及痰培养的结果，合理使用抗生素，控制肺部感染，减少痰液的产生，用药讲究少而精，尽量不要滥用抗生素，慢性阻塞性肺病的患者在输液速度上护士也要严格掌握，一般不超过30～40滴/min，以免引起肺水肿，同时加强观察用药后的疗效和不良反应。

2.2.4 心理护理脱机前向患者解释清楚，取得患者的配合，脱机时护士不得离开患者，以便及时发现患者的不适，及时处理，并不断地指导和鼓励患者，与患者交流时注意非语言行为，如：面部表情、肢体语言等，揣摩患者的心理，并有针对性的施护，如：患者面部肌肉紧张，眉头紧锁表示愤怒；患者精神萎靡、不愿活动表示情绪低落、抑郁等，要查找原因，有针对性地进行护理，在规定的探视时间内，嘱家属与患者交谈使其高兴、感兴趣的事情，缓解患者因脱机带来的恐惧感。

2.3 再次上机的护理

2.3.1 呼吸机的准备护理人员要认真检查呼吸机的状态，熟练掌握呼吸机的使用方法，严格按照操作规程使用，上机前护理人员要对呼吸机功能的完好性、各管道消毒的情况、是否存在漏气等进行严格的排查。

2.3.2 病情观察评估患者的血氧饱和度情况，听诊患者的双肺情况，如有痰鸣音应吸痰并给予3 min纯氧吸入，观察血氧饱和度恢复正常，并准备好呼吸气囊及氧源，要求双人紧密配合，一人使用人工气囊给患者辅助通气才能更换管路。

2.3.3 评估患者的心理状况护理人员应以耐心并且诚恳的语言向患者讲解使用呼吸的目的及配合的方法，加强人文关怀，给予患者足够的尊重和同情，满足其生理、心理和社会方面的需求。

2.3.4 消除患者对呼吸机的依赖向患者解释早日脱机的重要性，鼓励患者加强自主呼吸功能的锻炼，争取尽早脱机，脱机前告知患者，一次脱机不成功还可以再次上机，每天根据患者的状况循序渐进练习脱机，消除患者因脱机不成功带来的恐惧感。

3 讨论

慢性阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏，主要表现为持续存在气流受限症状，导致严重的低氧血症和二氧化碳潴留[4]，有创机械通气是治疗慢性阻塞性肺气肿并呼吸衰竭的经典方法。通过使用呼吸机，维持氧合和通气，得以及时缓解低氧血症和二氧化碳潴留，但是对于慢性阻塞性肺气肿的患者使用呼吸机护理一旦失当，会极易导致患者肺感染等并发症而影响患者的预后及带机时间。

严重心功能不全患者心室供血或充盈功能低下，心排量不能满足机体的需要，左心室肥厚或扩张引起收缩功能障碍，导致呼吸困难和乏力，进而引起呼吸衰竭，表现为呼吸机依赖，脱机困难[5]，临床上有关严重心功能不全致呼吸机依赖成功脱机病例报道较少[6]。

总之，慢性阻塞性肺气肿合并心力衰竭的患者脱机很困难，但是，通过此案例显示，制定循序渐进的脱机流程，并针对患者心功能的轻重程度给予适当的强心药物，增加心肌收缩力和降低心脏后负荷，对患者成功脱机起到了关键的作用。