豫西南贫困县农村初治涂阳肺结核患者就诊延误情况调查

玉霞 赵富山

及时发现传染性肺结核患者并给予规范化的治疗是结核病控制措施中最重要的策略[1]。患者是否及时就诊、及时诊断直接影响结核患者的发现工作，对结核病控制极为重要，如果在结核症状从出现到开始抗结核治疗之间存在一个较长的间隔，不仅导致患者病情恶化，也将导致结核菌的继续传播[2]。河南省西南地区大部分属于山区，经济发展水平较低，全省31个国家级贫困县中有20个县属于该地区，由于受地理环境、文化、经济等多方面因素的影响，该地区肺结核患者的及时就诊率、规则治疗率低于其它地区。为及时发现、治疗肺结核患者，减少结核病在人群中的传播，本研究采用非概率抽样的方法对该地区4个国家级贫困县501例来自农村的初治涂阳肺结核患者进行问卷调查，对就诊延迟的原因给予分析，以期对今后防控策略的制订提供依据。

1 资料与方法

1．1 抽样方法 根据豫西南20个国家级贫困县结核患者登记情况，挑选结核病患病率较高而患者发现率较低的4个县作为调查点，每个县选取2012年6月～2012年12月新登记的来自农村的初治涂阳肺结核患者作为调查对象。

1．2 调查表设计 调查表分为3个部分。第1部分：患者基本情况，包括姓名、性别、文化程度、职业、住址、年收入等；第2部分为患者在本次确诊结核病以前的就诊、治疗过程：包括初始症状、发病时间，就诊地点、次数、治疗方法等；第3部分为本次确诊过程：包括就诊原因、就诊时间、确诊时间、确诊机构等采用回顾性问卷调查的方法。

1．3 调查方法 由统一培训的当地结核病防治医生作为调查员，每发现1例初治涂阳肺结核患者，都由调查员发放调查表，讲解填写方法，由患者如实填写调查表内容，不能填写的患者，由调查员逐项询问后填写。

1．4 统计学方法 共调查501例患者，收回有效问卷473份，使用Ep-i info 6．0软件建立数据库，将有效调查表输入数据库，用SPSS13．0软件进行统计分析。

1．5 概念 延误的定义：就诊延误指患者出现任何1项结核病临床症状到首次去医疗机构就诊的时间间隔超过2周。

2 结果

2．1 一般情况 本次共调查初治涂阳肺结核患者501例，收回问卷489例，其中有效问卷473例。473例患者中，男313例，女 160例，年龄 11～69岁，平均年龄（41．1±3．25）岁，文化程度以初中文化者为主34．9%(165/473），其次为小学31．7%(150/473)，文盲与半文盲 26．0%(123/473)，高中或中专5．28%(25/473)，大专以上 2．11%(10/473)。患者中完全从事农业劳动者290例，占61．3%；兼做非农劳动者167例，占35．3%；在校学生7例，占1．47%；家务及待业人员9例，占1．90%。家庭人均年收入在贫困线（1300元/年）以下者43例，占9．09%，54例（11．4%）患者没有参加任何形式的医疗保险。

2．2 就医行为

2．2．1 就诊情况 本次调查结果显示，45．03%(213/473)的贫困县初治涂阳患者有就诊延误现象，其中就诊延误时间超过4 周的患者占 10．57%（50/473）。见表 1。

表1 患者就诊延误情况

2．2．2 不同性别、不同年龄组患者就诊延误情况 本调查结果显示，男性就诊延误率为63．6%(199/313)，女性为66．3%(106/160)，经统计学检验，两者间差异无统计学意义，不同性别就诊延误率无明显差别。不同年领组患者就诊延误情况见表2，经统计学检验，各年龄组患者就诊延误率差异有统计学意义（χ2＝33．87，P＜0．05）。

表2 不同年龄组患者就诊延误率

2．2．3 患者自述就诊延误原因 对213例患者就诊延误原因进行调查，结果显示，60．1%的患者是由于认为自己症状较轻，可以耐受，不在乎引起；18．3%的患者认为看病太花钱，家庭经济较困难没有及时去就诊；19．7%的患者是因为家在山区，交通不便引起；1．88%的患者认为家务、农活太忙没能及时就诊。经统计学检验，不同年龄组间延误原因构成差异无统计学意义（χ2=4．92，P＞0．05）各年龄组患者延误情况见表 3。

表3 患者自述就诊延误原因构成[n(%)]

2．2．4 就诊延误危险因素的logistic回归分析 对影响就诊延误的因素进行logistic回归分析：变量的赋值见表4，逐步回归得到模型，最终纳入的变量有家庭人均年收入、发病前是否接受过宣传、交通状况及年龄分组，家庭人均年收入差的就诊延误率高于家庭人均年收入好的，OR值为1．274；就诊前未接受过宣教的就诊延误率高于就诊前接受过宣教的，OR值为1．025；交通不方便的就诊延误率高于交通方便的就诊延误率，OR值为1．734；提示家庭经济水平、交通状况及宣教工作影响到患者能否及时就诊。年龄分组也被纳入影响变量，OR值为1．211，提示年龄高的就诊延误高于年龄低的。见表4、表5。

表 4 变量赋值

表5 进入Logistic回归模型中的自变量及有关参数

3 讨论

我国通常将肺结核患者的延误命名为发现延误，并将其分为就诊延误和确诊延误[3]。国外通常将延误分为患者延误和医疗机构延误。了解患者的延误情况对提高肺结核患者发现率，及时控制传染源有重要意义。本调查主要是针对患者自身的就诊延误原因进行分析。

3．1 就诊延误情况 国内关于肺结核患者延误的报道，由于选择的调查对象和标准不一，调查结果有较大差异，林森等[4]2012年报道，在冀北山区初治活动性肺结核患者就诊延迟率为67．47%，杨艺明等[5]2011年报道，厦门市流动人口肺结核患者的就诊延迟率为37．1%，恒世彤等[6]2004年在全国4个省进行的抽样调查结果，农村肺结核患者的就诊延迟率为33．6%，而母双等[7]对住院肺结核患者分析结果为患者延误率是65%。本次调查结果显示，河南省贫困县农村初治涂阳肺结核患者的就诊延误率为45．0%，就诊延误大于3周的患者为26．9%，由于选取调查对象的特殊性，其结果与其它报道有所差异，虽不能代表河南省的整体情况，但能从侧面反映本省尤其是贫困县农村肺结核患者的就诊延误情况，说明本省农村肺结核患者的就诊延误现象仍比较普遍，应引起高度重视。

3．2 影响就诊延误的危险因素 从分析结果看，患者就诊延误的危险因素主要是家庭人均收入、是否接受过宣教、年龄及交通状况。家庭经济状况直接影响患者的就医意愿，处于贫困线以下的家庭更多注重生计的维持而无力考虑健康问题。健康教育宣传和年龄也是重要的影响因素，在患者自述的就诊延误原因中，60．1%的人是由于自己不在乎引起。本调查发现，由于文化水平及传统习惯的影响，农民的健康投资意识非常薄弱。一些农民会抽几元钱一包的烟喝几十元钱一斤的酒，却不知道及时诊治早期疾病，不愿出几元钱接受保健服务。一些农村在患者死后会出几千元、上万元办丧事，却不愿在活着的时候接受早期的医疗服务，这种落后的观念尤其存在于偏僻的农村和年龄较大的人群中，是影响农民及时就医和接受治疗的重要因素。本调查还显示，交通状况对就诊延迟的影响较大，OR值为1．734，原因是由于本次调查的患者多位于山区，山区人口分布较为分散，有时几个自然村才有一个诊所，且山区路途不便、距离较远，一些农民患病后往往自行处理，不能忍受时才会求医，在一些行动不便、年龄较大的孤寡老人中更是如此。

3．3 建议要提高患者的及时就诊率，必须采取综合措施，需要各级政府、卫生部门和患者的共同努力，在努力提高农民收入、改善就医条件的同时，要加强对农村人口的健康教育宣传工作，让卫生防病知识真正普及到群众中去，应采取多种宣传方式使农民了解疾病预防和增强体质的方法，提高全人尤其是农村口结核病防治知识知晓率[8]，大力开展结核病早期症状、肺结核病的传染性和不及时就诊对健康危害的宣传教育，以唤起人们对早期结核病症状的警觉和敏感。

[1] 肖东楼，赵明刚，王宁．中国结核病防治规划实施工作指南[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2008，20-27．

[2] 王伟炳，修燕，蒋伟利，等．苏北农村地区结核病患者诊断延误及其影响因素分析[J]．复旦学报（医学版）2006,33(1)：33-36．

[3] 谭云红，成诗明，杨华林，等．肺结核病人延误及其影响因素分析[J]实用预防医学,2007，14（3）：965-967．

[4] 林森,路丽,杨印,等．415例冀北山区初治肺结核病人就诊延迟原因分析[J]．实用预防医学,2012,19,(4)：541-542．

[5] 杨艺明，陈忠龙，徐文灿,等．厦门市流动人口肺结核病人就诊延迟与确诊延迟情况调查[J]．实用预防医学,2011,18(4)：649-650．

[6] 恒世彤，张本，严非,等．农村贫困地区肺结核病人就诊延迟及其原因分析[J]．中国防痨杂志,2007,29(1)：70-72．

[7] 母双,刘建民,何权瀛．综合医院肺结核诊断状况调查与分析[J]．医师进修杂志,2002,25（10）：26-28．

[8] 杨淑琴，曹艳棠．社区开展预防结核病健康教育的效果评价[J]．当代医学,2013,19(25)：160-161．