妇科肿瘤临床诊治的特点和问题

严淼

严重危害女性健康的疾病主要有妇科肿瘤、妇科炎症、盆腔脏器脱垂等，其中，妇科肿瘤表现尤为突出[1]。目前，各种妇科肿瘤不仅发病率增高、发病年龄提早、恶性化趋势增强，而且在临床诊治中也出现许多新特点，产生许多新动向[2]。现结合临床实际，对当前妇科肿瘤临床诊治遇到的一些有代表性的问题和规律进行分析，以期为有效降低妇科肿瘤的发病率、提高诊治效果探索相应的防范和正确处置策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2013年12月大连医科大学第二附属医院收治的各种妇科肿瘤患者186例，患者均为已婚妇女，年龄27～68岁，平均(34.8±6.7)岁。所有患者经过临床妇科检查、B超检查、TCT检查、阴道镜检查以及宫颈活检确诊，均符合妇科常见肿瘤诊治指南[2]中妇科肿瘤疾病诊断标准。

1.2 调查方法 查阅所有患者的全部临床资料，统计相关数据，分析其中的规律和存在的问题；对有代表性、普遍性的问题，以自制问卷和电话随访等方式对患者进行随机抽样调查。

1.3 观察指标 (1)疾病种类构成及发病率，患者发病年龄及发病原因；(2)主要治疗手段和治疗效果；(3)患者的意愿和要求。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料“x±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病构成 186例妇科肿瘤患者中，良性116例，占62.4%，以外阴(阴道)乳头状瘤、外阴尖锐湿疣和子宫平滑肌瘤为主；恶性52例，占27.96%，以宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌和绒毛膜癌为主。值得注意的是,还有18例(9.68%)为交界性瘤，主要包括宫颈上皮内瘤变(CIN)、外阴鳞状上皮内瘤变(VIN)、阴道上皮内肿瘤(VAIN)、子宫内膜不典型增生(AH)、卵巢交界性肿瘤和葡萄胎。见表1。

表1 186例妇科肿瘤患者病种构成

2.2 治疗方法及效果 186例妇科肿瘤患者均按现代妇产科治疗学[3]进行常规治疗，其中，良性肿瘤和交界性瘤以抗菌消炎、手术切除和光照疗法为主；恶性肿瘤以手术、化疗、放疗、生物疗法和免疫疗法为主，部分患者采用了中西医结合治疗。值得注意的是，126例行手术治疗的妇科肿瘤患者中，有75例在本院和其它医院采用了各种妇科微创技术，其中，宫(腹)腔镜治疗子宫肌瘤等良性肿瘤28例，治疗早期子宫内膜癌和宫颈癌等恶性肿瘤9例，行腹腔镜下全子宫切除术(TLH)6例，阴式子宫次全切除术(TVSH)5例，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)14例，阴式子宫肌瘤切除术16例，宫颈癌和卵巢癌血管介入化疗各2例，子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术(UAE)3例，此外，还对7例患者采用高强度聚焦超声、微波和射频消融等冷或热凝固治疗。经积极治疗，所有良性肿瘤患者均已治愈康复；18例交界性瘤患者中，7例出现恶变，11例治愈；52例恶性肿瘤患者中，17例在治疗期间出现细胞扩散，其中2例卵巢癌患者死亡，其余均生存至今，需要引起高度警觉的是，有8例为诊断和诊治中出现的医源性扩散。见表2。

表2 8例恶性肿瘤患者出现医源性扩散的环节统计

3 讨论

根据以上在妇科肿瘤临床诊治所总结的特点和和发现的问题表明，目前妇科临床诊治中出现了许多新的特点和动向，需要及时采取相关应对策略，主要表现在以下3个方面。

3.1 妇科肿瘤发病率、恶化率递增趋势明显，要做好早诊断、早治疗 目前，妇科肿瘤发病率增高、发病年龄提早的趋势进一步增强，与上一年度相比，本院2013年收治的妇科肿瘤患者人数增长了22.37%，发病年龄提早了(2.3±0.5)岁，且恶性肿瘤占27.96%。对妇科肿瘤尤其是恶性肿瘤最主要的防治手段是加强健康教育，做好早期诊断、早期治疗，毕竟恶性肿瘤的发生、发展有一个从量变到质变、由早期向晚期发展的过程，发病率最高的子宫颈癌和子宫内膜癌都是可预防、可治愈和可消灭的，关键在于筛查和早诊早治[4]。要提高广大女性的保健意识以及健康观念，重视日常饮食平衡，注意生理卫生，建立全面的筛查制度。在临床诊疗中，尤其要警惕癌前病变和交界性瘤，癌前病变是癌症的一个过程，交界性瘤是肿瘤的一种状态[5]。本研究中，18例交界性瘤患者中有7例出现恶变，很大程度上是因为发现太迟，如及时发现和治疗是可以阻止癌变的。

3.2 改进诊治手段，注意防止医源性扩散 本院对妇科肿瘤所采取的治疗手段包括手术、化疗、放疗、生物疗法和免疫疗法。迄今，化疗和放疗的基本模式没有发生根本性的变革，其中，化疗关键在于尽可能地减少药物带来的副作用；手术治疗中正全面推行“现代微创”的新理念，宫腔镜、腹腔镜、各种介入治疗及经阴道的手术都能在保持机体最佳的内环境稳定状态、最小的组织损伤、最轻的炎症反应、最理想的瘢痕愈合并且达到最好的医疗效果[6]。子宫肌瘤的手术已经进入了以微创为主的时代，腹腔镜下全子宫切除术(TLH)是比较成熟而安全的手术，当然也需要解决一个手术彻底性问题[7]。此外，对恶性肿瘤要切实严格防止医源性扩散，本研究中，17例恶性肿瘤患者在治疗期间出现细胞扩散，有8例为诊治中出现的医源性扩散。其中诊断中出现的医源性扩散系在进行双合诊和诊断性刮宫过重的捏挤及按压使癌栓脱落扩散，肿瘤活检术中破坏了肿瘤包膜，宫腔镜检查中因膨宫压力过高导致内膜癌细胞经输卵管播散进入腹腔。治疗中出现的医源性扩散为行腹腔镜手术时，CO2气腹存留时间过长，加之反复穿刺造成细胞转移发生。同时,行腹腔镜手术时,由于操作不细致切除过程中对肿瘤的浆膜面未能形成有效保护，这些都是值得牢记的教训，需要从增强工作责任心、提高知识水平、操作的规范性和手术技巧方面去认识和重视，并切实解决。

3.3 坚持规范化，注重人性化 目前，我国妇科肿瘤的诊治已日益走向规范。实行和推广妇科肿瘤规范化治疗至关重要。但在临床实践中，对妇科肿瘤治疗还要充分考虑其器官的特殊性，如疗效指标，恶性肿瘤通常应用完全缓解、部分缓解、病灶稳定和病灶进展等，其实这是依照影像学、实验室指标和临床检查等做出的病情判断，实际上与患者最终结局的优劣并不一致。在妇科肿瘤的研究中，应牢记以人为本的原则，研究的结论及其依据的指标，应当是患者最关心的生命质量指标[8]。本研究中，有16例肿瘤患者为未孕年轻妇女，她们都有保留生理功能的强烈意愿，如行广泛切除病变及邻近的脏器，她们将永远丧失生育能力。对病变小、尚未出现淋巴结转移的Ⅰa期或Ⅰb期患者，只要具备适应证，可开创出一些更为个体化、人性化的手术方式，尽可能保留子宫和卵巢，使女性内分泌正常；保留生育功能；要保留外阴、阴道的正常形态，以保证患者能过正常的性生活[9]。对必须全切者也可考虑应用助孕技术，如保存受精卵用于切除子宫后或盆腔接受放疗后的患者进行替代妊娠。

总之，目前妇科肿瘤发病率呈逐年递增趋势，临床诊治妇科肿瘤要坚持早诊断、早治疗，尤其要警惕癌前病变和交界性瘤，既坚持规范化，也注重人性化，因势利导地推广微创技术，严格防止医源性扩散。

[1] 葛铭.380例健康体检妇女的妇科疾病分析[J].当代医学,2013,19(25):162.

[2] 曹泽毅.妇科常见肿瘤诊治指南[M].3版,北京:人民卫生出版社,2010:10-18.

[3] 徐增祥，史常旭.现代妇产科治疗学[M].2版.北京：人民军医出版社，2013:64-71.

[4] 冼伟东,林子雄,童益丽.中年妇女常见妇科疾病的临床分析及保健策略[J].当代医学,2014,20(19):51-52.

[5] 纪莎,玛依努尔·尼牙孜.磷酸酶基因在妇科肿瘤中的研究进展[J].中国优生与遗传杂志,2014,36(3):136-137,130.

[6] 陈斌,周光远.腹腔镜手术治疗妇科肿瘤的临床分析[J].中外医疗,2013,24(5):55-56.

[7] 杨纪实,周留林.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤40例临床观察[J].实用临床医药杂志,2010,14(21):29-30.

[8] 刘彩玲.对妇科肿瘤临床诊治的探讨[J].求医问药,2013,6(5):103.

[9] 孙芳林,张爱君.妇科腹腔镜手术特殊并发症分析[J].中国临床保健杂志,2011,12(5):516.