聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变疗效观察

常江霞 董燕 冯素霞

聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变疗效观察

常江霞 董燕 冯素霞

目的 观察外阴上皮内非瘤样病变(NNEDV)经高强度超声波(CZF-1)治疗后的临床效果。方法 用海极星CZF-1型超声波治疗仪治疗外阴上皮内非瘤样病变(NNEDV)的99例患者进行治疗后随访，观察临床症状体征的改变，讨论超声治疗的临床意义。结果 治疗后30 d、120 d、180 d复查随访，依据临床统一的疗效评价、标准统计治愈率78.8%，有效率93.9%，可反复治疗。结论 CZF-1治疗NNEDV是一种治愈率高、痛苦小、无不良反应和后遗症的好方法。

聚焦超声;外阴上皮内非瘤样病变;疗效观察

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年8月至2014年10月在女性病普查过程中被诊断为NNEDV的患者99例，年龄31～68岁，平均年龄48.6岁;病程3个月～17年，平均7.9年。病程＜5年32例，病程＞10年15例，5～10年52例。其中外阴鳞状上皮增生型51例，外阴硬化性苔藓型39例，外阴硬化性苔藓合并外阴鳞状上皮增生9例。纳入标准:(1)在阴道镜下术前常规行病变皮肤组织的病理活检，病理证实为外阴皮肤黏膜上皮内非瘤样病变，并排除不典型增生及癌变;(2)临床上出现下列症状和体征:外阴瘙痒、灼伤感、潮红、水肿、表皮脱落、色素减退、白斑，小阴唇及阴帝萎缩，阴道口狭窄;(3)治疗前3个月内未行过激素药物及其他物理方法的治疗;(4)治疗前排除心、肝、肾脏疾病，阴道分泌物检查排除急性生殖道炎症，以及近期未控制的糖尿病、妊娠期、哺乳期患者。术前常规电子阴道镜检查存档，以备术后随访观察比较。检验血糖。备外阴皮肤。月经后3～7 d治疗。

1.2 方法 治疗仪采用重庆海扶有限公司(CZF-1)型治疗仪。治疗参数:功率:3.5～4.5 W;频率:与治疗头标示一致;时间:根据治疗面积及病情严重程度调整。检测治疗头物理量输出，作胶杯实验。患者膀胱截石位于手术台上，聚维酮碘液消毒外阴皮肤。铺无菌单，暴露外阴病变部位，利多卡因局部麻醉或骶管内麻醉(麻醉可根据预计所需要的治疗时间而定)。治疗范围:超出病变边缘约5 mm。涂专用治疗耦合剂让治疗头紧贴皮肤(如果治疗头与皮肤中间有空气，易造成皮肤表面的损伤)，做线形扫描，逐步覆盖整个治疗区域。进行匀速的线段扫描(间距2 mm，扫描速度为5～10 mm/s，速度较快能量沉积不够，达不到治疗效果，较慢能量沉积过多也易造成皮肤损伤)，术中随时用手触摸局部皮温，了解局部组织肿胀的情况及质地变化情况。角化过度的皮肤会使表皮增厚，因而造成超声波不能穿透真皮层，使聚焦的深度相对变浅而出现局部的损伤，我们可术前1～2周应用糖皮质激素，从而有利于超声波的穿透，加强疗效，减少副损伤。外阴出现以下表现说明超声剂量足够且相对较安全，可停止治疗:(1)局部组织出现充血水肿，毛孔增大;(2)局部组织颜色变红润;(3)用手触摸表面皮肤组织，感觉有热量从深部传出，皮温升高。

1.3 手术后观察及治疗 (1)经超声波照射后的外阴皮肤会立即出现充血、水肿，并逐渐加重，24 h后水肿至顶峰，持续72 h后开始消退，约1周后水肿消失。用无菌紫草油纱布和冰块二者交替敷外阴皮肤，冰敷时间不要超过5 min，间隔5～10 min，如此轮回12 h(夜间暂停冰敷以确保患者休息)，这样可以使治疗区的皮肤和皮下组织的温度下降，从而可抑制炎性介质的释放，使组织水肿减轻。为了避免皮肤冻伤，冰敷过程中要密切观察皮肤的颜色，如发现冰敷区皮肤变白要立即停止。一般冰敷12 h后停止。冰敷停止后改用无菌紫草油纱布和50%硫酸镁交替湿敷外阴，2次/d，直到局部组织水肿消退;(2)治疗后一定要注重外阴的清洁。大便、小便后应消毒外阴皮肤，常规用碘伏棉球擦拭外阴或15 000的高锰酸钾溶液熏洗，2次/d;(3)外阴鳞状上皮增生型患者，在治疗后待水肿消退，可给于1% ～2%氢化可的松软膏、0.01%曲安奈德软膏、0.025%氟轻松软膏局部涂抹来药物辅助治疗(三者选一即可)。硬化性苔藓型患者，0.05%氯倍他索软膏或丙酸睾酮和1% ～2.5%氢化可的松软膏混合剂涂抹，从而提高疗效，降低复发率。临床术后常规应用竹红菌素，效果也比较明显。(4)有动静脉危象的，可应用应地塞米松抑制炎性反应，每日给予20 mg，分2次静脉点滴。持续3～5 d。同时罂粟碱肌内注射或潘生丁口服，改善局部血液供应。如果有血栓形成，可应用肝素静脉点滴或口服阿司匹林。(5)治疗区如发生溃疡，按照外科皮肤烫伤处理。

1.4 随访 所有患者按时门诊复查，时间分别在治疗后1个月、3个月、半年、1年。根据患者的瘙痒症状、皮肤弹性颜色、病变组织的大小以及外阴皮肤细胞大小、核形态组织及染色等结构变化来进行效果评估。

1.5 疗效评定标准［4］(1)治愈:总分0分。症状消失，外阴瘙痒症状完全消失，外阴皮肤黏膜病变区恢复原来的正常颜色，黏膜变软，正常皮肤的弹性，黏膜活检发现表皮细胞内黑色素颗粒明显增加，毛细血管增多，官腔形态正常，组织周围的淋巴细胞浸润明显减少，基底层黑素色细胞较增多，真皮内成纤维细胞增多，为正常皮肤黏膜组织结构。(2)显效:总分1～5分。外阴瘙痒的症状显著减轻，有间歇性瘙痒，但不影响工作和睡眠，皮肤黏膜病变区的颜为淡红色或白斑面积缩小2/3。病变区皮肤黏膜的颜色为粉红色，皮肤干燥，皲裂轻微，能放置阴道扩张器，弹性大致正常。黏膜活检基本为正常的皮肤组织结构。(3)好转:总分6～10分。外阴瘙痒症状有所减轻，皮肤黏膜病变区的颜为淡红色或白斑面积缩小1/3，可见岛状白斑。黏膜活检为局部皮肤组织结构恢复正常。(4)无效:总分11～15分。外阴瘙痒的症状、皮肤颜色及白斑的面积均无改变。外阴皮肤组织活检，在结构上没有变化。治愈率=(治愈+显效)/总例数×100%，有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%。见表1。

表1 外阴上皮内非瘤样病变的临床评定表

1.6 统计学分析 计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 愈后 经超声波治疗的NNEDV患者99例，治愈45例，症状和体征完全消失，原发病灶区的皮肤颜色、弹性均正常。显效33例，好转15例，无效6例。病史最长达18年。治愈率78.8%，有效率93.9%。99例患者均未发生泌尿系统及邻近脏器损伤，如尿道漏、直肠漏。发生治疗区局部凝固性坏死1例。发生轻微皮肤烧伤3例，治疗波通过的大阴唇处有少量水泡。经局部抗感染、换药处理后痊愈出院。6个月后再次出现外阴瘙痒症状4例，行2次治疗后好转。

2.2 聚焦超声治疗效果 聚焦超声治疗外阴上皮内非肿瘤样病变不同的病理类型，结果差异无统计学意义(P＞0.05)。病程不同的患者治疗效果有很大区别，病程越短，治疗效果越好。反之，病程越长，治疗效果越差。差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2、3。

表2 不同病理类型患者聚焦超声治疗效果比较 例(%)

表3 不同病程患者聚焦超声治疗效果比较 例(%)

3 讨论

3.1 外阴上皮内非肿瘤样病变的病理生理特点 由于目前外阴上皮内非肿瘤样病变的机制尚未明确，因而其已成为妇产科领域难治性疾病［5］。近年来，许多研究人员认为NNEDV的病理改变主要是表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层不规则增厚或基底细胞变性，黑色素细胞降低，微血管发生病变，致使表皮细胞层发生改变。表现为真皮乳头水肿，淋巴细胞及浆细胞浸润，黑色素细胞减少，色素丢失等。绝经后女性体内雌激素减少或相对缺乏，在老化过程当中，导致结缔组织硬化皱缩，刺激神经末梢，可出现外阴瘙痒。NNEDV的结构特征是真皮层数量减少，微血管痉挛，造成表皮出现继发性退行病变。继发上皮下层的毛细血管病变的皮肤黏膜颜色发白，造成上皮细胞缺氧，干扰酪氨酸的活性，进而影响黑色素的形成，使皮肤色素变白或减退［6］。目前，局部使用激素、中药，国内和国外激光、微波、红外线等物理疗法的使用，可明显改善症状，但难以达到治愈的目的［7］。物理治疗的照射剂量不能达到真皮层，只能作用于皮肤表层细胞，这也可能是不能达到理性治疗效果的原因。物理治疗后，因表皮损伤会结痂、脱落而形成瘢痕;而药物治疗、氦氖激光及红外线等治疗疗程较长，有的长达数月，而且治疗效果均不理想。

3.2 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的原理和特点 聚焦超声治疗NNEDV是近些年来开展起来的一种全新的物理治疗方法［8］。超声波在生物组织内有良好的方向性、穿透性和可聚焦性，此技术有效地利用了这些性能，使体外低能量的超声波在体内形成焦域，准确地聚焦在肿瘤靶区、组织深层，在焦域区超声波产生瞬间的高温效应、空化效应、机械效应和生化学效应等生物学效应［9］。病变组织内的小血管、毛细血管和神经末梢最先受到损伤，并且促进了局部微血管的形成，增加了血管内皮细胞膜通透性，改善了微血管和神经末梢的营养状况，使局部组织生长的微环境得到了改善，从而组织修复和再生，进而病变的外阴皮肤得到修复的目的［10］。经超声波治疗后的外阴皮肤，局部会出现短暂的水肿，使治疗区皮肤不同程度得到恢复，而且有色素沉着，淋巴细胞浸润明显降低乃至消失，真皮内微血管数量增加并且血管腔正常，成纤维细胞和神经末梢增加，基底层黑色素细胞明显增加。这种治疗方法是由里向外的新模式，无其他物理方法治疗后的渗出、结痂、脱落过程，没有瘢痕形成，维持了皮肤的完整。临床研究表明，聚焦超声不仅能有效治疗顽固性外阴瘙痒，也可使弹性、形态和颜色恢复正常，皮肤无损伤，保持原有的形态。不会给患者在精神和心理上造成创伤。外阴上皮内非瘤样病变在经超声波治疗时直接作用于病灶部位，具有很强的方向性、定位准确、无创，无辐射的优点，不损伤治疗区周围组织，仅在治疗区起作用［11］。并且治疗时间短，无气味，无烟雾，有良好的环保性能，不会危害操作者，患者手术时不出血，无异常不良感觉［12］。

本院的临床结果表明，超声波治疗NNEDV的治愈率不同病理类型的患者在经聚焦超声治疗后，效果差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗的效果与病程长短有密切关系。是近年来发展起来的一种非侵入性的治疗，操作易于掌握，剂量可调节，安全性很高。治疗后的表层细胞未被破坏，保持了外阴的完整性，且无瘢痕形成，单次治疗即可达到治疗目的。复发率低，疗效确切，无辐射。简单、安全、有效决定了治疗NNEDV超声波是首选的方法，值得推广应用。

1 谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.241.

2 卞度红.外阴白色病变的治疗概况.实用妇产科杂志，2003，19:1.

3 周愉.海扶超声治疗外阴白色病变的观察及护理.现代医药卫生，2011，27:3138-3139.

4 钟沅月，张睿，吴妙芳，等.聚焦超声和药物治疗外阴皮肤粘膜上皮内非瘤样病变疗效的随机对照研究.临床超声医学杂志，2012，14:383-387.

5 刘玉娟，周洪贵，曹鸿敏，等.影响聚焦超声治疗外阴非瘤样病变疗效的相关因素研究.川北医学院学报，2008，23:340-343.

6 田耘博，李成志，王智彪，等.聚焦超声用于治疗皮肤和黏膜上皮内非瘤样病变的量效关系初步研究.中国超声医学杂志，2006，22:396-399.

7 焦鲁霞，宋磊.聚焦超声治疗外阴白色病变临床研究.现代医药卫生，2012，28:2142.

8 王智彪.高强度聚焦超声治疗技术在妇产科的应用.中华妇产科杂志，2003，38:360.

9 刘玉娟，吴仪佳，袁小莉，等.聚焦超声治疗慢性宫颈炎的临床研究.中国妇幼健康研究，2006，17:17-19.

10 王智彪.外阴白色病变的超声治疗.实用妇产科杂志，2003，19:6.

11 路芸，陈勇华，姜海洋，等.高强聚焦超声治疗200例外阴白色病变的临床疗效分析.中华妇幼临床医学杂志，2012，8:537-539.

12 刘珏，黄余良，张群峰.聚焦超声治疗外阴白色病变97例疗效观察.海南医学院学报，2009，15:1252-1254.

R 711.72

A

1002－7386(2015)15－2288－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.015

055550 河北省宁晋县妇幼保健院妇产二科(常江霞、冯素霞);河北省宁晋县中西医结合医院超声科(董燕)

外阴上皮内非瘤样病变(nonneoplastic epithelial disorders of vulva，NNEDV)是指女性外阴皮肤和黏膜组织发生色素改变和变性的常见慢性病变［1］。临床主要症状是外阴皮肤色素脱失和顽固性外阴瘙痒，部分患者外阴痛、皲裂、溃疡、小阴唇粘连、萎缩、阴道口狭窄、性障碍等［2］。以往对该病主要的治疗方法有切除病灶、外用药物、激光、红外线理疗等。但治疗效果大不相同，并且容易复发，从而影响了患者的生活质量。近年来，我院采用重庆海扶有限公司生产的(CZF-1)型妇科治疗仪治疗NNEDV，获得了良好的临床效果和经济效益。它的主要原理是超声波穿透表皮组织，使能量沉积到组织内预先设定的深度，即产生病变的真皮层内，在能量沉积区发生生物学焦域，毛细血管与神经末梢在通过超声波的穿透后，发生改变，使该处微血管、神经末梢生长的微环境营养状况获得了改善，从而促进微血管的形成，有利于组织的修复、重建，从而使病变的皮肤恢复正常的形态、颜色和功能［3］，以达到治疗的目的。近年来，超声波因治疗该病疗效明显、不良反应小等方面而成为临床焦点。宁晋县妇幼保健院对在女性病普查过程中被诊断为NNEDV的患者99例，其中包括外阴鳞状上皮增生、外阴硬化性苔藓和外阴硬化性苔藓合并外阴鳞状上皮增生。自愿要求行聚焦超声治疗的患者进行治疗并进行远期随访。报告如下。

2014－11－08)