蔗糖铁注射液治疗肾性贫血疗效观察

杜粉丽 王志娜 侯延平

蔗糖铁注射液治疗肾性贫血疗效观察

杜粉丽 王志娜 侯延平

目的 观察静脉补充蔗糖铁治疗肾性贫血的有效性和安全性。方法 选择行维持性血液透析合并肾性贫血的患者78例，应用蔗糖铁注射液静脉补铁，同时联合应用促红细胞生成素(EPO)，治疗12周，治疗前及治疗后4周、8周、12周观察血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)等指标，监测肝功能、血肌酐、C反应蛋白、血压及药物相关的不良反应。结果 治疗12周后，78例患者的贫血均得到明显改善，Hb、Hct、SF、TSAT较治疗前显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 应用静脉补充蔗糖铁联合促红细胞生成素治疗维持性血液透析患者肾性贫血疗效确切，安全性高，值得临床推广。

蔗糖铁;促红细胞生成素;血液透析;肾性贫血

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2012年10月至2014年4月在医院行维持性血液透析患者78例。纳入标准:78例患者均存在慢性肾衰竭尿毒症期的临床症状，符合肾性贫血疾病的诊断标准;均规律血液透析1个月以上;同时足量应用促红细胞生成素和口服补铁，治疗时间大于3个月，血红蛋白未达到目标值;评估体内铁状况存在铁缺乏;检验指标:血红蛋白(Hb)＜90 g/L，红细胞压积(Hct)＜25%，转铁蛋白饱和度(TSAT)＜20%，血清铁蛋白(SF)＜100 μg/L，肝功能酶学指标无明显异常;均同意参加本临床试验，并签署知情同意书。78例患者中，男46例，女32例;年龄18～67岁，平均年龄49岁;基础肾脏病为慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病29例，高血压肾病8例，痛风肾2例，多囊肾3例，行维持性血液透析1～14年，透析2.5～3次/周，4 h/次。近1个月内无急慢性感染病史、输血史、失血史，除外单糖或二糖铁复合物过敏、铁剂超负荷、恶性肿瘤、严重肝脏疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方案:所有患者规律血液透析1个月以上，每周透析 2.5～3次，4 h/次，血流量 200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，应用Gambro95s或者Fresenius4008B透析机，一次性使用透析器Nipro FB-150G，透析过程中无凝血、失血及溶血。

1.2.2 铁剂用法:应用蔗糖铁注射液(商品名卫信康，山西普德药业有限公司生产)，在血液透析结束前经透析器静脉壶缓慢注射，注射速度＜20 mg/min，100 mg/5 ml药液的注射时间＞5 min。第1次使用蔗糖铁需作过敏试验。过敏试验的具体方法:先应用蔗糖铁 20 mg在血液透析结束前经静脉壶给药，观察15 min后无任何不良反应，再注射剩余剂量，以后每周应用2～3次，100 mg/次，血液透析结束前自静脉壶注射;总补铁量(mg)=体重(kg)×［Hb目标值(120)－Hb实际值］g/L×0.33，总剂量达到1 000 mg，疗程结束后2周复查血常规和铁代谢全套指标［7］。若SF＜100 μg/L，或者TSAT＜20%，继续在血液透析结束前，给予蔗糖铁100 mg，1次/周，连续应用10次;若SF ＞100 μg/L，或者 TSAT ＞20%，给予维持量，应用蔗糖铁剂量为每周25～100 mg;治疗过程中，当转铁蛋白饱和度 ＞50%，血清铁蛋白 ＞800 μg/L时停止补铁，恢复到上述数值以下继续应用铁剂治疗;当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平及近期并发症情况进行调整。

1.2.3 促红细胞生成素的使用:78例患者均同时应用重组人促红素(rHuEPO，商品名环尔博，北京四环生物制药有限公司生产)，每周100～150 U/kg，分1～3次皮下注射或者静脉注射，血液透析结束前30 min给药，监测血红蛋白值每月增加10～20 g/L，应避免血红蛋白增幅超过20 g/L。血红蛋白达到目标值(≥110 g/L)后，减量25%;治疗12周。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后4、8、12周检测患者治疗前及治疗后 4、8、12 周，Hb、MCV、MCHC、红细胞压积(Hct);并检测铁指标:血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、血清总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TSAT)，以评价体内铁状况。监测应用蔗糖铁治疗后C反应蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)及血压情况，以评价静脉补铁治疗的安全性，同时注意观察患者生命体征、药物相关的不良反应，评价其治疗效果及药物的安全性。

1.4 疗效评价标准 与基础值相比，显效:Hb≥110 g/L，SF≥300 g/L，TSAT≥25%;有效:90 g/L≤Hb＜110 g/L，SF与 TSAT均较基础值有所增加(＞50%)，但未达到显效标准;无效:Hb＜90 g/L，SF与TSAT无明显变化(增加＜50%)。

1.5 统计学分析 应用 SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后贫血检测水平比较 经过12周的治疗，78例患者的贫血均得到明显改善，Hb、MCV、MCHC和Hct与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 治疗前后铁状态水平比较 治疗后12周SI、SF、TIBC和TSAT水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 治疗前后贫血和铁状态水平比较n=78，±s

表1 治疗前后贫血和铁状态水平比较n=78，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

项目 治疗前 治疗4周 治疗8周 治疗12周Hb(g/L) 72±11 80±9 94±9 113±10*MCV(fl) 71±9 74±4 78±6 84±8*MCHC(g/L) 262±30 275±20 280±13 297±24*Hct(%) 22.4 ±2.1 25.4 ±1.9 29.3 ±1.8 35.4 ±3.8*

表2 治疗前后铁状态检验指标变化n=78，±s

表2 治疗前后铁状态检验指标变化n=78，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

项目 治疗前 治疗4周 治疗8周 治疗12周SI(μmol/L) 7.1 ±3.33 7.4 ±2.6 8.2 ±2.1 11.4 ±3.8*SF(μg/L) 129±33 225±34 362±67 566±81*TIBC(μmol/L) 42±4 47± 51±4 55±5*TSAT(%) 18.5 ±2.9 24.3 ±2.0 30.6 ±2.2 37.6 ±4.6*

2.3 治疗前后肝、肾功能和CRP水平比较 治疗后CRP、Scr、ALT、AST、ALB 和 TBiL 与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗前后血压无明显波动，上述指标无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 治疗前后肝功能、肾功能、CRP检验指标变化 n=78，±s

表3 治疗前后肝功能、肾功能、CRP检验指标变化 n=78，±s

项目 治疗前 治疗4周 治疗8周 治疗12周CRP(mg/L)6.82 ±6.13 7.46 ±5.52 6.63 ±4.81 7.22 ±5.57 Scr(μmol/L) 517.51 ±119.67554.21 ±129.25543.44 ±112.43531.84 ±124.67 ALT(U/L) 21.84 ±9.38 20.26 ±10.34 18.55 ±7.83 21.48 ±8.73 AST(U/L) 20.32 ±7.35 19.64 ±8.23 19.12 ±7.17 20.22 ±8.37 ALB(g/L) 42.31 ±8.54 39.56 ±8.11 41.87 ±7.29 40.61 ±7.84 TBil(μmol/L)9.62 ±3.58 8.28 ±4.79 8.14 ±3.24 7.38 ±4.83

2.4 不良反应 所有78例患者中，3例出现一过性口腔金属味，可耐受，余无明显不良反应发生。

3 讨论

贫血是慢性肾衰竭、尿毒症期患者常见的并发症之一，肾性贫血及缺铁乏在维持性血液透析的患者中广泛存在。慢性肾脏病的治疗目的之一就是延缓并发症，缓解肾功能的进一步恶化，而肾性贫血的治疗在慢性肾脏病的治疗中起到关键性的作用［8］。充足的EPO治疗可改善贫血，临床上EPO疗效不佳的常见原因是铁的缺乏，充足的铁储备和利用对EPO的最佳疗效具有重要意义。及时应用SF、STAT评价患者的铁状况，若 SF＜100 μg/ml，为绝对性铁缺乏，TSAT＜20%，为功能性铁缺乏，即储存铁正常或增加，但铁利用由于EPO的应用，10周内造血需用铁600 mg，血透丢失400 mg，为了维持目标HB/Hct水平，应使用合理途径补充铁剂，使SF保持在200 mg以上，TSAT保持在20%以上。美国NFK-DOQI指南建议透析患者开始补铁时可选用口服方式，每日补充铁元素200 mg，餐前给予。口服铁剂安全、经济、方便，但吸收效果不佳，在应用EPO治疗的患者中，口服铁剂不能保证有效的铁储存，静脉铁剂因直接进入体循环，所以不存在铁剂吸收不良，可提高生物利用度，有效改善铁缺乏，是治疗铁缺乏的有效形式。近年来，静脉补铁在国内应用较为广泛，目前的注射铁剂主要有蔗糖铁(多糖铁复合物)、右旋糖酐铁及葡萄糖酐铁等，改善缺铁和贫血的疗效相似，在临床应用中有不同的不良反应。蔗糖铁因其分子量较小，是目前最安全有效的静脉铁剂，该药不易发生过敏反应及急性铁中毒，且起效快，给药1～2 d后SF即上升［9］。静脉蔗糖铁改善贫血和缺铁的疗效均优于口服速力菲，起效快，可提高患者的依从性［10］。

需要注意的是，超铁负荷会引起患者的易感性:铁蛋白会促进细菌的生长，损伤Th-1细胞功能，对宿主的防御系统造成抑制，因此，进行静脉补铁时需要注意对用量进行调整，当铁蛋白超过800 mg时则停用［11］。铁剂过多会导致铁超负荷而沉积在肝脏，脾脏和心脏。此外，铁超负荷会促进内皮功能失调，心血管疾病和免疫功能失调，这些会导致慢性肾脏病(CKD)和接受MHD的终末期肾脏病(ESRD)患者过早的死亡。有研究认为，静脉补铁可改善维持性血液透析患者的贫血，但会增加其微炎症状态，微炎症状态会使SF值升高，干扰对静脉补铁指征的判断［12］。因此在这些人群中使用静脉铁剂时要谨慎，治疗前及治疗后应监测铁代谢情况。目前还没有进行足够的关于静脉铁剂安全性的前瞻性试验来研究患者的感染率、心血管事件和生存率。此外，因为慢性肾衰竭尿毒症的不可逆性，针对肾性贫血的抗贫血治疗需要伴随始终，目前，大多数研究，观察应用静脉补铁治疗的时间跨度为8～12周，长期应用静脉铁剂的远期安全性还需进一步探讨。

本项研究通过观察维持性血液透析患者应用静脉补充蔗糖铁前后的临床疗效，以及用药后的不良反应，以探讨临床静脉补铁的有效性及安全性。本研究显示，经静脉补充蔗糖铁治疗肾性贫血，患者血红蛋白、红细胞压积、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度指标改善明显，治疗中及治疗后监测CRP、血肌酐及肝功能酶学指标无明显异常，仅有3例患者出现一过性口腔金属味，且均可耐受，不良反应的发生率仅为0.13%，且程度较轻，可明显提高患者的依从性。静脉推注蔗糖铁联合EPO治疗肾性贫血，能较快纠正铁缺乏，改善贫血，不良反应率低［13］。有研究显示，蔗糖铁注射液可以有效改善铁缺乏，纠正肾性贫血，对慢性肾衰竭行维持性血液透析患者是一种安全、有效的补铁方式［14］。与本研究结果基本一致，均提示静脉铁剂没有损害肝功能或诱发感染，较为安全。

另外，传统补充静脉铁剂的方式为经0.9%氯化钠溶液稀释后静脉点滴，采用血液透析结束前，应用蔗糖铁注射液100 mg/5 mg原液，血液透析结束前自透析器静脉端缓慢静脉注射，因尿毒症患者普遍少尿或者无尿，这种方法可以在安全、有效补铁的同时减少液体入量，减轻容量负荷，患者容易接受，无明显毒副作用及不良反应［15］。此疗法患者依从性好，操作方法简便，避免穿刺注射引起的疼痛，总体治疗费用无增加，疗效明显，为临床安全有效治疗肾性贫血提供了一条新途径，值得临床推广。

综上所述，肾性贫血是维持性血液透析患者常见的并发症，是影响患者生命质量的危险因素;治疗肾性贫血，应合理使用红细胞生成素、有效纠正铁缺乏。经静脉途径补蔗糖铁临床疗效确切，安全性高，值得临床推广;临床应用中应加强贫血指标及铁状态的评估，及时调整治疗剂量，控制血红蛋白合理增加及合适的目标值。

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R 556

A

1002－7386(2015)15－2282－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.013

项目来源:邢台市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号:2014ZC137)

054100 河北省沙河市中医院糖肾科

肾性贫血是指各类肾脏疾病造成促红细胞生成素的相对或绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生存和代谢而导致的贫血，是慢性肾脏病发展到终末期时最常见的并发症之一，在接受维持性血液透析的患者中尤其常见;贫血是影响患者生命质量的危险因素，也是心血管疾病发病率和死亡率增加的主要原因之一。西班牙一项肾性贫血发病率(MAR)前瞻性多中心研究(1 428例)明确贫血是患者存活率和住院率的独立危险因子［1］。造成肾性贫血的因素有很多，主要原因是缺乏红细胞生成素(EPO)，慢性失血、红细胞寿命缩短、营养缺乏、铁和叶酸不足、感染、甲状腺功能减退等也是造成肾性贫血的原因［2］。EPO缺乏是肾性贫血的首要原因，而缺铁是透析患者的第2位原因［3］。应用EPO治疗肾性贫血，如果患者存在铁缺乏，往往很难使血红蛋白达到预期目标。补充铁剂可以提高EPO治疗肾性贫血的效果［4］。传统的补铁方法包括口服、肌内注射和静脉滴注，口服补铁因为吸收差，常见恶心、腹痛、腹泻或者便秘等胃肠道反应明显，往往疗效不佳，或者患者因胃肠道反应不耐受，治疗的依从性差;肌内注射可出现局部肌肉坏死，临床已很少应用。相关临床实践表明，应用静脉补铁，铁利用度高，胃肠道反应小，不良反应发生率低［5］，既可增加可利用铁，也可提高铁储存水平，克服了网状内皮系统对铁的释放障碍［6］，吸收好，能较好的改善肾性贫血，效果显著，安全性高。作者应用蔗糖铁注射液，在血液透析结束前经静脉壶直接给药，治疗肾性贫血78例，报告如下。

2015－01－12)