18F-脱氧葡萄糖PET-CT与腹部增强CT检查对腹膜转移瘤的诊断价值

韩建国 任道凌 韩明山

1.山东省泰安市中心医院核医学科，山东泰安 271023；2.山东省泰安市中心医院放射科，山东泰安 271023

腹膜是恶性肿瘤尤其是盆腔腹部等恶性肿瘤的主要扩散部位。 腹膜转移瘤的诊断对于肿瘤的分期、患者治疗方案的选择以及预后关系重大[1-2]。 目前，临床上虽然以CT 的检查结果作为诊断腹膜转移瘤的根本依据，但是以往的文献报道中对于CT 在腹膜转移瘤的诊断中的敏感度和特异度具有较大差异[3-4]。本研究通过比较18F-脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）PET-CT 和腹部增强CT 检查在腹膜转移瘤中的诊断情况，探讨PET-CT 对腹膜转移瘤的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年10 月～2015 年1 月在泰安市中心医院（以下简称“我院”）PET-CT 中心接受18FDG-CT和腹部增强CT 检查的109 例怀疑腹膜转移瘤患者，其中男63 例，女46 例；年龄18～83 岁，平均（52.7±9.8）岁；原发疾病：胃癌23 例，结肠癌21 例，卵巢癌13 例，淋巴瘤10 例，肝细胞癌8 例，肺癌6 例，胰腺癌5 例，直肠癌4 例，胆管细胞癌4 例，宫颈癌3 例，胆囊癌3 例，膀胱癌2 例，间皮瘤2 例，结核2 例，肾透明细胞癌1 例，神经内分泌癌1 例，不明原发部位的腺癌1 例。 本研究已经过我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署了知情同意书。

1.2 方法

PET-CT 检查方法：全部患者在禁食6～8 h 以后，经前臂浅静脉推注18F-FDG（荷兰Philips 公司，GEMINI GXL-16 型），剂量按照5.18 MBq/kg 进行计算。在注射显像剂30 min 后，患者饮用300 mL 2.5%的甘露醇， 在进行扫描前再次给与患者相同体积的2.5%甘露醇，以使胃肠道呈充盈状态。注射显影剂后的60 min让患者平静休息，并在排尿后进行从颅底至股骨中段的全身PET-CT（荷兰Philips 公司，GEMINI GXL-16型）检查。18F-FDG 由比利时IBA 公司的Cyclone10/5 和该公司的Syntherra18F-FDG 自动合成仪合成，其放射化学纯度在95%以上。 扫描参数：电压120 kV，电流140 mA。 采用三维模式，同时应用6～7 个窗位对同一个范围进行图像采集。 机器自动利用CT 数据进行断层图像采集。腹部增强CT 的检查方法：采用80～100 mL碘普罗胺造影剂，对患者进行常规腹部增强扫描。 检查使用日本Toshiba 的Aquilion 64 层螺旋CT 仪，扫描参数：电压120 kV，电流180 mA。

1.3 结果判读标准

分别请两位PET-CT 和腹部增强CT 诊断经验丰富的医师独立进行阅片，对原始以及融合后图像进行综合分析。PET-CT 关于腹膜转移的评价标准：①PET显示阳性：沿腹膜和肠壁有条块状、片状或者结节样的18F-FDG 聚集，大网膜囊内有不同形态的18F-FDG聚集，最大标准吸收值（SUVmax）≥2.5；②CT 平扫显示阳性：腹膜和大网膜上出现结节，或大网膜也可呈现“饼”状[5-6]。PET 和CT 只要出现1 项阳性就可认为出现了腹膜转移。 腹部增强CT 关于腹膜转移的评价标准：①腹膜增厚，即壁层腹膜厚度超过2 mm[7]；②除了腹水和透亮的肠圈， 腹膜上任意大小的软组织结节影或者出现“饼”状大网膜和/或长度超过1 cm的短条状影或者斑片，不管强化与否，都是腹膜转移瘤的表现。 临床诊断腹膜转移：在为期6 个月的临床随访的过程中， 对检查所见病灶和上次病灶进行对比，如果此次病灶范围和数目有1 项呈加重趋势，或2 项均加重，可诊断为腹膜转移；如果随访6 个月，病灶没有增大或者增多， 甚至病灶范围缩小及数目减少，且患者的身体情况也逐渐好转，则此病灶为良性病变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在109 例患者中出现了85 例腹膜转移。 经18FFDG PET-CT 检查得出腹膜转移82 例，无腹膜转移27 例。 其中有3 例假阳性（结核2 例和腹膜炎1例），8 例假阴性（4 例结肠癌、3 例胃癌和1 例胰腺癌）。腹部增强CT 检查得到腹膜转移62 例， 无腹膜转移47例。其中有5 例假阳性（2 例结核、2 例胆管细胞癌和1 例膀胱癌），30 例假阴性（5 例胃癌、4 例结肠癌、4 例卵巢癌、4 例淋巴瘤、3 例肝细胞癌、3 例肺癌、2 例胰腺癌、2 例直肠癌、1 例胆管细胞癌、1 例宫颈癌和1 例间皮瘤）。典型的腹膜转移瘤的影像学图像见图1（封三）。 术后证明为腹膜转移病理，但是影像学显示阴性的病例（假阴性）影像学图像见图2、3（封三）。 术后证明非腹膜转移但是影像学显示阳性的病例（假阳性）影像学图像见图4（封三）。 经过分析， 在对腹膜转移瘤的诊断上，PET-CT 明显优于腹部增强CT，PET-CT 诊断准确率明显高于腹部增强CT（χ2=9.196，P=0.002）。 见表1。

3 讨论

许多恶性肿瘤都容易出现腹膜转移，种植灶大小各异，且可以发生在从膈肌到盆腔的任何部位。目前，对于腹膜转移的诊断，金标准是细胞学和病理检查[8]。但是由于该类检查都具有一定的创伤性，其在术前病情分期和术后患者随访中的应用均受到了很大的制约。 腹水和外周血内的肿瘤标志物，如低聚糖类肿瘤相关糖类抗原（CA199、CA724）、癌胚抗原等可能对于检测肿瘤的复发有一定的效果，但是却不能明确肿瘤复发的具体位置[9]。

表1 PET-CT 和腹部增强CT 对腹膜转移瘤诊断价值的比较[%（n1/n2）]

PET-CT 的CT 平扫和腹部增强CT 扫描均可检测到不同范围不同程度的壁层腹膜增厚， 腹膜增厚导致网膜和系膜呈现不同状态的污垢样密度影，以及网膜呈现饼形软组织块影等。 在病灶的大小、数目、位置、密度、肿瘤组织的形态学改变以及有无腹内脂肪的减少、有无腹水等因素的影响下，腹部增强CT 扫描结果的敏感性和特异性差别很大[10-12]。PET 反映的是活体组织的代谢信息， 通常能够在肿瘤组织形态结构发生异变之前就检测出代谢的异常， 因而比CT 更早发现病灶。 与同机CT 的精确解剖图像结合后，PET-CT 对病灶的诊断更加明确， 也更具优越性， 而且也能够检测出对18F-FDG 低或者无摄取的病灶，弥补了PET 在这方面的缺陷。这不仅对发现病灶的远处转移有一定意义，对于寻找原发灶，也明显优于其他设备。 文献研究表明，PET-CT 诊断胃癌腹膜转移的准确度为98.8%，敏感度为92.3%，特异度为100.0%[13]。 从本研究23 例胃癌PET-CT 检出3 例假阴性的结果可以发现， 这3 例患者属于在临床上发生腹膜播散转移的低分化腺癌、 黏液细胞癌或印戒细胞癌。 由于病灶对18F-FDG 的摄取程度比较低，因此PET-CT 检查得到的标准吸收值接近本底，CT检查不容易发现小结节，易引起漏诊，和文献报道的结论相一致[14]。

在本研究的病例中，85 例腹膜转移瘤的主要表现是肝周腹膜的不均匀增厚。根据文献报道和作者的临床经验，这些可以作为腹膜转移比较可靠的征象[15]。本研究中的1 例腹膜炎假阳性患者PET-CT 检查结果是肝脾周围腹膜不规则增厚，其代谢比较活跃，SUVmax 值为8.5； 而行腹部增强CT 检查后见腹水，内见气体影， 怀疑感染。 另外有2 例结核患者的PETCT 和腹部增强CT 检查结果均为假阳性，PET-CT 检查结果为肝脾周膜新陈代谢异常活跃，影像显示腹腔有结节样阴影，SUVmax 值分别是5.7 和7.5， 怀疑腹膜转移。 以上3 个病例说明腹膜结核的CT 影像表现和SUVmax 值与腹膜恶性肿瘤有相当大的重叠，和文献报道的结果相一致[16]。

在PET-CT 假阴性研究中得出，1 例胰腺癌患者肠系膜和查见网膜增厚，脂肪密度升高，其内可见多发小结节影，SUVmax 值为1.7。 根据病灶在临床上所表现出的病变特点， 认为病灶有可能出现了炎性反应， 增强CT 的结果也显示有可能发生腹膜转移，最终病理结果提示大网膜有腺癌浸润现象。 由此可见，SUVmax 值可以在诊断上起到一定的参考作用， 但不能够独立诊断腹膜转移瘤。 PET-CT 的假阴性结果中有1例结肠癌患者，PET-CT 和腹部增强CT 都未查见腹膜转移的征象。 医生在为患者进行开腹手术时发现腹膜转移征象，经过术后病理证实：确诊为网膜间黏液腺癌浸润。 该漏诊病例的出现主要有以下两个原因：①黏液腺癌病灶对18F-FDG 的摄取较低甚至零摄取； ②由于PET 未显示出人体代谢情况的异常，所以忽略了CT 检查出的腹部小结节情况， 因此未得到充分的重视。 应该建议患者短期内进行复查，以排除转移的可能。

总之，PET-CT 进行的是全身检查，不仅能够进行功能检测，还可以呈现清晰的图像信息，对原发肿瘤和腹膜转移瘤的诊断均有较高的准确性；而单纯的腹部增强CT 仅可以进行局部检查，只能够得到病变部位的图像信息。 经过比较分析，较单纯的腹部增强CT来说，PET-CT 具有更大的优势， 且两者诊断准确性比较， 差异有统计学意义。 但是由于有些炎性病变如结核，也会出现恶性肿瘤的影像，有时候会较难做出正确的诊断，而且像低分化腺癌或者黏液腺癌等消化系统癌症，其病灶也会出现18F-FDG 的低摄取甚至是零摄取[17]。 所以，在临床工作中，要结合患者临床资料、PET 图像和CT 图像进行综合考虑和分析， 从而做出正确的诊断。

综上所述，与腹部增强CT 比较，结合了传统CT和PET 优点的18F-FDG PET-CT 在腹膜转移瘤诊断中具有更高的临床价值，也日益成为临床上恶性肿瘤诊断、分期和治疗的重要手段。

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