选择性肝门阻断联合逆行肝切除巨大肝癌对健侧肝功能的保护作用

2015-01-19蒋华军

中国医药导报 2015年22期

蒋华军陈炎

1. 四川省内江市第二人民医院普外科，四川内江 641000；2.四川省内江市第二人民医院肿瘤外科，四川内江 641000

肝癌导致死亡占肿瘤致死率的第2 位，仅次于肺癌。我国约95%的肝癌首发病为乙型肝炎病毒感染后肝硬化，有少数为丙型肝炎病毒感染。目前临床肝脏各种良性、恶性肿瘤的主要治疗方法为肝切除手术[1]。尽可能减少术中出血，保护残肝功能，减轻健侧肝脏缺血再灌注损伤，降低近远期并发症的发生是肝癌手术治疗的共同目标。临床常规肝切除手术采用离断肝周韧带、完全阻断第一肝门的顺行技术，由于其对肿瘤带来不可避免的挤压，严重影响健侧肝脏血供，制约了其在临床中的应用[2]。近年来，选择性肝门阻断及逆行肝切除术逐渐被用于治疗原发性肝癌，特别是巨大肝癌，并受到了广泛关注[3]。本研究采用选择性肝门阻断联合逆行肝切除治疗巨大肝癌，与传统肝切除术进行对比分析，探讨其疗效情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年3 月～2014 年2 月四川省内江市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的巨大肝癌患者61 例，全部患者符合《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》中的诊断标准[4]，肿瘤直径≥10 cm，术后病理检查确诊为原发性肝癌。按双盲法将61 例患者分为两组。对照组30 例，男23 例，女7 例，年龄47～71 岁，肿瘤直径10.45～16.13 cm。观察组31 例，男24 例，女7 例，年龄46～75 岁，肿瘤直径10.12～15.68 cm。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、肝功能分级、合并症等一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理协会批准，患者自愿签订知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组采用传统肝切除术治疗。患者取仰卧位，采用气管插管全麻后，于右肋缘下取反L 型切口，若肿瘤较大可于左肋缘下加一切口，采用常规游离肝周韧带，运用Pringle 手法完全阻断第一肝门，距肿瘤边缘2 cm 处切除肝脏肿瘤。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2.2 观察组采用选择性肝门阻断联合逆行肝切除术治疗。切口操作同对照组，首先解剖第一肝门，采用阻断丝线预阻断患侧肝叶门静脉和动脉，可同时解剖第二、三肝门，然后建立肝后隧道，阻断患侧肝静脉，距肿瘤边缘2 cm 处切除肝脏肿瘤，游离肝周韧带后移除肿瘤[5]。

1.3 观察指标

移除肿瘤后采集约1 cm3远离病灶部位健侧肝组织进行病理检测，分别检测肝组织中丙二醛含量、钙离子浓度、超氧化物歧化酶含量、凋亡指数[6]。术后7 d 采集患者静脉血3 mL，采用全自动生化免疫仪（贝克曼AU5800 系列）进行前白蛋白、谷丙转氨酶、总胆红素含量检测，评估患者肝功能水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健侧肝细胞损伤相关指标比较

观察组患者健侧肝细胞损伤指标丙二醛、钙离子浓度、凋亡指数显著低于对照组，超氧化物歧化酶含量显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者健侧肝功能细胞损伤相关指标比较（±s）

例数丙二醛（nmol/g）钙离子浓度（μmol/g）超氧化物歧化酶（U/μg）凋亡指数观察组对照组t 值P 值31 30 16.27±3.64 24.95±5.02 3.892 0.006 1.81±0.15 2.42±0.37 3.574 0.010 260.19±21.30 154.37±15.84 4.001 0.021 10.94±1.32 22.38±3.09 3.907 0.013

2.2 两组患者治疗后肝功能比较

观察组患者术后7 d 肝功能指标前白蛋白水平显著高于对照组，谷丙转氨酶水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组患者总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后肝功能比较（±s）

3 讨论

目前原发性肝癌主要的治疗方法为肝切除术，手术成败的关键在于保护健侧肝组织功能，减少缺血再灌注损伤，防止肝功能衰竭的发生。缺血再灌注损伤是导致患者健侧肝功能损伤的重要因素[7]。离断肝周韧带、完全阻断第一肝门是传统肝切除术常用的阻断方法，该法操作简便，可完全阻断肝门静脉、动脉的血供，可避免解剖过多的肝门，可用于除肝门区肿瘤外其余各类型肝切除术[8]。但该法可导致术中大出血的发生，造成健侧肝组织缺氧时间过长，不可避免的出现缺血再灌注损伤，损伤程度与肝血流阻断时间呈正相关，并且患者术后肝功能恢复缓慢，可导致肝功能衰竭，甚至围术期死亡等严重不良反应[9]。传统肝切除术又称顺行切除术，首先游离肝脏周围韧带，将肿瘤组织托至切口再进行肝叶切除。该术式具有良好的暴露效果，被广大外科医师运用。但该方法可导致第一、二肝门发生严重扭转，造成健侧入肝血流完全或部分阻断，引起缺血性损伤；并且在游离时易造成巨大肝癌破裂，引起医源性肿瘤血行转移或腹腔内播散[10]。

本研究采用的选择性肝门阻断、逆行肝切除等新技术从理论上解决了传统肝切除术的弊端[11]。选择性肝门阻断技术可选择性阻断病侧入肝血流，对健侧肝脏血运影响较小，有效降低了健侧肝脏缺血再灌注损伤，同时肠系膜血流可通过健侧肝组织进入体循环，有效避免了肠黏膜损伤及内毒素、肠菌易位的发生，并且患者术后肝功能恢复较快[12]。逆行肝切除先将健侧肝脏与病侧肝脏血运关系切断，再离断病侧肝叶周围韧带，切除膈肌，然后移除整块病侧肝脏。与传统肝切除术相比，具有以下几个优势：①减轻肿瘤挤压健侧肝脏的程度，有效降低了医源性血行转移及腹腔内播散的概率；②肿瘤切除更加完善，可切除累及胃壁、右肾上腺、后腹壁、膈肌等肝脏周围组织的肿瘤；③显著减轻肝门扭转程度，降低了健侧肝脏的缺血程度，尽可能保存了健侧肝功能；④有效减轻了下腔静脉受压程度，使全身血动力水平保持稳定；⑤使术中出血量降低[13-14]。

丙二醛含量升高、钙离子浓度超载、超氧化物歧化酶降低是反映缺血再灌注损伤的重要指标。本研究结果显示，观察组患者健侧肝细胞损伤指标丙二醛、钙离子浓度显著低于对照组，超氧化物歧化酶含量显著高于对照组，提示选择性肝门阻断联合逆行肝切除治疗巨大肝癌，能有效降低患者健侧肝细胞缺血再灌注损伤，对健侧肝组织起到了保护作用。观察组患者凋亡指数显著低于对照组，进一步证实了采用选择性肝门阻断联合逆行肝切除治疗，有效降低了患者缺血再灌注损伤，延缓了患者肝细胞凋亡，有助于保护健侧肝脏肝功能。本研究结果显示，观察组术后7 d 肝功能指标前白蛋白水平显著高于对照组，谷丙转氨酶水平显著低于对照组，提示选择性肝门阻断联合逆行肝切除治疗巨大肝癌，术后改善肝功能程度优于传统肝切除术[15]。

综上所述，选择性肝门阻断联合逆行肝切除治疗巨大肝癌，能有效降低患者健侧肝组织缺血再灌注损伤，保护健侧肝脏肝功能，此治疗方案有助于解决目前临床巨大肝癌采用传统肝切除术治疗的弊端，值得推广应用。

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