特殊护理干预对结核性胸膜炎患者治疗依从性及生活质量的影响

于晓宁 卢和平

西安市结核病胸部肿瘤医院肺结核科，陕西西安 710061

临床上将结核性胸膜炎划分为肺外部的结核病范畴，其主要的致病原因是由于患者体内的结核杆菌及其部分生化代谢产物造成的，菌体及其代谢产物可经由淋巴液和血液等体液循环进入胸膜下肺部的病灶组织而延伸至胸膜所引发的一种由免疫细胞所介导的免疫反应[1]，在临床上较为常见，临床症状主要表现为咳嗽、呼吸困难、畏寒、发热、出汗、盗汗、乏力、食欲不振、患侧伴有胸痛及胸腔积液等全身中毒症状或局部症状[2]，在所有年龄段的人群中都可发生，对患者的身心健康均产生了严重的威胁。临床上对于此类疾病的治疗主要采用传统的抗结核药物与外科手术胸腔穿刺术联合并采用胸腔闭式引流等方法进行的[3]。近年来研究发现采用传统的抗结核药物进行化疗时，会使得患者治疗的依从性发生下降，甚至在严重时还会导致治疗失败，并且降低了患者的生活质量[4]。为了能使患者的术后并发症得到有效预防，缩短其住院时间，减轻经济负担，本次研究采取了特殊护理干预模式对结核性胸膜炎患者进行护理，护理效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取西安市结核病胸部肿瘤医院2012 年6 月～2014 年6 月收治的160 例患者作为研究对象，所有患者均符合结核性胸膜炎的诊断标准，其中男88 例，女72 例；年龄13～68 岁，平均（26.7±7.6）岁；病程6～25 年，平均（12.2±4.6）年；临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。将其随机分为两组，观察组和对照组，每组各80 例。观察组男47 例，女33 例；年龄16～68 岁，平均（27.3±7.8）岁；胸腔积液部位：左侧44 例，右侧36 例；病程7～25 年，平均（13.1±5.0）年；临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛等。 对照组男46 例，女34 例；年龄13～66 岁，平均（27.6±7.3）岁；胸腔积液部位：右侧38 例，左侧42 例；病程6～24 年，平均（11.9±3.6）年；临床主要表现为咳嗽伴病侧胸痛及气急等。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性和可操作性。

1.2 纳入标准

本次研究将年龄12～80 岁并且首次被确诊为结核性胸膜炎的患者纳入；所有患者均符合结核性胸膜炎的诊断标准[5]，且从发病到确诊的时间少于3 周；均自愿参与本次研究并已签署知情同意书。

1.3 排除标准

本次研究将合并有严重的脏器功能性及处于妊娠或哺乳期的妇女患者排除在外，将无法正常有效沟通的患者或已发生胸膜粘连且增厚或干性结核性胸膜炎的患者排除[6]。

1.4 方法

本次研究两组患者均进行了常规的护理，具体包括糖皮质激素及抗结核药，采用胸腔穿刺将积液抽取等基础性疗法，而观察组在常规护理的基础上，采取了如下的特殊护理干预措施：

1.4.1 健康教育 本次研究采取了各种健康教育方案，如现场答疑、编制并宣讲PPT、板报及阅读手册等各种讲解的方式，对患者的健康教育进行加强，使之熟知结核性胸膜炎的临床表现、发生机制、传播途径、消毒隔离的措施、治疗方案及预后措施等各个方面的知识，使患者的隔离意识与消毒意识巩固加强，明确随地吐痰和对着他人咳嗽及打喷嚏的错误性，使其能定期对其所处的室内进行通风，并对空气进行消毒，防止结核菌的传播及扩散。 同时，需强化患者的对医生信任的态度及想法，并遵医嘱进行常规性合理服药、并适度调整用药量，定期进行肝、肾功能的复查。对其出现的不良反应的相应症状给予相应的指导和帮助，辅助其正确、合理地安排日常生活，包括饮食、锻炼及作息计划，改变其不正确的认知。

1.4.2 术前护理 良好的术前心理情绪对于提高患者麻醉和疼痛的耐受能力具有较重要的作用，责任组护士需给予患者热情的服务，耐心照顾，积极建立完善的护患关系， 能够及时地发现问题并悉心帮其解决，术前可告知患者行胸腔穿刺的意义、目的、操作方法及需注意的各个方面，使其放松心态，信任医生做手术的能力，相信可以做到不伤及心、肺等重要脏器。护理人员还可通过语言沟通交流，使患者克服对手术的畏惧心理，从而能以积极、良好的心态正视疾病、正视手术。

1.4.3 情绪及心理干预 结核性胸膜炎患者常常害怕把自身的疾病传染给家人及朋友，对疾病充满了各种担忧，导致普遍出现了紧张、焦虑、孤独抑郁和自卑等负性情绪，其疾病的特殊性和治疗的长期性使患者的生活、工作及家庭都受到了负面影响。 责任组护士需对患者的心理需求作全面了解，与患者及其亲戚朋友进行有效而顺畅的交流，并根据患者的心理情绪采取积极有效的心理护理，从情绪上给予适当的安慰或鼓励，并从根本上使其治疗的决心和信心得到增强，正视病情，解除其心理障碍，主动调整自我心态，以最积极正面的心态配合医生的治疗。

1.4.4 术中护理 手术时应先对患者的麻醉药物过敏史进行详细询问并记录，采用利多卡因或其他药物进行麻醉，并实时监测患者的体温、血压、脉搏等生理指标。 全部采用一次性使用的抽液器和2%的碘伏对穿刺部位进行消毒，直径需大于10 cm，患者需靠背椅反坐，避免引发咳嗽，如需咳嗽则做吞咽的动作，手术过程中如出现不适的情况需举手示意，告知医护工作人员，并对患者的意识进行随时观察。

1.4.5 日常生活的干预 结核病患者常常因为饮食不佳而导致营养失调最终引发自身机体的抵抗力降低，所以增强患者的机体抵抗力和免疫力对于改善患者的疾病状况至关重要，此类患者需给予高蛋白和高维生素及清淡而易消化的食物为主，除此之外，还必须补充新鲜无公害的瓜果蔬菜，并需忌食辛辣及刺激性强的食物。患者在治疗过程中需将其休息调整为主要的一项护理措施，保证其有充足的休养时间，避免由于过度劳累而引起的身体不适；待痰液检查后发现其传染性已降至最低或者完全消除后才能去户外适度进行锻炼，并时刻注意劳逸结合，做到循序渐进。

1.4.6 术后护理 术后抽液完毕时，将针头拔除后需对穿刺部位进行消毒，并覆盖无菌的纱布，协助患者卧床休息，告知患者不应立即洗澡，需保持穿刺部位的清洁度，并对其体温、血压及脉搏进行实时测量。

1.4.7 锻炼干预 对患者进行综合的强化性教育，分别采取个体化指导与集体性宣教的传授形式，包括对胸穿抽液术的配合，对药物治疗过程中的注意事项，对呼吸系统功能性训练等方面，并给予其正确的心理调适，强化其自护的技能行为，对其早期的训练做出指导，包括呼吸系统的功能性训练，如进行腹式呼吸以增加肺部的通气性，使胸膜的粘连程度降低，并逐渐进行并加强其肢体功能的锻炼，提高机体耐寒性及其抗病的能力，规定其恰当的服药时间、复查时间及复查的项目。调整其药物的治疗方案，巩固其治疗效果，提高其治愈率。

1.4.8 家庭干预 责任组护士需做好患者家属的思想工作，指导其在物质和精神两个层次给予患者更多的鼓励与支持，使患者能够感受到家的温馨和亲友的关爱，另外，家属及其亲友在患者的治疗过程中应给予正能量，并对其适量适时的用药原则进行监督及照顾，使其治疗的依从性得到充分提高。

1.4.9 针对性护理 患者如体温高于38.5℃，出现发热症状后需立即嘱咐其要多多饮水，并采取物理降温或服用解热镇痛药；如出现胸闷、胸痛是由于胸腔存在积液，此时应协助患者采取侧卧位，并指导其进行正确的腹式呼吸，通过听音乐或看视频等方法转移注意力，缓解其胸闷或疼痛的症状；如患者有咳嗽及咳痰等类似的临床症状时，如病情不严重可进行监测，先不予其医疗处理，但严重者需立即遵医嘱服用药物，并且根据其咳嗽类型及痰液颜色和气味等特征进行相应的对症治疗。

1.5 疗效评价

本次研究患者对于治疗的依从性评价需从以下几个部分进行：按时服药的情况、劳累程度、饮食规律情况、心理压力、呼吸系统的功能性锻炼情况、定期复查的情况及戒烟戒酒的情况7 个项目。全部的项目均能充分执行的计为完全依从，而均无法顺利进行的则计为不依从，对于介于上述两种情况间的患者计为部分依从。

本次研究采用由美国医学研究所独立编撰的《生命质量评定量表》（MOS-SF36）对患者的生活质量进行评价，此量表共由8 个维度组成，包括健康状况、生理功能、社会功能、躯体疼痛、情感职能、生理职能、活力状况、精神健康8 个维度，根据8 个维度涉及的具体情况又划分为36 个亚条目，其总分共100 分。患者所获的分值越高表示其生活质量也越高。

1.6 统计学方法

研究中所获取的数据及结果均采用SPSS 17.0 软件进行相关的统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对治疗的依从性比较

观察组治疗依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者对治疗的依从性比较[n（%）]

2.2 两组患者中不依从的原因分析

本研究对两组患者对治疗的不依从原因进行了调查，共收集了5 个方面的原因，分别是临床疗效不佳、生活不规律、服药时间过长、费用过高及治疗信心不足。 具体见表2。

表2 两组患者中不依从的原因分析[n（%）]

2.3 两组护理前后生活质量评分比较

两组护理前MOS-SF36 各维度评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理6 个月后，两组MOSSF36 各维度评分与护理前比较均明显升高（P ＜0.05），同时观察组的升高幅度更大（P ＜0.05）。 见表3。

2.4 两组护理效果比较

两组患者经过6 个月的护理后，对其各自的临床护理效果进行统计分析，观察组在疼痛耐受、中毒缓解程度、胸膜的包裹及粘连程度、胸腔积液及穿刺部位的感染程度方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表4。

表3 两组护理前后生活质量评分比较（分，±s）

表3 两组护理前后生活质量评分比较（分，±s）

注：与本组护理前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05

组别 生理职能 生理功能 健康状况 躯体疼痛 活力状况 社会功能 情感职能 精神健康对照组（n = 80）护理前护理后观察组（n = 80）护理前护理后61.50±6.44 68.71±7.00*26.85±6.02 65.68±6.70*44.64±6.15 62.67±5.88*26.00±7.03 63.52±6.00*33.28±5.27 60.30±5.56*42.85±5.23 60.43±6.01*34.07±5.66 64.73±6.57*42.80±6.18 62.45±6.25*61.43±6.58 77.84±7.13*#27.03±6.05 80.81±6.03*#44.59±6.32 75.65±5.28*#26.24±7.16 78.62±6.03*#33.65±5.21 76.84±5.11*#42.72±5.18 74.83±5.62*#33.31±5.60 78.41±5.08*#42.60±6.22 77.21±5.38*#

表4 两组护理效果比较[n（%）]

3 讨论

近年来随着人口流动性的增加，肺结核的发病率也日渐增加，而其中的结核性胸膜炎发病率占结核病总数的3%，并且有逐年增加的趋势[15]。 当前各临床上对于结核性胸膜炎主要的治疗措施是遵循常规的抗结核药物化疗进行的，这些疗法主要可减轻患者全身或者胸膜部位的反应，通过积极抽液的方法降低胸腔积液含量，减轻其中毒症状，解除胸腔积液对患者心、血管及肺的强力压迫，对胸膜的粘连起到了预防的作用，使患者的肺部功能得到真正的保护[16]。

临床上结核性胸膜炎的主要治疗失败原因是患者不遵医嘱将药物停用或没能适时适度用药而使体内的结核杆菌产生了耐药性，另外，不合理的饮食结构和生活习惯也使得患者的临床疗效明显降低，提高了患者治疗的依从性可保证其临床疗效[17]，需要从提高其对于结核性胸膜炎疾病的认知来入手，针对性地采取措施以治愈疾病。

特殊护理干预模式是在护理的过程中，通过护理人员的语言或行为使之与患者的人际关系得到改善，将患者的心理状态升华成积极乐观，从而促进其康复的一类行为。 本次研究通过对患者的饮食结构、心理情绪、药物应用、运动锻炼及精神支持等各个方面采取针对性较强的护理措施，结果表明观察组患者对治疗的依从性均明显优于对照组，且其MOS-SF36 各个维度的评分也均明显比对照组高。特殊护理干预通过遵循“早期、全程、规律、适量、联合”的结核化疗原则[18]，能有效提高结核性胸膜炎患者对治疗的依从性，保证护理方案的顺利实施，大大提高了患者的临床疗效，减少了疾病对患者机体的损伤，并使其生活质量大大改善；并且患者的生活质量得到改善后，其对治愈的希望和可能性得到了加强， 反过来又能很大程度提高其对治疗的依从性； 这两方面共同促进，相辅相成，使患者的抑郁、紧张、痛苦及恐惧等负性情绪得到缓解，对疾病的治愈看到更大的希望，并采用乐观积极的正面态度接受自身当下的身体状况[19-20]。总之，本次研究所采用的特殊护理模式从本质上改变了患者对结核性胸膜炎的认识和理解，在提高患者治疗依从性的同时使其生活质量也得到了改善，这种干预模式可在临床上推广应用。

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