某院门诊中成药不合理用药分析

赵大贵，周泠涓，张 桐

(四川省宜宾市第一人民医院药剂科，四川 宜宾 644000)

中成药是在中医学理论指导下，以中药饮片为原料，按规定 的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。目前中成药临床应用呈上升趋势，虽然不良反应较少，但滥用现象不断上升，其合理用药也应引起重视。笔者对我院2011 年至2012 年门诊中成药处方进行了统计分析，以期规范门诊处方，促进临床合理使用中成药，确保患者用药合理、安全、有效。

1 资料与方法

选择2011 年至2012 年门诊的中成药处方，每月随机抽取处方1 000 张，共计24 000 张，对处方的用药情况进行汇总评价。评价标准参考2010 年6 月国家中医药管理局会同有关部门组织专家制订的《中成药临床应用指导原则》、中医药理论知识、药品说明书及《处方管理办法》中对中药师审核处方的要求和有关规定。对抽查出的中成药不合理处方存在的问题进行分类统计，分析不合理用药原因。

2 结果与分析

2.1 结果

24 000 张处方中，用药不合理处方有683 张(2.85%)，见表1 和表2。

表1 处方科室分布情况[张(%)，n=24 000]

表2 不合理用药处方分类情况(n=683)

2.2 分析

重复用药:即同种药或同类药重复开。中成药是由1 个经方、验方或协定处方组成，若医生对中成药成分的认识不确定或不能很准确地掌握，易发生重复用药，如百令胶囊+金水宝胶囊，二者是不同名但同成分的药品，均含发酵冬虫夏草菌粉成分;复方丹参滴丸+速效救心丸同属气滞血瘀型用药，其处方组成与功效基本相似，均治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心绞痛等，临床使用选择其中1 种即可。如通窍鼻炎颗粒+苍耳子鼻炎胶囊也是同理。

合并用药品种过多:即大处方开药。抽查发现，有同张处方开药物5 种以上，如某患儿诊断为上呼吸道感染，开具柴黄颗粒、抗感颗粒、四季抗病毒合剂、喉咽清口服液、安儿宁颗粒、喜炎平注射液;又如脑供血不足患者处方为脉血康胶囊、银杏酮酯滴丸、三七通舒胶囊、振源胶囊、益脑胶囊。开具3 种以上的中成药处方较常见，其中清热解毒药几乎成为了全科用药。多种中成药的联合应用，应遵循药效互补及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜重叠使用。据统计，当联合使用5 种以下药物时，不良反应的发生率为4.2%，而联用20 种以上药物时，发生率上升为45%[1]。

选药不当:即临床诊断与处方用药不符。感冒是四季常见的外感病，中医认为，感冒一般可分为风寒感冒和风热感冒，临床症状表现各异。在治疗上，需辨别清楚是风寒还是风热，才能确定采用辛温解表法还是辛凉解表法，给予恰当有效的治疗。如风寒感冒患者使用肺力咳合剂，不但不能奏效，病情反而会加重。如糖尿病患者服用含甘草的中成药(如镇咳宁胶囊)，因甘草具有皮质激素样作用会导致血糖升高;给高血压患者服用含麻黄的急支糖浆、小青龙合剂等而导致血压升高。感冒、咳嗽患者的处方均可见连花清瘟胶囊、四季抗病毒口服液、喜炎平注射液等同类药物，该类药物对风寒型感冒、咳嗽患者无疑于“雪上加霜”，轻则使病情绵延，重者由表及里、内伤脏腑而危及生命。

配伍不当:多存在于西医师开具的处方中，主要原因是中药西药是2 个不同体系，西医师对中成药的药理作用和配伍禁忌等不熟悉造成。降低疗效，如补中益气丸与木香槟榔丸联用时，前者善补益中气、升阳举陷，后者主降气药，同用时形成一升一降之势，相互抵消药效，临床效果将事倍功半;为感冒患者开具感冒清热冲剂+六味地黄丸，后者滋阴补肾、药性滋腻，与前者合用会降低疗效，加重病情。增加毒性，如1 例46 岁患乳腺增生的女性患者，医生开具小金胶囊(含乌头)与乳癖消片(含瓜蒌)同时使用，违反了中药“十八反”理论，可能产生不良反应;又如脑心通胶囊与通心络胶囊内均含有水蛭、蜈蚣，合用水蛭、蜈蚣的剂量增大，毒性增加，对患者身体的危害极大。

用法用量不当:包括用药时间不当。具体的服药时间应根据患者的胃肠状况、病情需要及药物特性来确定，对胃肠有刺激的药物宜在饭后服，补气药宜晨起空腹服用，滋阴安神药宜睡前服用等[2]。总之，中成药用法是否正确，对提高疗效及减少不良反应至关重要。如理气剂香砂六君丸，药饭前服用可减少胃酸过多，起到止痛作用，缓解胃酸过多引起的疼痛，若饭后服药，则起不到应有的治疗效果。还包括超说明书、超剂量用药。有些疾病尽管辨证和选药都准确，但超剂量用药也会引起不良后果。如六神丸含有蟾酥，给1 例78 岁患者20 丸/次，每日3 次，用量超过说明书2倍，增加了毒味药(蟾酥)的服用量，不利于病情，过量服用可能会引起中毒;活血镇痛胶囊有益气活血、祛风通络功效，用于气虚血瘀所致的头痛、头昏、血管性头痛、神经性疼痛等，将其用于头外伤患者，违背了中成药应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，属于超常处方;文献记载2004 年1 月至2010 年4 月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关VC 银翘片的病例报告数共计1 885 例，严重病例报告共计48 例，无死亡报告。分析显示，VC 银翘片的使用存在超说明书使用现象，表现为未按照说明书推荐的用法用量使用[3]。

禁忌证用药:包括儿童不宜用药，如4 岁小儿诊断为鼻出血，处方为活血止痛胶囊2 粒/次，每日3 次，口服。该药有小毒(如土鳖虫、自然铜)，服药剂量偏大，且儿童忌用含毒性成分大的中成药，说明书注明6 岁以下儿童禁用。药师在审方时发现，将处方退还给医师，避免了差错。又如6 个月小儿便秘用麻仁丸，麻仁丸可润肠通便，用于肠热津亏所致的便秘，但小儿便秘一般不由肠燥津亏证导致，用麻仁丸通便不适宜，加之小儿难以吞服，增加了医疗风险。另外，还包括孕妇不宜用药，如将有妊娠期禁忌的感冒清片用于孕妇。因感冒清片含西药对乙酰氨基酚、盐酸吗啉胍和马来酸氯苯那敏，马来酸氯苯那敏片有很强的致畸作用，不能给妊娠期3 个月内妇女使用，可能会造成胎儿畸形，说明临床医师对中成药药品说明书掌握程度不够。

3 讨论

合理用药是国家药物使用政策的基本原则。本次调查结果显示，虽然不合理处方比例不大，但也存在不少问题，尤其西医师中医学基础知识薄弱，使用中成药确实存在一些不合理因素。我院采取中成药放在西药房的模式，目的是方便患者取药，但西药师缺乏中医理论知识，不能很好地理解“辨证施治”，对审核未辨证用药及对中成药联用有一定难度，故中成药的不合理使用集中在非中医类科室。因此，医院应建立健全合理用药制度，约束和规范临床医师的用药行为，加强西药师对中医基础理论和治疗方法的学习，补充欠缺知识;同时开展中成药处方点评，及时发现医师处方中的不合理用药，帮助医师正确、合理地使用中成药。

[1] 陈新谦，金有豫，汤 光. 新编药物学[M]. 第16 版. 北京:人民卫生出版社，2007:1.

[2] 刘凤玲. 中成药应用需要规范[J]. 中医药管理杂志，2008，16(6):461.

[3] 魏志莉. 中药不合理用药现状分析[J]. 河北联合大学学报:医学版，2012，14(3):389.