血液循环泵联合利伐沙班预防下肢骨折术后深静脉血栓形成随机对照研究

张志仕

(河北省承德县医院骨科，河北 承德 067400)

静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结而使血管完全或不完全阻塞，是下肢创伤性骨折常见的术后并发症，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。DVT 主要发生于下肢，尤其是左下肢腓肠肌静脉丛，栓塞可向近心端扩展，栓子脱落则易形成致命性肺栓塞或脑栓塞[1]。因此，做好骨科手术术后下肢DVT 的防治至关重要。笔者采用血液循环泵联合第Xa 因子直接抑制剂利伐沙班预防骨科手术术后DVT 的发生，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院骨科2013 年收治的行下肢关节置换术患者70 例。纳入标准:年龄小于60 岁;单侧下肢长管状骨创伤性骨折;骨折后入院时间小于2 h;均获得患者本人知情同意。排除标准:合并盆腔或其他部位骨折;术前双下肢超声检查提示出现深静脉血栓;下肢静脉曲张;出血倾向(凝血酶原活动度小于60%);恶性肿瘤;肝功能不全。70 例患者中，男34 例，女36 例;年龄34 ～55 岁，平均(42.5±5.3)岁;股骨干骨折36 例，胫腓骨骨折26 例，股骨颈骨折8 例。将纳入的患者按随机数字表法分为观察组(37 例)和对照组(33 例)，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＜0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(% )]

1.2 治疗方法

术前糖尿病患者积极控制血糖，使空腹血糖(FPG)控制在4 ～6 mmol/L。手术麻醉方式为硬膜外麻醉，均由同一组医师行手术，股骨干骨折采用股骨近端髓内钉固定27 例，钢板固定9 例;胫腓骨骨折髓内钉固定20 例，钢板固定6 例;股骨颈骨折人工股骨头置换6 例，空心钉固定2 例。术后预防下肢DVT 的主要措施为:术后患者制动抬高15 ～20 cm，加穿逐级加压弹力袜，由护士指导多做深呼吸并做足部屈伸锻炼及双下肢肌肉等长收缩锻炼，并循序渐进;术后当日口服利伐沙班片(德国拜耳制药有限公司，国药准字H20100464，规格为每片10 mg)抗凝，每次10 mg，每日1 次，以后每天清晨服用，膝关节置换术(TKR)患者术后连续服用21 d，髋关节置换术(THR)患者术后服用28 d。观察组在此基础上术后2 h 开始间歇性应用血液循环泵(HT-3C 型，北京科普仪器厂)治疗，具体为:脱下弹力袜，将双下肢分别置压力腿套中，拉链固定，将3 根充气管对应颜色于腿套进气口与循环泵出气口，确保连接紧密;接通电源，调节压力泵压力与时间等参数，下肢压力为80 ～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1 组循环包括1 次加压周期(18 s)和2 次减压时间(9 s)，加压时间由低到高缓慢上升，每次20 min，每日2 次，连续治疗14 d。

1.3 观察指标

术前1 d 及术后第2，7 d 采集静脉血检测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶活性时间(APTT)。术前及术后每天用软尺测量患肢周径，大腿测量髌上20 cm 处周径，小腿测量最粗端周径。若为双侧关节置换，则取双下肢平均数作为患肢周径。下肢DVT根据中华医学会外科学分会血管外科学组制订的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2 版)》[2]进行诊断:下肢静脉管腔不能压闭;血管腔内无回声或低回声;脉冲多普勒显示血栓段静脉内仅探及少量血流信号或无血流信号;频谱或血流不随呼吸变化。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 和表3。观察组术后发生下肢DVT 3 例(8.11%)，均为腘静脉不完全栓塞;对照组术后发生下肢DVT 9 例(27.27%)，包括腘静脉栓塞6 例，股静脉栓塞2 例，髂静脉栓塞1 例，其中1 例腘静脉栓塞为完全填充，患者均给予尿激酶溶栓后好转，未出现肺栓塞。两组患者术后下肢DVT 发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.510，P=0.034)。

表2 两组患者不同时点PT 及APTT 比较( ± s，s)

表2 两组患者不同时点PT 及APTT 比较( ± s，s)

术前1 d 术后2 d 术后7 d组别观察组对照组t 值P 值PT 11.4±1.8 11.7±1.6 0.733 0.466 APTT 27.2±3.2 26.8±3.7 0.485 0.629 PT 13.6±2.2 12.6±2.4 1.819 0.073 APTT 34.3±5.8 30.2±4.6 3.250 0.002 PT 15.9±3.5 14.3±3.1 2.014 0.048 APTT 36.8±5.3 34.3±4.9 2.041 0.045

表3 两组患者不同时点下肢周径比较( ± s，cm)

表3 两组患者不同时点下肢周径比较( ± s，cm)

术前1 d 术后2 d 术后7 d组别观察组对照组t 值P 值大腿42.9±3.2 43.4±3.6 0.615 0.541小腿32.5±2.8 31.8±3.0 1.010 0.316大腿47.5±4.1 49.6±4.5 2.043 0.045小腿37.2±2.9 38.7±3.3 2.024 0.047大腿46.2±4.0 48.2±3.8 2.138 0.036小腿36.2±2.7 37.6±2.5 2.242 0.028

3 讨论

下肢创伤性骨折术前及术后下肢DVT 的发生率高达28% ～30%[3]，主要机制与手术导致的血管内膜损伤、术后血液处于高凝状态及长期制动导致的静脉血流滞缓有关。目前，大型骨科手术术后常规抗凝治疗的主要措施有积极的术后护理干预、物理(机械)抗凝与药物抗凝[4]。

临床使用最广泛的一线抗凝药物为低分子肝素，由于其半衰期长、生物利用度高、出血危险相对较小而广受医师的青睐。本研究中选用的新型抗凝药物利伐沙班是Xa 因子高选择性抑制剂，而Xa 因子是血栓形成过程中内源性途径和外源性途径的交叉点[5]，故利伐沙班对动脉和静脉血栓均表现出良好的抗栓作用。Beyer-Westendorf 等[6]对利伐沙班与低分子肝素预防全髋(膝)关节置换术术后DVT 的效果进行了对比研究，利伐沙班组远端DVT 发生率、术后外科并发症、平均住院日均显著低于低分子肝素组(P ＜0.01)。王建明等[7]对240 例陈旧性下肢复杂骨折合并弥漫性轴索损伤患者利用利伐沙班预防下肢DVT，并选用120 例患者为常规对照，前者术后DVT 发生率远低于后者(5.0%比60.0%，P ＜0.05)。此外，利伐沙班生物利用度达80% ～100%，口服剂量固定，无需常规血液监测，因此长时间抗凝治疗使用更便捷。故近年来，我院骨科手术术后抗凝逐步放弃低分子肝素而选用利伐沙班。

物理性压迫也是下肢关节置换术后预防DVT 的常规方法，最常用的是使用弹力袜。其原理是通过对患肢施加外力，挤压肌肉，产生被动舒缩运动而促进静脉血的回流，减少血管内血液淤滞。气压式血液循环泵属物理性压迫的一种，是模拟人体足底负重机制，以专用三气室气袋按从下肢末端至近心端顺序逐步压迫按摩肌肉组织，促进下肢静脉回流的一种新型器械。血液循环泵可通过改善血流动力学及与凝血机制预防下肢DVT[8]。前者与循环泵的工作原理有关，通过周期性挤压下肢肌肉产生的梯度压力，促进下肢静脉血和淋巴液从远心端向近心端回流，改善静脉血液淤滞状态;排气时患肢的动脉供血可迅速增加，静脉再次充盈，缓解肢体缺血缺氧状态，发挥“下肢静脉泵”的作用。后者与血液循环泵可间接增加纤溶系统的活性有关。一方面周期性加压、减压的机械作用改善了下肢血液循环，可有效预防凝血因子的聚集;另一方面血液循环泵使用后可增加组织型纤维蛋白溶酶原活化素的活性，增强内源性纤维蛋白溶解活性，防止血栓形成[9]。易芬兰等[10]通过血液循环泵预防妇科盆腔骨折术后下肢DVT，观察组术后DVT 发生率远低于对照组(P ＜0.05)。张谊等[11]报道，应用血液循环泵后，下肢关节置换术后下肢DVT 发生率降低了11.7%。

本研究中，观察组患者术后常规护理、穿弹力袜及药物预防基础上加用下肢血液循环泵，术后2 d APTT，7 d PT 及APTT 均显著长于对照组，印证了应用循环泵有增强纤溶系统活性的作用。术后同一观察时点观察组下肢周径明显小于对照组，说明观察组下肢血液循环与水肿减轻程度均优于对照组。术后随访期内观察组下肢DVT 发生率明显低于对照组，与以往报道一致[11]。

综上所述，下肢关节置换术后使用血液循环泵能改善下肢血液循环，并有增强纤溶活性的作用，联合利伐沙班抗凝可有效降低下肢创伤性骨折术后DVT 的发生率。

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