肌苷治疗严重脓毒症35 例疗效评价

江 磊

(中国人民解放军第二军医大学附属长海医院，上海 200000)

脓毒症是由于患者机体内大量繁殖的病原菌及产生的毒素与感染诱发的细胞因子等引发机体过度炎性反应，导致机体免疫系统、凝血系统及代谢、循环出现障碍，诱发脓毒血性休克与多器官功能障碍[1]。临床用抗感染及营养支持的常规方式短期内可稳定病情，但对细胞炎症因子的改善效果不理想，疗效有限。相关动物试验显示，肌苷具有清除代谢废物、抑制炎性反应、改善器官灌注的作用[2]，但用于治疗脓毒症的报道较少。本研究中对我院收治的70 例重症脓毒症患者分别实施常规治疗与联合肌苷治疗，对比分析了其临床疗效及细胞炎症因子的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013 年6 月至2014 年6 月收治的重症脓毒症患者70 例，诊断参照国际脓毒症指南中严重脓毒症的诊断标准[3]。纳入标准:存在代谢性酸中毒，阴离子间隙(AG)＞20 mmol/L;血乳酸超过2 mmol/L;收缩压(SBP)＜90 mmHg 持续2 h 以上;年龄18 ～70 岁。排除标准:合并恶性肿瘤;合并肝肾功能衰竭;合并自身免疫系统疾病;孕期及哺乳期妇女;对本研究治疗药物严重过敏。本研究获得患者的知情同意，并经本院医学伦理委员会批准。按入院顺序将患者随机分为联合组和对照组，各35 例。联合组中，男21 例，女14 例;年龄46 ～70 岁，平均(56.32 ±8.74)岁;重症颅脑外伤13 例，肺部感染7 例，多发性外伤手术后9 例，急性胰腺炎4 例，其他疾病2 例。对照组中，男18 例，女17 例;年龄48 ～70 岁，平均(57.17 ±7.75)岁;重症颅脑外伤11 例，肺部感染10 例，多发性外伤手术后6 例，急性胰腺炎6 例，其他疾病2 例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用常规抗感染、对症及营养支持治疗，将注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字109349H91，规格为每支10 万U)10 万U 溶于5%葡萄糖注射液500 mL 中静脉滴注，每次滴注1 ～2 h，每日1 ～3 次。联合组患者加用肌苷注射液(河南省新谊药业股份有限公司，国药准字H41021484，规格为每支2 mL ∶0.1 g)，每日2 次，每次600 mg，连用2 周。采集所有患者治疗前后的空腹静脉血5 mL，注入不抗凝试管凝固后，在离心机中以4 000 r/min 的速率离心10 min，提取血清置-20 ℃的冰箱中保存待检。采用GEMPremier 3000 型分析仪检测患者的血乳酸;降钙素原(PCT)的检测采用化学发光法，使用Roche 公司(德国)生产COBAS-E601 型分析仪及其试剂盒;C 反应蛋白(CRP)的检测采用免疫比浊法，使用日立7600-210 型生化分析仪。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-ɑ)、革兰阴性菌脂多糖(LPS)、白细胞介素(IL) -6、IL-10。

1.3 观察指标

于治疗前与治疗14 d 后，比较患者的TNF-ɑ，PCT，LPS，IL-6，IL-10，CRP 及血乳酸值变化，急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、器官功能障碍评分(Mashall)的变化，重要器官功能恢复情况[丙氨酸氨基转移酶(ALT)，总胆红素(TBIL)，B 型脑钠肽(BNP)，氧合指数]，以及患者治疗14 d 后的死亡率差异。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。治疗14 d 后，对照组死亡12 例(34.29%)，联合组死亡8 例(22.86%)，两组死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=1.120，P=0.290 ＞0.05)。

表1 两组患者细胞炎症因子变化比较( ± s，n=35)

表1 两组患者细胞炎症因子变化比较( ± s，n=35)

注:与本组治疗前比较，＊P ＜0.05，与对照组治疗14 d 后比较，#P ＜0.05。下表同。

组别联合组对照组TNF-ɑ(ng/mL)31.45 ±6.72 11.83 ±3.92＊#30.92 ±7.09 16.83 ±4.72＊PCT(ng/mL)25.18 ±7.03 13.44 ±5.72＊#23.66 ±6.73 17.82 ±6.01＊LPS(pg/mL)36.88 ±13.92 10.95 ±5.25＊#34.92 ±14.07 16.73 ±6.18＊IL-6(ng/mL)338.7 ±56.4 131.9 ±33.7＊#323.6 ±60.9 173.5 ±30.5＊时间治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d IL-10(ng/mL)287.4 ±31.6 55.8 ±10.4＊279.3 ±34.3 58.2 ±11.7＊CRP(mg/L)153.9 ±25.7 41.7 ±10.6＊#149.2 ±23.8 63.9 ±14.2＊血乳酸(mmol/L)6.42 ±2.51 2.35 ±1.27＊#6.33 ±2.47 3.28 ±1.30＊

表2 两组患者APACHE Ⅱ和Mashall 评分变化比较( ± s，分，n=35)

表2 两组患者APACHE Ⅱ和Mashall 评分变化比较( ± s，分，n=35)

组别联合组对照组时间治疗前治疗14 d 后治疗前治疗14 d 后APACHE Ⅱ评分19.83 ±4.02 13.47 ±3.95＊#19.16 ±4.11 16.69 ±3.78＊Mashall 评分7.63 ±2.08 4.08 ±1.32＊#7.55 ±2.12 5.38 ±1.49＊

表3 两组患者重要器官的恢复情况比较( ± s，n=35)

表3 两组患者重要器官的恢复情况比较( ± s，n=35)

组别联合组对照组时间治疗前治疗14 d 后治疗前治疗14 d 后ALT(U/L)94.2±14.2 48.8±8.7＊#92.8±15.1 69.4±11.3＊TBIL(μmol/L)53.2±9.8 19.8±6.4＊#51.8±10.2 27.3±9.5＊BNP(ng/L)972.5±108.4 324.7±98.2＊#953.9±115.3 482.4±99.1＊氧合指数(mmHg)130.9±31.2 240.8±39.5＊#142.2±35.1 188.5±40.2＊

3 讨论

脓毒血症是指全身性出现恶性炎性反应的状态，体内大量促炎性介质在受到刺激后与抗炎性介质在血液内交替出现，引起机体出现继发性损伤的症候群[4]。按脓毒症严重程度可分脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克，患者严重感染时，入侵机体内部的微生物与代谢产物可有效刺激机体合成释放TNF-ɑ，IL-6，IL-10，CRP 等多种细胞因子[5]。若促炎症细胞因子占主导地位时，患者机体会出现全身炎性反应综合征(SIRS)，加重病情[6]。由于患者血流动力学不稳定、组织的低灌注造成了组织的缺血缺氧，使得患者的氧供与氧耗不平衡，组织无氧代谢而产生大量乳酸，严重导致微循环障碍，威及患者生命[7]。常规治疗中根据患者病情给予抗感染、营养支持、乌司他丁药物等治疗方法，可在短期内防止病情进一步恶化，但远期临床疗效有限，对患者的细胞炎症因子、重要器官恢复的效果不理想[8]。故本研究中在常规治疗基础上增加肌苷治疗，以提高其临床疗效与预后。

脓毒症患者早期积极进行肌苷输液复苏，有助于稳定内循环功能，防止自由基导致的细胞缺血-再灌注损伤，重建氧平衡，保障足够的氧运输[9]。肌苷能透过细胞膜进入体细胞，对丙酮酸氧化酶产生活化作用，促进低氧、缺氧状态下细胞代谢，参与机体能量代谢与蛋白质合成;清除血浆中可溶性炎性介质，减轻对免疫细胞功能的抑制，缓解淋巴细胞异常凋亡，抑制炎症系统与凝血系统的相互作用，阻断炎症级联反应;有效清除血液中的其他毒性物质及某些致病因子，清除代谢废物、炎症因子及体内多余的水分，提供更多的营养支持，符合患者的生理状态[10-11]。本研究结果显示，治疗后两组患者的TNF-ɑ，PCT，LPS，IL-6，IL-10，CRP 及血乳酸值均较治疗前显著降低(P ＜0.05)，且联合组更显著。APACHEⅡ评分综合了患者的12 项慢性健康参数及急性生理学相关参数，是评估疾病严重程度的重要指标。联合组患者接受治疗后APACHE Ⅱ评分、Mashall 评分均低于对照组，两组患者的ALT，TBIL，BNP 均较治疗前显著降低，氧合指数显著升高，且联合组显著优于对照组(P ＜0.05)。这与文献[12]报道结果一致。本研究中联合组患者接受14 d 治疗后的死亡率低于对照组患者，但差异无统计学意义。其原因可能与肌苷注射液的剂量有关，需加大样本进一步深入研究。

综上所述，肌苷联合常规治疗重症脓毒症对于缓解患者的炎性反应水平、恢复重要器官功能、改善器官灌注和细胞代谢均有积极作用，但降低患者的死亡率效果不显著。

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