家庭肺康复护理对稳定期COPD患者心肺功能的影响

俞志红 朱利月 叶莉 金海燕 郎燕芳

●护理园地

家庭肺康复护理对稳定期COPD患者心肺功能的影响

俞志红 朱利月 叶莉 金海燕 郎燕芳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种老年呼吸系统常见疾病，具有高致死率和高致残率。随着疾病进展，多数患者可出现全身多系统受累，包括运动受限、呼吸肌和四肢肌肉功能障碍、肺动脉高压和营养不良等[1]。对于COPD稳定期的患者，长期住院没有必要，更会增加医疗负担，故做好该人群的家庭康复治疗和护理显得十分重要。有研究表明，COPD康复离不开社区和家庭的积极参与，不仅能减少患者发病次数，减轻疾病痛苦，同时能减少医疗支出，从生理及心理上提高患者生活质量[2-3]。本研究基于家庭肺康复（Home-based pulmonary rehabilitation，HBPR）护理，应用6min步行试验（6MWT）和心肺运动试验（CPET），观察稳定期COPD患者心肺功能和运动耐力改善情况，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2011年1月至2014年1月诊断明确的稳定期COPD患者120例，其中男85例，女35例，年龄55～82（73.69±8.10）岁。纳入标准：（1）符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南[1，4]的诊断标准；（2）稳定期的COPD患者，临床稳定期限定为4周内没有急性发作或没有改变治疗方案。排除标准：（1）明显的支气管扩张、活动性肺结核、肺癌及其他限制性肺通气功能障碍的患者；（2）合并其他严重的各系统疾病，如心、肝、肾等严重慢性疾病及恶性肿瘤的患者；（3）急性发作期患者及入选时因急性加重需住院治疗的患者；（4）不愿配合和完全不能交流的患者。根据随机数字表法结合自愿原则，分为采用HBPR护理进行肺康复训练的研究组（61例）和无专业指导的对照组（59例）。研究组男43例，女18例，年龄55～81（74.06±8.35）岁；BMI18.0～27.0（23.82±4.43），COPD病情轻度26例、中度23例、重度12例。对照组男42例，女17例，年龄55～82（73.33±8.10）岁；BMI18.0～28.0（23.39±3.65），COPD病情轻度25例、中度22例、重度12例。两组患者在性别、年龄、BMI及病情程度方面比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 HBPR护理

1.2.1 呼吸康复训练 （1）缩唇腹式呼吸训练：用鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，施加一些抵抗，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸呼时间比为1∶2～3，每次训练15min，呼吸7～8次/ min；（2）加压深呼吸训练：取平卧位，保持身体正直、肌肉放松，将1 kg沙袋平放于上腹部靠近胸腔处，嘱患者者匀速、缓慢深呼吸，吸气时尽量将胸腹部沙袋顶至最高，呼气时尽量使沙袋降至最低，每训练2～3min休息2min，训练时间10～15min/d；（3）阻力深呼吸训练：取站位，保持身体正直、肌肉放松，先以最大肺容量深吸一口气，然后将特制肺功能仪吹嘴紧扣嘴部，以最快速度用力呼气，后自然吸气，每次训练l0～20次，以训练后头不晕为宜；（4）转体拍胸训练：取站位，两臂自然下垂，肌肉放松，自然呼吸，两手随身体旋转拍打胸、背部，每次持续2～5min，训练的时间5～10min/d；（5）放松练习：双上肢前屈后伸,交替练习；双上肢自然垂于体侧，身体向两侧转动伴上肢缓慢转动甩臂，每次5min，训练时间45～60min/d。

1.2.2 健康教育 讲解COPD相关知识，使患者正确认识自身疾病，主动配合康复训练。告知HBPR注意事项，尤其是老年人，记忆力减退，依从性差，每周1次有重点的讲解，做到健康教育个体化，保证疗效。

1.2.3 社会心理支持和营养干预 由于COPD患者疾病多迁延不愈，并逐年加重，往往有严重并发症，影响工作及生活，精神上非常痛苦，易产生焦虑情绪，失去战胜疾病的信心，为此特别需要家庭成员的关怀和给予饮食、起居等各方面的照顾。患者宜高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多食水果及蔬菜，少食多餐，在没有心功能衰竭的情况下尽量多饮水，利于稀释痰液；尽量减少食用含糖高的食品；同时根据检测指标，补充钾、钠、氯、钙、磷、镁等的摄入，保证营养摄入；同时给予患者心理支持，鼓励患者坚持呼吸训练和有氧运动。

1.2.4 管理方法 患者在家中行HBPR 8周,要求患者做好康复训练记录，包括训练内容和不适症状等。医生或护士每周上门随访1次，检查训练方法是否正确、是否满足训练时间等并及时调整训练方法。

1．3 评估方法 两组患者在入组时及8周后均行6MWT、CPET、常规肺功能检查。具体方法：6MWT时，患者戴上遥测型CPET仪器（意大利COSMED遥测型K4B2心肺运动检测仪）。场所选择病房走廊固定平地，总长30m，每5m标注一个刻度，尽自己能力尽快来回步行6min，记录6min总的步行距离。肺功能检查仪为Jaeger MS-PFT型（德国YAEGEA公司）。

1.4 观察指标 （1）肺功能指标：第一秒用力肺活量（FEV1）、第一秒用力呼气率（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气量占预计量的百分比（FEV1/pre%）；（2）CPET指标：最大耗氧量（VO2max）、公斤体重摄氧量、代谢当量、无氧阈值（AT）、通气量（VE）等；（3）6MWT结果：6min步行距离（6MWD）；（4）日常生活能力（ADL）评分；（5）急性加重患者人次数、入院人次数及平均住院天数。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前后心肺功能比较 见表1。

表1 两组患者干预前后心肺功能比较

由表1可见，干预前研究组患者与对照组心肺功能指标比较无统计学差异（均P＞0.05），研究组患者HBPR干预8周后，心肺功能指标较干预前均有显著改善（均P＜0.05），与对照组同期比较亦有统计学差异（均P＜0.05）；对照组患者心肺功能指标8周前后比较无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组患者干预前后6MWT结果比较 见表2。

表2 两组患者干预前后6MWT结果比较

由表2可见，研究组患者HBPR 8周后，6MWD较干预前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组同期比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）；对照组6MWD 8周前后比较略有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者干预前后ADL评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后ADL评分比较

由表3可见，研究组患者HBPR 8周后，日常生活能力明显改善，与干预前比较，ADL评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组同期比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）；对照组8周后ADL评分无明显改善，与干预前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者终点观察指标比较 见表4。

表4 两组患者终点观察指标比较

由表4可见，研究组患者HBPR 8周后，同期急性加重人次数减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）；入院人次数较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均住院天数较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病。全世界约有2.7亿COPD患者，发达国家患病率为5%～15%，我国COPD患病率和病死率呈上升趋势，是我国城市居民死亡的第4大原因[5]。COPD常伴有全身多系统慢性病变，可累及骨骼肌等肺外组织，导致呼吸肌等全身肌肉功能障碍[6]，肌力和耐力下降，患者出现呼吸困难、运动耐力下降及不能有效排痰等表现。COPD多见于老年人，给患者和家庭带来沉重负担，严重影响患者的舒适度和生活质量。肺康复护理需多学科团队协作以改善COPD患者心肺功能和生活质量，维持病情稳定[7]。HBPR护理同样需要团队合作，包括医生、护士、康复治疗师、患者和家属积极参与。

本研究针对稳定期的COPD患者，进行HBPR护理8周，每周1次由医护人员上门指导和管理，通过指导并强化呼吸康复训练，如缩唇腹式呼吸训练、加压深呼吸训练、阻力深呼吸训练、转体拍胸训练、放松练习等，以改善心肺功能和运动耐力。HBPR护理是综合性呼吸康复方案，从评估到康复，包括患者的心肺功能评估、呼吸康复训练、健康教育、社会心理支持和营养干预及管理等，注重团队协作并体现个体化的原则。在评估方面，本研究采用6MWT、CPET检测及常规肺功能检查，通过FEV1、FEV1/FVC、FEV1/pre（%）、VO2max、公斤体重耗氧量、METs、AT值、VE及6MWD等指标的测定，结果显示研究组患者干预后心肺功能、6MWD及日常生活能力较干预前明显改善，且优于对照组。由此可见，HBPR对稳定期COPD患者肺康复是安全有效可行的。

目前我国COPD稳定期患者康复治疗未引起患者和家属的重视，该人群因COPD急性加重而住院，大大加重医疗负担。本研究结果显示经过HBPR护理干预后研究组患者住院次数和平均住院天数明显减少，一方面减少了医疗支出及家庭负担，另一方面更重要的是，提高了患者的生活质量。

Fernanda等[7]研究也发现，HBPR两周1次的监督管理，对COPD患者控制临床症状发挥了重要作用，干预组改善了呼吸耐力，在干预期间根据每天的康复计划完成训练，患者没有症状的加重。本研究通过对研究组实施HBPR护理，使患者能在家里完成肺康复训练，学习肺康复自我训练方法，并取得家属配合，做好自我管理，每周1次上门面对面的指导，训练前评估，呼吸训练后复查，明显提高患者的依从性和满意度，最终使患者心肺功能明显改善，使患者获益。这表明HBPR护理对COPD稳定期患者改善心肺功能是有效的。由于本研究组患者多数为保健对象，有相对丰富的医疗资源，但HBPR护理对医护人员的配备要求较高，要在社区完全推广，还需要完善更多的社会资源，逐渐培养医护人员团队专业素质和患者及家属的意识，使更多的患者获益。

[1]顾为丽,陈荣昌.呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病患者康复治疗中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(12):946-948.

[2]Nici L,ZuWallack R.An official American Thoracic Society workshop report:the integrated care of the COPD patient[J].Proceedings ofthe American Thoracic Society,2012,9(1):9-18.

[3]Casas A,Troosters T,Garcia-Aymerich J,et al.Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients[J]. Eur Respir J,2006,28(1):123-130.

[4]武伟华,陈冉,孟玲,等.6分钟步行试验、BMI及MMRC对评价COPD病情严重程度的意义[J].泰山医学院学报,2013,34(10):740-743.

[5]胡大一,王宁夫.心肺功能诊断治疗学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 2011:133-152.

[6]Gosselink R,Troosters T,Decramer M.Distribution of muscle weakness,patients with stable ehronic obstructive pulmonary disease[J].J Cardiopulm Rehabil,2000,20(6):353-360.

[7]Fernanda D D,Luciana M M,Graziela A S,et al.Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:a randomized clinical trial[J].International Journal of COPD,2013,8:537-544.

2014-09-25）

（本文编辑：李媚）

浙江省医药卫生一般研究计划（2014KYA005）

310013 杭州，浙江医院干部保健科（俞志红、叶莉、金海燕、郎燕芳），康复治疗中心（朱利月）

朱利月，E-mail：liyue_zhu@163.com