杭州地区结直肠癌临床病理因素与预后关系的调查分析

袁美娟 黄丽萍 周宁宁 金慧成

●调查研究

杭州地区结直肠癌临床病理因素与预后关系的调查分析

袁美娟 黄丽萍 周宁宁 金慧成

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国已和世界平均水平相当，在发达地区接近或达到高发国家的水平[1]。尽管近年来外科手术技术与治疗手段有了较大的进步，但结直肠癌的5年生存率始终徘徊在60%～68%[2]。目前认为多种临床病理因素可能影响结直肠癌的预后，但是尚未有较明确的结论。为临床上制定更加合理的诊疗和管理方案提供理论依据，本研究对杭州地区结直肠癌根治术后患者进行随访，分析相关临床病理因素与结直肠癌预后之间的关联，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年1月1日至2012年12月31日在本院经病理学检查确诊为结直肠癌的患者。纳入标准：（1）现病史、个人史、家族史、体格检查资料详尽，术后病理学资料完整，首次行结直肠癌根治术的患者；（2）术前行腹部B超或CT检查排除肝转移，胸部X线或CT检查排除肺转移以及无其他远处转移证据的患者；（3）术后TNM临床病理分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者；（4）能自愿接受随访并提供与本研究有关随访信息的患者。排除标准：（1）其他结直肠肿瘤患者，如类癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤等；（2）多原发结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、同时或既往患其他恶性肿瘤的患者；（3）围术期死亡或者明确死于手术并发症的结直肠癌患者。本研究共纳入162例结直肠癌患者，其中男101例（62.3%），女61例（37.7%），年龄28～90（64.0±13.3）岁；累计随访412.3人年，随访时间0.84～3.87（中位时间1.948）年；结肠癌73例，直肠癌89例。

1.2 方法 参照文献编制调查表，包括患者性别、年龄、职业、住院天数、ABO血型、BMI、吸烟、饮酒、病程、肿瘤部位、肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、肠壁浸润深度、淋巴结转移个数、TNM分期、复发、转移、神经浸润等因素。通过病案室电脑病例管理系统，采集患者的基本临床信息。采用电话回访的方式随访，记录患者是否死亡、死亡原因（着重记录死亡是否与结直肠癌相关）、死亡时间。本研究以患者结直肠癌相关死亡为随访结局时间，截尾数据包括随访结束时尚未死亡或死于非结直肠癌相关死因（如交通意外等）患者的数据。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；单因素、多因素分析采用Cox比例风险回归模型，计算风险比值（HR），绘制Kaplan-Meier生存曲线。

2 结果

2.1 单因素分析 以患者性别、年龄、BMI、ABO血型、吸烟情况、饮酒情况、肿瘤部位、肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、肠壁浸润深度、淋巴结转移个数和是否发生神经浸润为自变量，进行单因素分析，结果见表1。

由表1可见，结直肠癌低分化、肿瘤侵袭浆膜外组织、淋巴结转移个数≥4枚、发生神经浸润是结直肠癌死亡的危险因素，不同肿瘤分化程度、转移淋巴结个数、肠壁浸润深度及是否发生神经浸润结直肠癌患者的生存曲线见图1－4。未发现患者性别、年龄、ABO血型、BMI、吸烟情况、饮酒情况、肿瘤部位、肿瘤最大直径与结直肠癌死亡风险存在关联。

2.2 多因素分析 根据单因素分析结果，以肿瘤分化程度、淋巴结转移个数、肠壁浸润深度及是否发生神经浸润为变量进行多因素分析，结果见表2。

由表2可见，肿瘤低分化、淋巴结转移个数≥4枚及肿瘤发生神经浸润的结直肠癌患者死亡风险显著增高；在对两组的性别、年龄进行校正之后，不同肠壁浸润深度结直肠癌患者的预后并未出现统计学差异。

3 讨论

本研究根据对162例结直肠癌患者的随访结果，利用Cox比例风险回归模型，分析了性别、年龄、ABO血型、BMI、吸烟、饮酒、肿瘤部位、肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、肠壁浸润深度、淋巴结转移个数、神经浸润等因素与结直肠癌预后之间的关联。结果发现，肿瘤分化程度、淋巴结转移个数、神经浸润与结直肠癌的预后之间存在关联。在发生淋巴结转移时，手术切除肿瘤后，局部组织残留不可见的肿瘤细胞可能性增大，增加了日后复发、转移的机会。在本研究中，淋巴结转移个数是影响结直肠癌患者预后的独立因素，与国内外多数研究的结果一致。Peschaud等[3]发现，淋巴结转移个数不同的结直肠癌患者间5年无病存活率及总存活率差异均有统计学意义。姜可伟等[4]的研究也显示，淋巴结转移个数与结直肠癌患者术后5年无病存活率和总存活率相关，并且是预后相关的独立危险因素。

表1 结直肠癌患者预后影响因素的单因素分析（例）

图1 不同肿瘤分化程度结直肠癌患者的生存曲线

图2 不同转移淋巴结个数结直肠癌患者的生存曲线

图3 不同肠壁浸润深度结直肠癌患者的生存曲线

表2 结直肠癌患者预后影响因素的多因素cox回归分析（例）

据国内多数文献报道，高分化、低分化和未分化癌患者的术后3年和5年生存率均有明显差异，肿瘤的组织学分型影响患者预后。如苏明明[5]针对结直肠癌患者的预后因素分析发现，病理分期是影响结直肠癌患者预后的独立因素,肿瘤分化低的患者生存期明显低于分化高的患者。本研究单因素分析显示，肿瘤分化程度与结直肠癌的预后情况存在关联，这与国内文献报一致。

神经浸润被认为是肿瘤的局部扩散方式之一，对肿瘤的预后判断有重要的作用[6-7]。在某些恶性消化道肿瘤如胃癌中，肿瘤细胞对神经组织的浸润，是引起肿瘤局部复发和预后不良的重要因素。Ceyhan等[7]研究认为，神经浸润的严重程度是结直肠癌预后的独立预测因素，神经浸润阳性者术后复发率高同时预后明显差于阴性者。本研究结果显示，神经浸润情况与结直肠癌的预后之间存关联，发生神经浸润的结直肠癌患者其生存情况较未发生者要差，这一结果与国内外研究报道一致。

本研究并未发现患者性别、年龄、ABO血型、吸烟、饮酒、肿瘤部位、肿瘤最大直径与结直肠癌预后生存情况存在关联。国内也有相关报道指出，837例患者中（男495例，女342例）生存率并无性别差异（P=0.834）[8]，这与本文报道一致。关于年龄对结直肠癌预后的影响，目前仍存在争议，本研究结果与以往的报道一致[9-10]，但也有报道青年人结直肠癌预后较老年人差[11]。他们推测这可能因为青年人黏液腺癌、低分化癌较多见。这与本研究结果并不一致。其缘由可能是因为本研究样本量并不大，而其中青年患者更少导致无法观察到统计学差异。

由于研究时间的限制，本研究的平均随访时间仅为1.948年，可能不足以完全反映不同的临床病理因素与结直肠癌预后之间的关联。但是，在完成随访的162例结直肠癌患者中，已经出现了30例死亡结局，笔者认为已经可以在一定程度上反映出临床病理因素与结直肠癌预后之间的关联。另外由于研究规模的限制，本研究仅162例结直肠癌患者，样本量可能稍显不足，研究结果的稳定性上可能会有一定的影响，用作数学建模可能会导致模型的可靠性不足，但单纯用作研究杭州地区结直肠癌患者的临床病理因素与其预后之间的关联，笔者认为已经具有一定的预测价值。

综上所述，本研究发现肿瘤分化程度、淋巴结转移个数、神经浸润可能是杭州地区结直肠癌预后的影响因素，而性别、年龄、ABO血型、BMI、吸烟、饮酒、肿瘤部位、肿瘤最大直径等与结直肠癌预后无关。因此，在临床上，应该结合肿瘤分化程度、淋巴结转移个数、神经浸润等指标综合判断结直肠癌患者的预后，以便针对性的制定治疗方案，增强医疗服务水平，提高患者的生存质量。

[1]汪建平.重视结直肠癌流行病学研究[J].中国实用外科杂志,2013,33 (8):622-624.

[2]万德森.结直肠癌流行病学与预防[J].中国中西医结合外科杂志, 2011,17(1):3-7.

[3]Peschaud F,Benoist S,JuliC,et al.The ratio of metastatic to examined lymph nodes is a powerful independent prognostic factor in rectalcancer[J].Ann Surg,2008,248(6):1067-1073.

[4]姜可伟,刘岩,叶颖江,等.淋巴结转移度与结直肠癌预后关系研究[J].中国实用外科杂志,2011,31(06):501-505.

[5]苏明明.影响结直肠癌预后的不同因素临床病理特点的分析研究[D].河北医科大学,2014.

[6]LieblF,Demir I E,Rosenberg R,et al.The severity of neural invasion is associated with shortened survival in colon cancer[J].Clin Cancer Res,2013,19(1):50-61.

[7]Ceyhan G O,LieblF,Maak M,et al.The severity of neuralinvasion is a crucial prognostic factor in rectal cancer independent of neoadjuvant radiochemotherapy[J].Ann Surg,2010,252(5):797-804.

[8]Yuan Y,Li M D,Hu H G,et al.Prognostic and survival analysis of 837 Chinese colorectal cancer patients[J].World J Gastroenterol, 2013,19(17):2650-2659.

[9]LiM,LiJ Y,Zhao AL,et al.Do young patients with colorectalcancer have a poorer prognosis than old patients[J]?J Surg Res, 2011,167(2):231-236.

[10]Schellerer VS,Merkel S,Schumann S C,et al.Despite aggressive histopathology survival is not impaired in young patients with colorectal cancer:CRC in patients under 50 years of age [J].Int J Colorectal Dis,2012,27(1):71-79.

[11]Chou C L,Chang S C,Lin T C,et al.Differences in clinicopathological characteristics of colorectal cancer between younger and elderly patients:an analysis of322 patients from a single institution[J].Am J Surg,2011,202(5):574-582.

2014-09-22）

（本文编辑：李媚）

310006 杭州市第一人民医院胃肠外科

周宁宁，E-mail：11612261@qq.com