双J管引流治疗妊娠期肾绞痛的疗效观察

李林锦 陈翔 李家仁 杨均 朱建龙 鲍文朔 黄航 陈合益翁志梁

●诊治分析

双J管引流治疗妊娠期肾绞痛的疗效观察

李林锦 陈翔 李家仁 杨均 朱建龙 鲍文朔 黄航 陈合益翁志梁

妊娠期肾绞痛多由泌尿系统结石引起，主要表现为腰腹部疼痛，疼痛剧烈时患者常伴有恶心、呕吐、发热、膀胱刺激征以及肉眼血尿等。但妊娠期肾绞痛易被诊断为外科急腹症或产科并发症，从而造成误诊、漏诊，若处理不当，可危及母婴生命。妊娠期肾绞痛一旦发生，处理常常十分棘手，因为孕妇能使用的检查及治疗手段很少。目前一般采用多饮水、抗感染、解痉、止痛等保守治疗方法，但有相当一部分孕妇仍无法缓解肾绞痛。随着输尿管镜技术的发展，我们于2011年1月至2014年6月对就诊于温州医科大学温州市第三临床学院（温州市人民医院）的妊娠期肾绞痛患者采用输尿管镜下插入双J管引流的方法进行治疗，取得了良好疗效，并与采用传统方法治疗的患者作了比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 将采用经输尿管镜下插入双J管引流的46例患者设为观察组，年龄23～33（28.3±4.9）岁；孕周16～28（20．1 4±6.9）周；肾绞痛评分（采用0～10数字疼痛强度量表，0分：无痛；1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛；2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛；3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛；4分：安静平卧时间歇疼痛，开始影响生活质量；5分：安静平卧时持续疼痛；6分：安静平卧时疼痛较重；7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡；8分：持续疼痛难忍，全身大汗；9分：剧烈疼痛，无法忍受；10分：最重疼痛，生不如死；1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）7～9（8.5±1.4）分；B超检查发现输尿管结石18例，肾集合系统分离为（18.5±2.5）mm；尿常规红细胞（180.3±30.4）个/HP，白细胞（16.4±5.3）个/ HP；体温均在38℃左右；血肌酐基本正常。另择同期采用传统方法治疗的44例患者作为对照组，年龄24～33（29.2±4.5）岁；孕周为17～28（21．24±4.5）周；肾绞痛评分7～9（8.3±1.7）分；B超检查发现输尿管结石16例，肾集合系统分离（17.8±3.1）mm；尿常规红细胞（175.8±32.2）个/HP，白细胞（15.8±6.1）个/HP；体温均在38℃左右；血肌酐基本正常。两组患者均排除急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠及胎盘早剥等疾病。两组患者年龄、孕周、肾绞痛评分、B超检查结果、肾集合系统分离情况、尿常规红细胞及白细胞、体温、血肌酐的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者入院前均未正规使用止痛药物治疗。

1.2 方法 观察组给予头孢类抗生素，均予双J管引流，在椎管内麻醉下取7.5F输尿管镜（德国狼牌）在F3导管（华美器械医疗有限公司）引导下进入输尿管，至结石处，退出F3导管，置入斑马导丝；斑马导丝越过结石或狭窄扭曲所在位置，继续上推，至无法上推出现回弹时，即已至肾盂位置，将F5双J管（美国巴德公司）通过斑马导丝置入，另将顶管紧随双J管尾部置入，将双J管徐徐推入输尿管内，同时将输尿管镜逐步退出输尿管，两者速度相仿，最后将双J管留置在输尿管内，尾部留置在输尿管口外。手术时间控制在15min左右。术后B超检查确认双J管位置良好。对照组患者入院后予以间苯三酚针（南京恒生制药厂）120mg，2次/d静脉注射；黄体酮针（浙江仙居制药有限公司）40mg，1次/d静脉注射；山莨菪碱针（南京第三制药厂）10mg，1次/d静脉注射及抗生素等药物治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗6、12、24、48、48h后肾绞痛缓解（疼痛评分≤3分）例数，以及治疗48h后肾集合系统分离情况、尿常规红细胞及白细胞、疼痛评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗后不同时间段内肾绞痛缓解情况比较 见表1。

表1 两组患者治疗后不同时间段内肾绞痛缓解情况比较[例（%）]

由表1可见，治疗后各个时段内，观察组患者疼痛缓解率均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗48h后肾集合系统分离情况、尿常规红细胞及白细胞、疼痛评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗48h后肾集合系统分离情况、尿常规红细胞及白细胞、疼痛评分比较

由表2可见，两组患者治疗48h后肾集合系统分离情况、尿常规白细胞、疼痛评分的差异均有统计学意义（均P＜0.05），尿常规红细胞的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

妊娠期妇女由于内分泌发生了很大的变化，代谢加快，使得肾盂、输尿管的正常排尿功能出现异常变化，主要是收缩蠕动作用减退，随即发生一定程度的扩张，使尿流变滞、变缓，容易诱发肾结石或肾积水[1]。另外，妊娠期增大的子宫及周围增粗的血管压迫输尿管，使患者肾盂及部分输尿管扩张积水，也容易诱发结石。输尿管梗阻、扩张、尿流缓慢可以增加晶体形成的概率，最终导致结石形成[2]。妊娠合并尿路结石的发病率约为0.04%～0.5%[3]。妊娠期肾结石以右侧多见，这与右肾位置低等原因有关[4]。肾绞痛是该类患者最常见的急症，在肾绞痛的病因中通常以输尿管结石多见，对于输尿管结石伴急性肾绞痛的孕妇宜积极处理[5]，临床常以解痉、止痛对症治疗为主。由于患者特殊的生理病理改变，对大多数妇产科和泌尿外科医生来说，妊娠合并输尿管结石出现临床症状时首选B超检查，但B超敏感性和特异性相对较低[6]，特别是对输尿管中段结石显示效果并不理想。而X线照射对胎儿有潜在致畸和影响发育的可能，所以通常情况下宜尽最大努力避免使用X线照射进行诊断，磁共振尿路成像有利于鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻[7]。

以往认为大多数症状性妊娠输尿管结石经过解痉、镇痛、抗感染等综合治疗后，绝大部分结石在妊娠期可排出体外[8]。但从孕期的安全性方面综合考虑，保守治疗时间不宜过长，长时间肾绞痛会诱发子宫加强收缩，造成孕妇流产，危及母儿安全[9]。而此研究中发现，经过传统保守治疗24h后，肾绞痛进一步缓解的可能性已很低。如果伴随发热等感染征象出现，更应及时行外科处理。目前，常用的外科方法为放置输尿管双J管引流，经皮肾穿刺造瘘和输尿管腔内碎石[10]。Waterston等[11]报道了应用输尿管镜碎石能清除大多数结石，仅极少数上段结石上移至肾脏，未发生产科并发症，同时也提出了逆行输尿管镜下采用气压弹道碎石、钬激光碎石或YAG激光治疗妊娠期输尿管结石均安全、有效。但是，有几点值得商榷：（1）激光碎石的能量是否会对胎儿听觉等系统造成影响尚属未知；（2）是否诱发宫缩加速造成流产，或并发先兆流产、输尿管穿孔、输尿管狭窄等。所以，为了治疗安全性，上述妊娠期肾绞痛存在结石患者均未行输尿管镜下碎石。对于严重肾积水及输尿管扭曲、狭窄严重，无法行输尿管镜下一期置双J管引流且伴发热及血肌酐升高者需行B超定位下经皮肾造瘘，待复查B超显示肾积水降至10mm以内时，基于患者生活质量及可能继续出现肾积水方面考虑，输尿管扭曲、狭窄程度得到一定缓解，可行二期输尿管镜下置双J管引流。

输尿管腔内碎石存在一定的争议，经皮肾造瘘存在一定的创伤性，两者的风险均高于输尿管镜下置双J管引流。故我们认为，对妊娠期顽固性肾绞痛的处理应首选输尿管内置双J管，结石留待分娩后再行处理，这样更为安全。逆行输尿管插管方法相对简单，易于开展，对患者的创伤较小。若能将一定管径的输尿管导管越过结石插入肾盂，能有效降低肾盂内压，缓解肾绞痛。距离产期较远的患者，需要定期更换双J管，这也带来一定的麻烦和问题。不过质量好的双J管可以置留3个月甚至以上，从而避免频繁更换双J管。以往妊娠期肾绞痛置双J管的成功率不高，可能跟以往局部麻醉及膀胱镜下置管，部分患者并不能成功置管，以及个别患者并未能将双J管超越结石或输尿管扭曲、梗阻位置有关[12]。随着输尿管技术进一步发展，现采用椎管内麻醉下行输尿管镜下双J管置入术，可以顺利地将双J管的上端留置至肾盂及肾盏位置，完全地超越结石或扭曲、梗阻位置，可以起到通畅输尿管、引流肾积水及基本缓解肾绞痛的作用。对于输尿管内扭曲、狭窄严重者，采取头低脚高体位，可一定程度上缓解输尿管扭曲，进一步提高操作的成功率[13]。

本研究目的仅是观察双J管引流治疗妊娠期肾绞痛的疗效，结果表明肾绞痛缓解率大大增加，肾绞痛缓解时间大大缩短，与对照组比较差异有统计学意义。对照组在6h内缓解例数比例最高，6h后肾绞痛情况仅有少数患者增加，24h后缓解例数几乎没有增加，所以24h后继续使用传统治疗方法，反而会使在等待过程中出现子宫加强收缩的可能性增加，因此在条件允许的情况下，可以首先考虑双J管引流缓解以患者的肾绞痛。观察组患者术后肾集合系统分离情况、尿常规白细胞、疼痛评分与对照组比较，差异均有统计学意义，而两组患者尿常规红细胞比较差异无统计学意义，可能是部分患者对双J管引流不良反应所致。

[1]宋刚,郝瀚,吴翔,等.双猪尾管在妊娠期肾绞痛治疗中的应用[J].中华医学杂志,2011,9(1):538-540.

[2]陈解萍,陈碧影,黄健玲.妊娠合并输尿管结石22例分析[J].中国妇幼保健,2004,19(11):42-43.

[3]那彦群,叶章群,孙光,等.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:267-279.

[4]孙华宾,刘雅峰,刘燕,等.腔内微创技术治疗妊娠并发输尿管结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(3):227-229.

[5]David A,Lifshitz D A,James E,et al.Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregancy[J].Endourol,2002,16 (1):19-22.

[6]Webb J A.Ultrasonography and Dopplers studies in the diagnosis of renalobstruction[J].BJU Int,2000,8(6):25-32.

[7]Razzaghi MR,Razi A,Mazloomfard MM,et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi:a randomized clinical trial[J].Urol J,2013,10(1): 762-766.

[8]向军,陈章永,邱钢.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的处理[J].牡丹江医学院学报,2009,30(6):18-19.

[9]彭乃雄,王细生,曾俞霖,等.输尿管镜腔内治疗妊娠期顽固性肾绞痛的疗效观察[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(6):443-444,453.

[10]Georgescu D,Mult,escu R,Geavlete B,et al.Ureteroscopy--first-line treatment alternativein ureteralcalculiduring pregnancy [J]?Chirurgia(Bucur),2014,109(2):229-232.

[11]Waterston J D,Girvan A R,Beiko D T,et al.Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy:an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy[J]. Urology,2002,6(10):383-387.

[12]Abdel-Kader M S,Tamam A A,Elderwy A A,et al.Management of symptomatic ureteral calculiduring pregnancy:Experience of 23 cases[J].Urol Ann,2013,5(4):241-244.

[13]Rivera ME,McAlvany KL,Brinton TS,et al.Anesthetic exposure in the treatment of symptomatic urinary calculi in pregnant women[J].Urology,2014,84(6):1275-1278.

2015-01-06）

（本文编辑：李媚）

325000 温州医科大学温州市第三临床学院（温州市人民医院）泌尿外科（李林锦、陈翔、李家仁、杨均、朱建龙、鲍文朔、陈合益）；温州医科大学附属第一医院泌尿外科（黄航、翁志梁）

翁志梁，E-mail：wengzlwz@hotmail.com