结直肠癌多层螺旋CT浸润征像与病理预后因子的关系

鲁家贤 童铁军 董孙根 张汉良

结直肠癌多层螺旋CT浸润征像与病理预后因子的关系

鲁家贤 童铁军 董孙根 张汉良

目的 探讨结直肠癌多层螺旋CT（MSCT）所见的浸润征象与病理预后因子的关系。方法 对32例结直肠癌患者，术前均行MSCT水成像双期增强扫描，并用免疫组织化学方法检测手术病理标本中的p53、Ki67阳性表达率及病理对照分析。结果结直肠癌肠外浸润者p53、Ki67的阳性表达率分别为62.6%、74.5%，均高于肠壁肌层浸润者；区域淋巴结及远处转移者p53、Ki67的阳性表达率分别为65.8%、76.2%，均高于无淋巴结转移者（均P＜0.05）。结论 结直肠癌MSCT所见的浸润程度及区域淋巴结状态可作为临床评价结直肠癌的恶性度和预后的一个影像学指标，对术前判断结直肠癌术后复发转移潜能和预后有重要价值。

结直肠癌 预后因子 免疫组织化学 体层摄影术 x线计算机

结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁国人的生命健康。早期预测结直肠癌术后复发的高危因素，制定有效、系统的辅助治疗措施迫在眉睫。有研究显示，一些生物学因素如核仁形成区相关蛋白、Ki67、原癌基因、抑癌基因的异常与预后明显相关。本研究对32例结直肠癌患者采用多层螺旋CT（MSCT）水成像双期增强扫描，观察结直肠癌MSCT浸润征象，采用免疫组织化学方法检测结直肠癌手术病理标本的p53、Ki67抗原表达，结合病理检查所见进行对照分析，探讨结直肠癌MSCT所见浸润征象与预后因子的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 搜集2010年10月至2012年10月经MSCT检查确诊并经手术病理证实资料完整的结直肠癌患者32例（绍兴市中西医结合医院15例，诸暨市中医院17例），其中男20例，女12例，年龄40～84岁，平均54.3岁；升结肠癌6例，横结肠癌1例，降结肠癌5例，乙结肠癌4例，直肠癌16例。所有患者术前均未接受放、化疗，取手术病理标本的癌组织及相距＞5cm以上的癌旁组织作免疫组化测定。

1.2 MSCT检查

1.2.1 检查方法 采用Philips Brilliance16排螺旋CT机，术前常规禁食12h，并口服泻药清洁肠道，扫描前10min患者静脉注射低张药，经直肠灌注温水800～1000ml，并小心翻滚身体，使结直肠肠腔充分充盈。扫描范围以层厚3.2mm或5mm、间隔0.875mm，行膈顶至耻骨联合全腹部仰卧单一体位扫描，用高压注射器静脉团注碘普罗胺注射液（优维显，300mg I/ml）80～100ml，3ml/s，延时30s行动脉期上腹部肝脏扫描，60s门脉期全腹部结肠增强扫描。在工作站获取容积数据的基础上,对增强扫描的肠腔病变兴趣区域，再行多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR），图像传输PACS系统进行诊断。

1.2.2 图像分析方法 术前由2位资深放射科医师阅片，并以轴位结合MPR、CRP图像多方位观察确定肿瘤病变部位、大小及形态；肿瘤对肠壁的浸润程度,有无浆膜面侵袭及肠外浸润；有无区域性淋巴结及远处组织器官转移。

1.2.3 结直肠癌MSCT浸润征象诊断标准 结直肠癌侵袭性肠外浸润MSCT征象包括癌肿突破肌层侵出浆膜向肠外浸润、区域性淋巴结转移及或远处转移。本研究根据结肠癌肠外浸润的CT诊断标准[1]，在MSCT图像上以病变处癌肿浸润侵犯肌层局限于肠壁内，肠壁外缘浆膜面光整锐利为肠壁浸润。癌肿突破肌层侵出浆膜向肠外浸润为侵袭性肠外浸润。淋巴结直径＞1.0cm为转移阳性指标[2]，根据对淋巴结转移的判定标准分有区域性淋巴结及远处转移组和无淋巴结转移组。

1.3 免疫组化测定

1.3.1 主要试剂 采用美国Dako公司提供的第一抗体Ki67克隆号：MIB-1；p53克隆号：DO-7；第二抗体即用型快捷免疫组化EnVision检测试剂盒；DAB显色液；柠檬酸缓冲液及自制PBS液。

1.3.2 免疫组化方法 免疫组化检测由病理科完成。p53及Ki67检测均采用En Vision二步法，详细步骤严格按照说明书进行。

1.3.3 免疫组结果判定 p53、Ki67阳性表达在胞核中呈现棕黄色颗粒，p53阳性标准为细胞核着色且呈棕黄色至黄褐色；p53、Ki67根据阳性染色肿瘤细胞所占比例进行判定，阳性染色细胞数＜10%为阴性，阳性染色细胞数≥10%为阳性，每张片随机观察10个高倍视野，取平均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 MSCT和术后病理检查结果比较 MSCT检出的全部结直肠癌，病理检查证实中分化腺癌24例，低分化腺癌2例，中-低分化腺癌2例，中分化腺癌部分黏液腺癌3例，黏液腺癌1例，敏感性达100%。MSCT判断肿瘤侵出浆膜有肠壁外浸润19例；术后病理检查证实，肿瘤侵出浆膜有肠壁外浸润21例，肿瘤浸润至肠壁肌层内11例。MSCT以发现直径＞10mm的淋巴结作为诊断标准，发现有区域性淋巴结转移8例,其中3例伴有远处肝脏转移；MSCT未发现淋巴结转移的24例中，术后病理证实5例有小淋巴结转移,其中3例为直径＜5mm的微小淋巴结。详见图1-8。

2.2 32例结直肠癌浸润侵袭程度及淋巴结转移情况与p53、Ki67阳性表达率的关系 见表1。

表1 32例结直肠癌浸润侵袭程度及淋巴结转移情况与p53、Ki67阳性表达率的关系（%）

由表1可见，结直肠癌侵袭性肠外浸润者的p53、Ki67阳性表达率均明显高于肠壁肌层浸润者（均P＜0.05）；有区域淋巴结及远处转移者的p53、Ki67阳性表达率均高于无淋巴结转移者（均P＜0.05）。

图1 直肠癌CPR重建局部肠壁增厚，肿瘤未侵出浆膜，肠壁边缘光整

图2 升结肠癌肿环状浸润生长局部肠腔狭窄肠，肿瘤侵出浆膜肠外浸润，肠壁边缘毛糙条索状影突向肠周脂肪间隙

图3 直肠癌CPR重建局部肠壁增厚，肿瘤侵出浆膜肠壁边缘毛糙微小癌结节突出

图4 直肠乙状结肠交界区癌CPR重建局部肠腔狭窄僵直，肿瘤侵出浆膜肠壁边缘尖角状突向肠周脂肪间隙

图5 乙状结肠癌局部肠壁增厚肠腔狭窄,肠壁外缘棘状突起侵出浆膜肠外浸润，局部淋巴结肿大

图6 乙状结肠癌局部肠壁增厚肠腔狭窄,肠壁边缘毛糙棘状突起侵出浆膜肠外浸润

图7 升结肠癌肿环状浸润，局部肠腔向心狭窄，肿瘤侵出浆膜肠外浸润肠壁边缘毛糙，区域性多个淋巴结肿大

图8 直肠癌CPR重建局部肠壁增厚，肿瘤侵出浆膜肠壁边缘及盆腔多个淋巴结肿大

3 讨论

肿瘤的影像征象是由其组织病理学特性及生物学行为所决定的，研究影像学表现的分子病理基础，以通过影像征象对肿瘤的恶性度及预后进行评估。

MSCT具有较高的软组织分辨力，结合低张水成像重建图像,不仅可显示结直肠癌局部肠壁增厚及肠腔内不规则软组织肿块，肠腔节段性向心性或偏心性狭窄的直接征象，而且可清晰显示局部癌肿病变侵袭穿透浆膜肠外浸润、区域性淋巴结及远处肝脏转移等细节特征等征象。肠壁浆膜层是阻止癌细胞扩散转移的一个良好屏障；癌肿一旦穿透浆膜层将更容易侵及周围组织，血管及淋巴管，转移的机会就会明显增加[3]。MSCT所见浆膜面是指组织学浆膜及邻近浆膜的肌层组织，浆膜面的光滑与否常作为判定肿瘤浆膜面是否受侵的主要征像[4]。病理证实癌肿一旦突破肌层则往往侵袭穿透浆膜向肠外浸润。本组21例病理证实癌肿突破侵出浆膜、肠壁外浸润；其MSCT表现为不规则增厚的局部肠壁浆膜面毛糙不整,肠壁外脂肪间隙模糊密度增高，肠壁边缘条索状，棘状突起或尖角状、结节样突向肠周脂肪间隙；或肠壁邻近脂肪组织内远隔断续出现的微小癌结节、结节状软组织影，或癌肿直接浸润侵及邻近器官；其病理基础为癌肿穿透突破浆膜层，侵入邻近毛细血管、间质向肠外浸润漫延生长所致。

癌肿侵袭浆膜直接浸润侵犯系膜发生癌性淋巴管炎和淋巴结转移。淋巴结转移的判定沿用直径＞10mm作为诊断大肠癌淋巴结转移标准也存在一定的局限性。本组8例以肠周环形强化结节、微小结节、或不均匀强化小结节为判定的区域性淋巴结转移与手术病理结果一致。有5例漏诊术后病理证实有小淋巴结转移，其中3例为直径＜5mm的微小淋巴结。由于结直肠癌的转移多为小淋巴结或于肠壁外周＜5mm的微小淋巴结，部分微小的淋巴结与肠壁融合难以断判而漏诊。因此在诊断淋巴结转移时，不仅要注意淋巴结大小，而应结合其形态、密度和生物学行为综合进行判断[5]。尤其是对直径≥5mm区域性的小结节也应高度警惕淋巴结转移。

肿瘤的发生、发展、浸润和转移是个相当复杂的病理生理过程，其中涉及到多种癌基因的激活与抑癌基因的突变和或失活。多种肿瘤相关基因的异常表达均可导致大肠癌的发生、浸润和转移[6]。p53基因位于人类染色体17号染色体上，是一个非常重要的抑癌基因。当组织中有p53蛋白的高表达，即表明有p53基因的突变[7]。突变型p53具有抑制癌细胞凋亡和促进细胞增殖的作用，是结直肠癌中最常见的基因突变，在结直肠癌形成过程中起着关键作用。p53表达强度与癌组织的分化程度浸润深度、转移及预后有关[8]。文献报道p53蛋白在大肠癌的表达率40%～67%[7]。本研究结直肠癌的p53阳性总表达率为59.6%，符合文献报道；癌肿侵出浆膜肠外浸润组的p53阳性表达率62.6%高于肠壁浸润组的54.1%，两者呈正相关。病变中p53表达强度高，对癌细胞增殖的抑制作用减弱，促进癌细胞增殖由肠壁向肠外浸润的侵袭性生长。

Ki67广泛表达于增殖期细胞而不表达于静止期细胞，是一个较理想的评估细胞增殖活性的指标[9]。Ki67能较好的反映肠癌细胞的增殖状态，肿瘤恶性程度越高，Ki67表达水平越高。本研究结直肠癌侵袭性肠外浸润者的Ki67阳性表达率为74.5%，高于肠壁浸润者的63.2%,Ki67高表达直接反映的是肿瘤细胞的增殖活性，说明p53、Ki67作为肠癌的主要调控因子在结直肠癌中的表达与其发生、发展及预后紧密相关，p53、Ki67阳性高表达的结直肠癌组织癌细胞增殖活跃，具有强的侵袭力。浸润是恶性肿瘤的重要特征，当肿瘤细胞高度增殖，促进肿瘤细胞由肠壁向肠外侵袭性浸润生长，穿破浆膜面在癌肿浸润生长的前沿癌细胞侵入邻近血管、间质向肠外浸润漫延，癌肿边缘部分不均衡生长或瘤内纤维组织增生，以致形成肠外浸润的MSCT征象。因此认为结直肠癌的浸润侵袭性征象与恶性肿瘤的侵袭特性有关，有此征象者可一定程度反映结直肠癌的恶性度高侵袭力强，肿瘤细胞增殖活性高，是提示预后不良的生物学信息，对判断结直肠癌预后有重要意义。

目前认为p53高表达的肿瘤具有强的侵袭力、转移力，并与淋巴结转移密切相关，提示预后不良，可作为判断癌结直肠癌预后的一个重要指标[8]。有研究表明Ki67的高表达与结肠癌的肿瘤细胞分化程度、淋巴管浸润呈显著性相关[10]。结直肠癌一旦侵出浆膜进入系膜，更易发生癌细胞侵入邻近毛细血管及伴行的淋巴管，继发癌性淋巴管炎或癌细胞沿淋巴管转移至肠壁外周围小淋巴结，区域性淋巴结及远处肝脏转移。本研究结果发现有区域性淋巴结及远处转移组的p53、Ki67阳性表达率均明显高于无淋巴结转移组，两者也呈显著性相关。本组有5例MSCT未提示淋巴结转移，但术后病理证实已有小淋巴结或直径＜5mm的微小淋巴结转移,并发现该5例的p53、Ki67表达强度也均高于无淋巴结转移组，说明p53、Ki67表达强度与MSCT不能发现的＜10mm微小淋巴结也有明显的相关性。p53、Ki67阳性表达率高者转移率高,并有助于对淋巴结转移的判定。因此认为区域性淋巴结或远处转移MSCT征象对结直肠癌恶性程度和预后的判断有决定性的意义，是提示患者预后差的标记。

综上所述，结直肠癌MSCT浸润征象与作为预后因子的p53、Ki67阳性表达率呈显著性正相关，p53、Ki67阳性高表达说明癌细胞增殖抑制作用减弱。癌细胞的侵袭浸润、转移力强是评估结直肠癌恶性程度和提示预后不良的一个影像学指标，可为临床判断术后复发转移潜能提供依据，对临床制定有效的新辅助治疗措施，改善预后有重要价值。

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Correlation between multi-slice computed tomography features of colorectal cancer invasion and pathological prognostic factors

LU Jiaxian,TONG Tiejun,DONG Sungen,et al.
Department of Radiology,Shaoxing City Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Shaoxing 312030,China

Objective To investigate the correlation between multi-slice computed tomography (MSCT)features of colorectal cancer invasion and pathological prognostic factors. Methods 32 cases of colorectal cancer patients underwent MSCT examination with dual phase enhanced scanning.Expression of P53 and Ki67 in surgical specimens was detected by immunoh is to chemical method and compared with pathological examination. Results The positivity rate of p53 and Ki67 expression was 62.6%and 74.5%in tissues of colorectal patients with extramural infiltration respectively,which was higher than patients with musclular invasion(P＜0.05).The positivity rate of p53 and Ki67 expression was 65.8%and 76.2%in tissues of patients with distant metastasis and regional lymph nodes metastasis,which was higher than patients without lymphatic metastasis(P＜0.05). Conclusion MSCT may have the potential to play a role in the preoperative assessment of recurrence/metastasis and overall prognosis in colorectal cancers.

Colorectalcancer Prognostic factor Immunohistochemistry Tomography X-ray computer

2014-03-19）

（本文编辑：沈昱平）

诸暨市科技计划资助项目（2010CB5990）

312030 绍兴市中西医结合医院放射科（鲁家贤、董孙根、张汉良）；诸暨市中医院放射科（童铁军）

张汉良，E-mail：13706854998@163.com