妊娠合并败血症48例临床分析

褚金国 王丽萍 钱国清 徐珍珍 李国祥

妊娠合并败血症48例临床分析

褚金国 王丽萍 钱国清 徐珍珍 李国祥

败血症是细菌侵入宿主血液中并繁殖释放多种毒性产物而引起的一种严重危害患者健康的全身感染性疾病，病情进展迅速，易并发感染性休克及多脏器功能衰竭。若为妊娠患者易同时并发流产、早产、子痫、胎膜早破及宫内死胎等，严重威胁孕妇及胎儿生命（败血症占孕产妇病死率的10%左右[1]）。笔者回顾分析了2009年l月至2013年12月本院收治的妊娠合并败血症患者的临床特征、病原菌类型及抗菌药物敏感性等，旨在为早期临床诊断和经验性治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组妊娠合并败血症患者48例，年龄（33.0±5.6）岁，其中≥35岁34例；孕周5+6～38+3周。败血症诊断标准参照《传染病学》（八年制教材第1版）的标准[2]。

1.2 方法 回顾性分析本组患者的临床特征、病原菌类型及抗菌药物敏感性等。细菌培养采用Mueller-Hinton培养基（法国生物梅里埃公司），按常规方法进行培养和分离，将获得的菌株在VITEK-32细菌鉴定仪GNI细菌鉴定卡（法国生物梅里埃公司产品）中进行鉴定，按WHO推荐的琼脂扩散法（改良K-B法）进行药物敏感试验，根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）2010年版的标准判断药敏结果，同时用铜绿假单胞菌（ATCC 27853）等作为质控菌株。

2 结果

2.1 临床特征 基础疾病史：合并1种基础疾病39例，≥2种9例；其中贫血27例，尿路感染史16例，妊娠期糖尿病5例，乙型肝炎病毒携带者4例，高血压3例，系统性红斑狼疮1例。临床症状：本组患者均有发热，多数患者伴有畏寒、寒颤，体温38.0～40.2℃，入院前发热2～23d；其中伴有感染性休克14例，伴有尿频、尿急等泌尿系统症状24例，伴有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状8例，伴有腹泻等消化系统症状5例，部分患者伴有皮疹及淋巴结肿大；合并先兆流产12例，先兆早产6例，胎膜早破3例，先兆子痫2例，宫内死胎2例。

2.2 病原菌分离结果 菌株标本来源为血液或骨髓，其中血液46例，骨髓2例。本组患者共分离出50株病原菌（其中2例患者各分离出2种不同病原菌）、14种病原菌。G-菌44株：大肠埃希菌20株（其中产超广谱β-内酰胺酶类11株），肺炎克雷伯菌7株，阴沟肠杆菌6株，鲍曼不动杆菌2株，鲁氏不动杆菌2株，沙门菌2株，洋葱伯克霍尔德菌2株，粘质沙雷菌1株，铜绿假单胞菌1株，弗氏柠檬酸杆菌1株。G+球菌6株，其中金黄色葡萄糖球菌2例，李斯特菌2例，屎肠球菌1例，溶血葡萄球菌1例。

2.3 44株G-菌药敏结果 见表1。

表1 44株G-菌药敏结果（株）

由表1可见，G-菌对碳青霉烯类和含有超广谱β-内酰胺酶类抑制剂的抗菌药物（哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦）保持较高敏感率（＞80%），而头孢三代和头孢四代类抗菌药物对病原菌敏感率均不足50%。

3 讨论

败血症好发于伴有贫血及糖尿病的高龄产妇，可能与高龄产妇机体各方面功能减退有关，贫血和糖尿病对孕期产妇的影响造成其机体防御功能减退、抵抗力低下而导致感染[3]。有尿路感染史的妊娠患者由于妊娠时体内外环境发生改变，若既往尿路感染未能痊愈，潜伏的细菌会再次引发尿路感染。据张澍[3]报道，10.2%的孕产妇患有尿路感染，发病率是普通女性的2倍。Duarte等[4]亦报道既往患有尿路感染的女性妊娠期再次发生尿路感染的概率会明显增加。有文献也报道尿路感染是G-杆菌侵入血流的最主要途径之一[5]。本组患者有尿路感染史16例，伴有尿频、尿急等泌尿系统症状24例，考虑细菌从泌尿系统入侵血流致败血症。本组发生先兆流产、先兆早产、胎膜早破、先兆子痫、宫内死胎等妊娠并发症25例，高达52.08%（25/48），考虑可能与败血症密切相关，具体关联有待进一步明确。

本组患者败血症病原菌中G-菌高达88%（44/50），与有关报道一致[6]。本组主要以肠杆菌科细菌为主，首位为大肠埃希菌，为20例（其中产超广谱β-内酰胺酶类11例），可能原因与孕妇合并尿路感染相关，大肠埃希菌为尿路感染首位致病菌[7]。从药敏结果上看，头孢三代和头孢四代类抗菌药物对病原菌敏感率均不足50%，而碳青霉烯类和含有超广谱β-内酰胺酶类抑制剂的抗菌药物（哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦）对致病菌保持较高敏感率（＞80%），可能与大肠埃希菌及肺炎克雷伯等细菌产超广谱β-内酰胺酶相关。

综合病原菌和药物的敏感性、安全性、经济性及附加损害等方面因素，治疗妊娠合并败血症可首先选择含有超广谱β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物（如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等）。重症患者尤其合并感染性休克时，碳青霉烯类是首选。替加环素对9株细菌（未对铜绿假单胞菌行药敏试验）敏感率高达100%，但价格昂贵，且目前无治疗血流感染的适应证，故不推荐，但对于多重耐药菌，尤其是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，可作为选择抗菌药物。尽管氨基糖苷类抗菌药物对病原菌有较高的敏感性，但考虑到体内外药敏的差异性和对胎儿和孕妇的安全性，尤其对有感染性休克和肾功能损伤的患者不主张使用。喹诺酮类对胎儿安全存在问题，且药物敏感率不足50%，故不建议使用。

因此，对于有畏寒、发热尤其伴有尿路感染症状、妊娠并发症及低血压状态的妊娠患者，需考虑败血症临床诊断，病原菌首先考虑肠杆菌科细菌。由于败血症病原菌分离率低，早期明确诊断困难，病情进展迅速，易并发感染性休克及多脏器功能衰竭，早期经验性治疗尤其重要，选择合适的抗菌药物是决定败血症治疗成败的关键[8]。

[1] Lapinsky S E．Obstetric infections[J]．Crit Care Clin,2013,29(3): 509-520．

[2] 杨绍基．传染病学(八年制教材)[M]．北京:人民卫生出版社,2005: 208-209．

[3] 张澍．妊娠期尿路感染的危险因素分析及预防对策[J]．中华医院感染学杂志,2013,23(14):3430-3432．

[4] Duarte G,Marcolin A C,Quintana S M,et al．Uirnary tract infection in pregnancy[J]．Rev Bras Ginecol Obstet,2010,30(2):93-100．

[5] 陈玉莲,徐涛,翁杏华,等．大肠埃希菌尿路感染合并革兰阴性杆菌性败血症调查[J]．中华医院感染学杂志,2012,22(5):1048-1049．

[6] 余海燕,周容,刘兴会．妊娠合并败血症19例分析[J]．中国妇幼保健, 2008,23（6）:763-765．

[7] 乔庐东,陈山．大肠埃希菌诱发尿路感染发病机制的研究进展[J]．中华泌尿外科杂志,2014,35(1):70-71．

[8] Vazquez-Guillamet C,Scolari M,Zilberberg M D,et al．Using the number needed to treat to assess appropriate antimicrobial therapy as a determinant of outcome in severe sepsis and septic shock[J]．Crit Care Med,2014,42(11):2342-2349．

2014-10-25）

（本文编辑：李媚）

315010 宁波市第一医院感染科

褚金国，E-mail：chujg@126.com