不同体位对肾结石经皮肾镜碎石术疗效与安全性的影响

周道平江苏省句容市人民医院泌尿外科，江苏句容 212400

不同体位对肾结石经皮肾镜碎石术疗效与安全性的影响

周道平
江苏省句容市人民医院泌尿外科，江苏句容 212400

目的探讨不同体位对肾结石经皮肾镜碎石术 （PCNL）疗效与安全性的影响。方法随机选取该院2010年1月—2015年1月期间肾结石PCNL患者70例，全部患者经B超、CT检查明确肾结石的诊断标准，根据不同的手术体位将患者分为两组，各35例，A组患者采用俯卧位，B组患者采用45°斜仰卧位，组间比较临床疗效与术后并发症发生率的差异。结果体位改变前，全部患者SBP、DBP与HR水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），体位改变后，全部患者HR水平无明显改变（P＞0.05），全部患者SBP、DBP水平均呈不同程度的降低，其中A组SBP、DBP水平明显低于B组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。B组一次清石成功率明显高于A组，手术时间、术中出血量明显低于A组（P＜0.05），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论45°斜仰卧位有助于稳定血压水平，改善手术时间、术中出血量与一次清石成功率，且不增加术后并发症发生风险，值得临床推广应用。

体位；肾结石；经皮肾镜碎石术

近年来，经皮肾镜碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石的主要手段，俯卧位是PCNL的标准体位，但由于其对呼吸循环系统的影响，不利于麻醉监测，俯卧位在PCNL的临床应用中具有一定的局限[1]，表现为经皮肾镜碎石术俯卧位患者容易导致收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）水平均呈不同程度的降低。同时，经皮肾镜碎石术仰卧位有利于麻醉效果的监测，但容易导致手术视野暴露受限，不利于肾脏前内侧移位穿刺及其扩张，穿刺选择区较为狭窄，不利于手术操作，因此，仰卧位增加手术创伤程度与手术风险。对于肾结石患者，该院泌尿外科2010年1月—2015年1月期间45°斜仰卧位与俯卧位实施经皮肾镜碎石术，以探讨不同手术体位对肾结石经皮肾镜碎石术的手术效果与安全性的影响。该研究探讨45°斜仰卧位对该院肾结石PCNL患者疗效与安全性的影响，现报道如下。

表1 组间患者体位改变前后SBP、DBP与HR的比较

表1 组间患者体位改变前后SBP、DBP与HR的比较

注：与同组体位改变前比较，#t=5.11～12.13，P＜0.05。

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1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取江苏省句容市人民医院2010年1月—2015年1月期间泌尿外科肾结石PCNL患者70例，全部患者经B超、CT检查明确肾结石的诊断标准[4]，根据不同的手术体位将患者分为两组，A组：35例，其中男20例，女15例，年龄32～59岁，平均年龄（43.12±5.26）岁，病程1～6年，平均病程（1.89±0.25）年，左侧结石10例，右侧结石25例，单发性结石12例，多发性结石23例；B组：35例，其中男21例，女14例，年龄32～58岁，平均年龄（43.25±6.01）岁，病程1～6年，平均病程（1.91± 0.31）年，左侧结石11例，右侧结石24例，单发性结石13例，多发性结石22例，两组患者在性别、年龄、病程、结石部位与结石数量等一般资料间的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

①手术仪器与设备：输尿管镜（型号：8/9.8F输尿管硬镜），F16/18肾筋膜扩张器，钬激光，肾穿刺针。②手术操作：全部患者均采用气管插管下全身麻醉，膀胱截石位行患侧膀胱镜插管置入F6输尿管导管，留置导尿管，输尿管导管外连接输液器吊瓶做人工肾积水，严密监测滴速。A组患者采用俯卧位，B组患者采用45°斜仰卧位：逆行插管后采用平卧位，对好腰桥，臀部下缘平手术床后1/3折刀区，再采用健侧卧位，健侧手臂伸展，垫腰垫、腋垫。患侧手臂弯曲悬挂于头架上，健侧臀部、肩胛部后方置入小枕，将手术床与后背呈45°角，腰部悬空伸展位，充分暴露穿刺区，健侧腰腹部垫沙袋，避免侧向移位，将腰部顶高以协助暴露穿刺区，患侧腿部内收，膝部抬高，置入脚架，健侧腿部屈曲，膝部置于外展的水平板上。采用F16/18肾筋膜扩张器成功建立经皮肾脏通道，输尿管镜引导下采用钬激光碎石机清除结石，调节40～60 W功率，彻底清除结石后沿着经皮肾脏微通道PCNL术将结石冲出体外。

1.3 观察指标

①组间比较体位改变前后5 min SBP、DBP与心率（heart rate，HR）的差异；②组间比较手术时间、术中出血量与一次清石成功率 （术后5 d复查腹部正位片，观察清石情况）的差异。

1.4 统计方法

该研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，并采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间患者体位改变前后SBP、DBP与HR的比较

体位改变前，全部患者SBP、DBP与HR水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），体位改变后，全部患者HR水平无明显改变，比较差异无统计学意义（P＞0.05），SBP、DBP水平均呈不同程度的降低，其中A组降低幅度明显高于B组，A组SBP、DBP水平明显低于B组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 组间患者手术时间、术中出血量与一次清石成功率的比较

A、B组一次清石成功率分别为65.71%（23/35），94.29%（33/35），B组一次清石成功率明显高于A组，组间比较差异具有统计学意义（χ2=12.02，P＜0.05），B组手术时间、术中出血量明显低于A组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 组间患者手术时间、术中出血量的比较

表2 组间患者手术时间、术中出血量的比较

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）A组（n=35）B组（n=35）tP 167.52±21.14 120.64±17.23 6.28＜0.05 164.25±31.24 88.64±14.14 9.52＜0.05

2.3 组间患者术后并发症发生率比较

PCNL术后并发症为感染、出血、肾损伤与肠管损伤等，其中A、B、C组术后并发症发生率为13.04%（3/ 23），8.70%（2/23），8.33%（2/24），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

PCNL仰卧位有利于麻醉效果的监测，但容易导致手术视野暴露受限，不利于肾脏前内侧移位穿刺及其扩张，穿刺选择区较为狭窄，不利于手术操作，因此，仰卧位增加手术创伤程度与手术风险[5]。PCNL俯卧位由于腹部受压导致下腔静脉回流受阻，造成血压下降，不利于手术麻醉监测。同时由于颧骨、前额受压增加术后并发症发生风险，长时间俯卧导致患者难以耐受。相关文献证实[6]，45°斜仰卧位对肾结石PCNL患者耐受程度良好，对呼吸循环指标影响较小，手术较为安全，同时，降低术中疼痛不适，提高舒适度。

该研究结果显示，肾结石经皮肾镜碎石术患者体位改变后，全部患者SBP、DBP水平均呈不同程度的降低，其中肾结石经皮肾镜碎石术俯卧位患者降低幅度更显著增高，肾结石经皮肾镜碎石术俯卧位患者SBP、DBP水平分别为（113.48±8.12）、（73.14±7.58）mmHg，明显低于45°斜仰卧位（128.01±7.95）、（79.12±7.02）mmHg，俯卧位降低血压主要与腹部受压有关，同时，可能与以下原因具有明显的关系：①经皮肾镜碎石术俯卧位患者由于腹部压迫，下腔静脉回流受阻，最终导致SBP、DBP水平降低；②经皮肾镜碎石术俯卧位患者由于腹部受压，不利于手术麻醉效果的监测，导致SBP、DBP水平改变幅度较大；③经皮肾镜碎石术俯卧位通过压迫颧骨、前额，从而增加血流动力学不稳定的风险；④经皮肾镜碎石术患者难以耐受长时间俯卧位，降低舒适度，从而导致生理应激性反应，在一定程度上导致血压的异常改变。45°斜仰卧位有助于充分暴露腰腹部的异常隆起，有助于病情与呼吸循环指标的监测[7]，有助于及时干预血压的异常改变，避免低血压发生风险。

另一方面，经皮肾镜碎石术45°斜仰卧位患者一次清石成功率（94.29%）明显高于经皮肾镜碎石术俯卧位患者（65.71%），手术时间、术中出血量明显低于经皮肾镜碎石术俯卧位患者。不同手术体位患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，与相关文献报道结果相一致[8]。因此，45°斜仰卧位对肾结石PCNL患者临床疗效显著，安全性较高。临床实践操作期间，肾结石PCNL患者提倡采用45°斜仰卧位，有助于稳定血压水平，提高一次清石成功率，降低手术时间、术中出血量，同时不增加术后并发症发生率。

综上所述，45°斜仰卧位有助于稳定血压水平，改善手术时间、术中出血量与一次清石成功率，且不增加术后并发症发生风险，值得临床推广应用。

[1]殷全忠,袁宝国,赵化利.俯卧位、仰卧位及45°斜仰卧位行经皮肾镜碎石术的疗效分析[J].中国临床研究,2015,28(5): 606-608.

[2]朱荣誉,吴述轩,叶刚.经皮肾镜钬激光碎石术不同体位对椎管内麻醉患者血流动力学及术中不良反应的影响[J].医学临床研究,2014,31(9):1729-1731.

[3]胡晓晖,陈洪波,江克华.三种不同体位行微创经皮肾镜钬激光碎石术疗效分析[J].中华腔镜外科杂志：电子版,2014, 7(3):55-57.

[4]游林艳,朱德霞,张燕.双镜联合碎石术中两种体位治疗效果的分析[J].福建医药杂志,2014,36(2):172-173.

[5]容祖益,蓝志相.半截石卧位和俯卧位经皮肾镜取石术的疗效比较[J].微创医学,2014,9(1):79-81.

[6]谢菊芬.两种手术体位用于经皮肾镜钬激光碎石术的效果比较[J].深圳中西医结合杂志,2014(1):73-74.

[7]韩聪祥,李金雨,林吓聪.两种体位下B超引导微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的比较研究[J].中国内镜杂志,2013, 19(12):1291-1294.

[8]乔亮,刘志权,向俊,等.三种不同体位在经皮肾镜碎石术中的应用对比[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(3):275-277.

Effect of Different Surgical Body Position on the Efficacy and Safety of Percutaneous Nephrolithotomy

ZHOU Dao-ping
Department of Urology,Jurong People's Hospital,Jurong,Jiangsu Province,212400 China

ObjectiveTo investigate the effect of different surgical body position on the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy(PCNL).Methods70 patients with renal calculus who underwent PCNL in our hospital from January 2010 to January 2015 were included.All the patients underwent B ultrasonic examination and CT examination to identify the diagnostic criteria for renal calculi.All the patients were divided into two groups with 35 in each one according to different surgical body positions.Patients in group A adopted prone position,while those in group B adopted oblique 45°supine position.The clinical curative effect and postoperative complication rate were compared between the two groups.ResultsBefore the body position was changed,no statistically significant difference can be found in the level of HR,DBP and SBP between the two groups,P＞0.05;after the body position was changed,the level of HR of all the patients showed no obvious change,P＞0.05,but the level of SBP,DBP of all the patients decreased in varying degree,and among them the levels of SBP and DBP were evidently lower in group A than in group B,and the differences was statistically significant,P＜0.05.The one-time stone clearance rate was obviously higher,and the operation duration and intraoperative blood loss were obviously lower in group B than in group A,and the differences were statistically significant,P＜0.05.No statistically significant difference can be found in postoperative complication rate between the two groups,P＞0.05.ConclusionOblique 45°supine position is conducive to stabilizing blood pressure and improving operation duration,intraoperative blood loss and one-time stone clearance rate,and can reduce postoperative complication rate,therefore this body position is worthy of clinical application and promotion.

Body position;Renal calculi;Percutaneous nephrolithotomy

R692.4

A

1674-0742（2015）11（c）－0090-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.090

2015-08-26）

周道平（1971-）,江苏句容人,本科,副主任医师,主要从事微创泌尿外科。