带袢纽扣钢板与螺钉治疗下胫腓联合分离的对照研究

苏忠良 阮国模 傅家兴 游逸丰 郑元波

带袢纽扣钢板与螺钉治疗下胫腓
联合分离的对照研究

苏忠良 阮国模 傅家兴 游逸丰 郑元波

目的 比较带袢纽扣钢板和踝穴上横行螺钉固定治疗下胫腓联合分离的临床疗效。方法 对近3年收治的39例下胫腓联合分离患者分别采用带袢纽扣钢板治疗（20例，A组），踝穴上横行螺钉固定（19例，B组）。观察并比较两组的手术时间、部分及完全负重时间、踝关节活动度、胫骨前结节与腓骨重叠影（TFO）、下胫腓联合间隙（TFCS）、踝关节功能评分（AOFAS）及并发症发生情况。结果 A组手术时间长于B组，部分负重及完全负重时间均少于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组均发生创口感染1例，但B组发生内固定断裂4例，下胫腓联合再分离1例，A组总的并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组踝关节活动度、TFO、TFCS及AOFAS功能评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 带袢纽扣钢板和踝穴上横行螺钉固定治疗下胫腓联合分离均可取得良好效果，但带袢纽扣钢板治疗具有患者术后早负重、并发症少、无需二次手术等优点，是治疗下胫腓联合分离的较好选择。

带袢纽扣钢板 螺钉 下胫腓联合 分离

【 Abstract】 Objective To compare the clinical effect of distal tibiofibular syndesmosis disruption treated with endobutton and traditional screw. Methods Thirty nine patients with distal tibiofibular syndesmosis disruption were randomized into two groups,20 cases in group A were treated with endobutton,and 19 cases in group B were treated with traditional screw fixation. The data of operation time,weight-bearing time,ROM,TFO,TFCS,AOFAS scores and occurrence of the complications were compared between two groups. Results The operation time in group A was longer than group B,while the weight-bearing time in group A was shorter(both P＜0.05).There was no significant difference in ROM,TFO,TFCS,and AOFAS scores(all P＞0.05), but the incidence of complications in group A was lower than in group B（all P＜0.05).Wound infection ocurred in one patient in each group.There were four fixation broken and one late diastasis case in group B. Conclusion Both endobutton and traditional screw fixation can lead to good clinical outcomes.With the advantages of early weight-bearing,less complications,and no need to remove the implant,the endobutton therapy is good option for distal tibiofibular syndesmosis disruption.

下胫腓联合分离是踝关节骨折和脱位的常见并发损伤[1]，正确的诊断和治疗对患者的功能恢复至关重要。目前常用治疗方案有踝穴上横行螺钉固定、钩钢板固定等[2-3]，但这些都属于刚性固定，术后常出现内固定断裂、下胫腓联合再分离等并发症。近年来不少学者采用带袢纽扣钢板治疗肩锁关节脱位取得良好疗效，证明了带袢纽扣钢板重建韧带的良好效果[4-5]。因此笔者尝试使用带袢纽扣钢板治疗下胫腓联合分离，并将其与踝穴上横行螺钉作了比较，以观察其临床应用价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年3月至2014年3月在我院诊断为急性下胫腓联合分离的患者，经筛选排除后共39例。筛选标准：（1）16岁以上成年男女性；（2）新鲜闭合性损伤；（3）了解并同意治疗方案，且经医院伦理委员会批准；（4）手术均由同一组医师完成。排除标准：（1）粉碎性骨折无法行带袢纽扣钢板或螺钉固定者；（2）失访；（3）合并神经血管损伤；（4）合并糖尿病或重要脏器损伤；（5）合并除踝关节外的四肢或脊柱骨折；（6）同侧踝关节先天畸形；（7）病理性骨折。按入院先后顺序随机分为两组，奇数组（A组）采用带袢纽扣钢板治疗，偶数组（B组）采用常规螺钉治疗。A组男12例，女8例；年龄（37.2±15.0）岁；体重（56.4±14.3）kg；车祸伤3例，运动伤11例，高坠伤6例；骨折类型：旋后-外旋Ⅳ度10例，旋前-外旋Ⅳ度5例，旋前-外展Ⅲ度3例，单纯下胫腓联合分离2例；B组男10例，女9例；年龄（42.5± 19.6）岁；体重（58.0±15.5）kg；车祸伤2例，运动伤13例，高坠伤4例；骨折类型：旋后-外旋Ⅳ度8例，旋前-外旋Ⅳ度6例，旋前-外展Ⅲ度4例，单纯下胫腓联合分离1例。两组患者性别、年龄、体重、致伤原因、骨折类型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 伤后8h内或伤后5～7d手术部位出现皮纹征时实施手术。全麻或椎管内麻醉下，患者取平卧位。先行内外踝骨折的内固定。（1）A组：踝关节跖屈位，用点式复位钳将下胫腓联合复位。C臂X线机透视证实胫腓联合复位满意后，于踝关节间隙上2～3cm，经钢板孔或经腓骨后缘，平行于踝关节间隙，向前约30°，自腓骨向胫骨打入1枚导针。C臂X线机透视证实导针位置满意后，用4.5mm的空心钻头沿导针钻出胫腓骨隧道。测量隧道长度，选择合适长度的带袢纽扣钢板（常用的袢长度为55和60mm，当袢的长度偏长时，将袢的两端相互套叠来缩短袢，常需多次交叉套叠）。用直径1mm的钢丝穿过环形袢，将袢从腓骨外侧经隧道牵至胫骨内侧，并将另1枚钢板插入袢中，使袢位于钢板正中，并用5号爱惜帮缝线将袢固定在钢板上；（2）B组：踝关节略背屈位，用点式复位钳将下胫腓联合复位。C臂X线机透视证实胫腓联合复位满意后，于踝关节间隙上2～3cm，经钢板孔或经腓骨后缘，平行于踝关节间隙，向前约30°，自腓骨向胫骨打入1枚导针。C臂X线机透视证实导针位置满意后，沿导针扩孔。选择合适长度的4.5mm皮质骨螺钉固定下胫腓联合，螺钉穿透4层骨皮质。

1.3 术后处理 术后第3天在局部肿胀、疼痛缓解后逐渐行踝关节的非负重主动活动。A组手术4周后开始部分负重，8周后逐步完全负重。B组手术6～8周后开始部分负重，12周后逐步完全负重，完全负重前取出踝穴上横行螺钉。

1.4 观察项目 （1）手术时间；（2）下地活动时间（包括部分负重时间及完全负重时间）；（3）踝关节活动度（包括背伸及跖屈角度）；（4）踝关节前后位X线片上胫骨前结节与腓骨的重叠影（TFO）和下胫腓联合间隙（TFCS）；（5）术中及术后并发症，包括有无术中骨折、神经血管损伤、感染、内固定断裂、下胫腓联合再分离等；（6）末次随访时采用美国足踝外科学会（AOFAS）踝与后足评分[6]对踝关节功能进行综合评估。AOFAS评分包括疼痛、活动支撑情况、活动度、稳定性等，90分以上为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。所有患者均获得随访，A组随访时间（20.3±2.1）个月，B组随访时间（19.8±2.5）个月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、下地活动时间、踝关节活动度、TFO及TFCS比较 见表1。

表1 两组患者手术时间、下地活动时间、踝关节活动度、TFO、TFCS的比较

由表1可见，A组手术时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组的部分负重及完全负重时间均少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；而两组的踝关节活动度（背伸、跖屈）、TFO及TFCS的差异均无统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症的比较 两组患者均未发生再骨折或神经、血管损伤。A组仅1例发生创口感染（经换药后治愈）。B组发生创口感染1例（经换药后治愈），内固定断裂4例（均经再次手术取出螺钉治愈），下胫腓联合再分离1例（久行后出现踝部酸痛,患者拒绝进一步手术治疗）。A组并发症发生率为5%，B组为31.6%，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者踝关节AOFAS评分比较 根据末次随访AOFAS评分，A组优13例，良6例，可1例；B组优12例，良5例，可2例。A组的优良率为95%，B组的优良率为89.5%，两组优良率的比较差异无统计学意义（χ2=0.439，P＞0.05）。

3 讨论

3.1 下胫腓联合的解剖特点及传统治疗方法的不足 下胫腓联合由胫腓骨和下胫腓韧带复合体构成，属于微动关节。在踝关节运动时，外踝可以有2°～5°的旋转、1.0～3.1mm的前后移动、0～2.5mm的内外移动，从而产生踝穴的宽度变化以容纳距骨[7]。Burns等[8]指出下胫腓韧带复合体完全破裂会使踝穴过度增大，使胫距关节的接触面减少39%，接触压强增高42%，损伤后易致踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎。下胫腓联合损伤的发生率约占踝关节损伤的1%～10%[1]。对于其治疗，目前最常用的方法为踝穴上横行螺钉固定。螺钉固定可稳定下胫腓联合，但其属于刚性固定，在微动的下胫腓联合处容易发生断钉[9]，取钉时可导致相应的损伤，并易产生医疗纠纷。此外，过早拆除内固定容易出现下胫腓联合再分离，而过迟拆除又容易导致下胫腓联合骨化、关节僵硬等[10]。故重建下胫腓联合的解剖结构和恢复关节功能是摆在骨科医生面前的难题。

3.2 带袢纽扣钢板的优点 （1）术中模拟重建下胫腓韧带时，通过复位后的胫腓骨钻孔，用环形袢及纽扣钢板将下胫腓联合固定在解剖位置上，此环形袢由特殊材料组成，强度超过人体韧带的40%左右[11]，不容易发生断裂，这就使得下胫腓联合处的韧带和软组织可于稳定的状态下获得愈合；（2）环形袢既有足够的强度维持下胫腓联合的解剖位置，又有一定的弹性，在踝关节屈伸运动时可允许外踝有轻微的旋转和移动，与下胫腓联合的正常生理接近，可减少踝关节早期功能锻炼时内固定断裂的发生率；（3）胫腓骨间的作用力通过2个纽扣钢板表面而非袢材料本身与胫腓骨接触进行分布，使应力分散，可减少内固定失效的发生率；（4）相对于螺钉，带袢纽扣钢板术后无需在负重前取出，可避免下胫腓联合再分离的可能。

3.3 两种固定方法的比较 本研究中A组的手术时间长于B组，这是因为带袢纽扣钢板固定的操作比螺钉固定复杂，并且环形袢的常用长度为55mm和60mm，当其长度与骨道长度不一致时需要有经验的医生将袢的两端相互套叠来精细调整。尽管使用带袢纽扣钢板者的手术时间较长，创口暴露时间也随之延长，但患者术后创口感染的发生率与使用螺钉者并无明显差异，提示带袢纽扣钢板并不增加感染的风险。传统螺钉因系刚性固定，患者过早负重易致断钉，故骨科医生往往建议患者延迟下地时间。而带袢纽扣钢板通过模拟重建人体韧带使分离的下胫腓联合复位并获得微动，患者可以放心早期开始物理康复锻炼，尽早恢复日常活动（包括体育运动和工作），故负重时间可较使用螺钉者提前。环形袢的极限承受拉力为800N，有很强的韧性和抗疲劳性，生物力学研究证明Endobutton系统固定强度和持续时间与4.5mm全螺纹皮质螺钉相似甚至更优，但其刚度又远低于螺钉，既可保证维持下胫腓联合解剖复位，又允许下胫腓联合的微动，符合下胫腓联合的生理特点[12]。在本研究中B组有4例发生内固定断裂，而A组无此并发症发生。笔者认为在微动关节处使用刚性固定并较早功能锻炼是造成螺钉断裂的主要原因。故一些学者建议在负重前取出螺钉以防止负重后因关节的微动而导致断钉[13-14]。此外，本研究中B组还发生1例下胫腓联合再分离，而A组未发生。笔者认为带袢纽扣钢板无需取出，可一直保留直到韧带完全愈合，从而可避免下胫腓联合再分离；而踝穴上螺钉需在完全负重之前取出，如此时韧带未完全愈合，就容易发生下胫腓联合再分离。本研究中两组在踝关节活动度、TFO、TFCS及AOFAS评分方面的差异均无统计学意义，是因为两种固定方法均获得解剖复位、有效固定，患者术后均及时展开功能锻炼，也说明了带袢纽扣钢板同样具有良好的疗效。

综上，带袢纽扣钢板治疗下胫腓联合分离具有患者术后早负重、功能恢复快、无需二次手术等优点，且减少了螺钉断裂及下胫腓联合再分离的风险，值得推荐。但带袢纽扣钢板固定手术具有一定的难度，需要有经验的医师精细地调节袢的长度，手术时间明显延长。对此我们将进一步深入研究，争取开发出合适的操作器械以克服上述缺点，为下胫腓联合分离提供更完美的治疗方法。

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（本文编辑：田云鹏）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

A prospective trial of endobutton and traditional screw fixation for treatment of distal tibiofibular syndesmosis disruption

SU Zhongliang,RUAN Guomo,FU Jiaxing, et al.
Department of Orthopaedics,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Endobutton Screw Tibiofibular syndesmosis Disruption

2015-03-19）

温州市科技局科技计划项目（Y20110192）

325000 温州市人民医院骨科

苏忠良，E-mail：suzhongliang31@126.com