TightRope钢板与锁骨钩钢板治疗NeerII型锁骨远端骨折疗效比较

赵晨 胡劲涛 邱斌松 顾海峰 章水均 徐跻峰 姚斌 陈垍航 夏冰 毕擎

TightRope钢板与锁骨钩钢板治疗NeerII型锁骨远端骨折疗效比较

赵晨 胡劲涛 邱斌松 顾海峰 章水均 徐跻峰 姚斌 陈垍航 夏冰 毕擎

目的 分析TightRope（TR）钢板与锁骨钩钢板治疗Neer II型锁骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2010年2月至2013年1月手术治疗的55例Neer II型锁骨远端骨折患者。24例患者选择TR钢板治疗，其中男18例，女6例，平均年龄36.6岁；31例患者选择锁骨钩钢板治疗，其中男24例，女7例，平均年龄36.7岁。观察术后并发症发生情况，术后第5天疼痛，术后6个月（未拆除钢板）及术后1年疼痛、肩关节功能及生活质量，末次随访时的喙锁间隙及愈合后骨折移位情况。结果 在术后第5天的VAS疼痛评分中，锁骨钩钢板组大于TR组；术后6个月锁骨钩钢板组的Constant评分及SF-36低于TR组（Constant评分：86.3比90.5；SF-36：81.7比92.4，P＜0.05），VAS疼痛评分前者高于后者（2.1比0.3，P＜0.05），术后6个月随访中锁骨钩钢板未拆除时锁骨钩钢板组有5例患者出现肩峰撞击症，在钢板拆除后症状消失。在术后1年的随访中，锁骨钩钢板组Constant评分较术后6个月有改善，但仍低于TR组（90.7比93.1，P＜0.05），SF-36评分TR组优于锁骨钩钢板组（87.5比93.3，P＜0.05），两组患者疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），锁骨钩钢板组在钢板拆除后出现2例肩袖损伤，2例均行保守治疗后得到改善。两组患者末次随访喙锁间隙及骨折端移位情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 在治疗Neer II型锁骨骨折上两种钢板的治疗均能获得良好的复位效果，TR钢板具有术后疼痛轻、并发症少及肩关节功能恢复更好的优势，是Neer II型锁骨骨折的有效治疗方法。

TightRope 锁骨骨折 Neer II型

NeerⅡ型锁骨远端骨折是一种潜在不稳且较难固定的锁骨骨折，其发生率占锁骨骨折的10%～17%，因骨折近端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉作用向后上方移位，骨折远端由于上肢的重力作用向下方移位[1-2]，这类骨折在伴有锥状韧带或斜方韧带损伤的情况下表现为水平或垂直方向的不稳[3]。NeerⅡ型锁骨远端骨折由于其解剖学的特点，保守治疗难以维持骨折端的稳定，骨折不愈合发生率可达30%[2]。因此，临床医生对NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗常选择手术治疗，但是目前对于最佳手术方法的选择尚未达成共识。我们回顾性比较分析接受TightRope（TR）钢板治疗和锁骨钩钢板治疗的55例NeerⅡ型锁骨远端骨折疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月至2013年1月在浙江省人民医院行手术治疗的55例NeerⅡ型锁

骨远端骨折患者。2011年9月份前患者采用锁骨钩钢板，2011年10月后采用TR治疗。其中24例患者接受TR治疗，男18例，女6例，平均年龄36.6岁（24～45岁）。优势手17例，非优势手7例，日常生活摔伤8例，车祸4例，运动损伤12例，平均受伤至手术时间平均3.6d（2～5d），平均骨密度1.4g/cm2（1.0～2.0g/cm2）；31例患者接受锁骨钩钢板治疗，男24例，女7例，平均年龄36.7岁（27～50岁）。优势手22例，非优势手9例，日常生活摔伤6例，车祸6例，运动损伤19例，平均受伤至手术时间平均3.5d（2～5d），平均骨密度1.4g/cm2（0.9～2.1g/cm2）。纳入标准：（1）X线片检查明确诊断为单独NeerⅡ型锁骨远端骨折；（2）能够遵循医嘱进行随访及功能锻炼者。排除标准：（1）伤前患侧肢体因肩周炎、肩袖损伤等肩关节周围疾病存在肩关节功能障碍；（2）患侧肩关节有骨折病史或曾行手术治疗；（3）存在精神障碍者；（4）伴有其他基础疾病影响生活质量者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 方法 TR组：全身麻醉，取侧卧位，4kg牵引患肢于前屈30°，外展45°，躯干后倾20°，取后入路建立观察通道，再建立前上外入路（肩峰前缘外侧1cm）及前入路为工作通道。通过前上外侧入路于肩袖间隙处清理滑膜，暴露喙突底面，自锁骨外侧骨折处切开并复位，自前上外入路插入定位器至喙突底部正中，锁骨侧导向器保证距离骨折线至少1.5cm位置，同时位于锁骨正中，关节镜监视下打入导针至喙突基底，再将TR引入并在关节镜直视下翻袢，再次复位骨折端，锁骨端收紧，骨折得到固定。所有患者均未拆除内固定物。锁骨钩钢板组：全身麻醉，采用仰卧沙滩椅位。从肩峰上沿锁骨外1/3作弧形切口约10cm，显露肩峰、肩锁关节和锁骨外侧骨折端，选用适当长度AO钩钢板，保证近折端至少3枚螺钉，将钩端紧贴骨面自肩峰后缘插入肩锁关节后方的肩峰下间隙。钢板置于锁骨外侧段上缘，钢板下压复位骨折后用螺钉将钢板固定于锁骨。所有患者均在术后6个月予以拆除锁定钢板。

两组患者由同一组医生完成，仅于术中采用抗生素静脉滴注预防感染，术后3d常规使用塞来昔布200mg 2次/d镇痛治疗。

1.3 术后康复 TR组：术后采用肩肘带悬吊固定4周。术后第1天开始进行手及肘关节的运动。术后2周开始进行小范围被动功能锻炼，复查X线片明确骨折端骨痂生成后逐渐加大运动范围，并开始加入主动功能锻炼[主动功能锻炼在4周后开始（上肢运动高度低于肩关节），全范围的肩关节运动在术后6周开始]。术后3个月允许体育运动。锁骨钩钢板组：术后不需肩肘带悬吊固定，术后第1天开始被动功能锻炼，X线片明确骨折端骨痂生成后开始主动功能锻炼。术后3个月允许体育运动。

图1 患者女，39岁。摔伤致左锁骨NeerⅡ型骨折手术前后X线片（a：术前；b：AO锁骨钩钢板内固定术后）

1.4 观察指标 观察术后并发症发生情况，术后第5天（术后第5天评估患者的疼痛主要是为了消除术后镇痛药物的影响，并且该次疼痛评估主要目的是为了评估切口的疼痛感），术后6个月（未拆除钢板前）及术后1年疼痛、肩关节功能及生活质量，末次随访时的喙锁间隙及愈合后骨折移位情况。疼痛评分采用VAS视觉疼痛评分，肩关节功能采用Constant肩关节功能评分量表，生活质量采用SF-36评分量表，喙锁间隙在肩关节X线正位片上垂直方向锁骨下缘和喙突上缘之间的距离，骨折移位情况在肩关节X线正位片上测量骨折端锁骨下缘的移位距离。骨密度采用美国通用公司Prodigy双能X线骨密度仪测量腰椎骨密度。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

图2 患者男，31岁。车祸伤致右锁骨NeerⅡ型骨折手术前后X线片（a：术前；b：关节镜下Tightrope内固定术后）

2 结果

在术后第5天患者静息状态下的VAS疼痛评分中，锁骨钩钢板组大于TR组（P＜0.01）；术后6个月锁骨钩钢板组的Constant评分及SF-36低于TightRope组（P＜0.05），VAS疼痛前者高于后者（P＜0.05），术后6个月随访中锁骨钩钢板未拆除时锁骨钩钢板组有5例患者出现肩峰撞击症，在钢板拆除后症状消失。在术后1年的随访中，锁骨钩钢板组Constant评分较术后6个月有改善，但仍低于TR组（P＜0.05），SF-36评分TR组优于锁骨钩钢板组（P＜0.05），疼痛评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），锁骨钩钢板组在钢板拆除后出现2例肩袖损伤，2例均行保守治疗后得到改善。两组患者末次随访喙锁间隙及骨折端移位情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2、3。

表2 两组患者术后疼痛、肩关节功能比较

表3 两组患者末次随访时喙锁间隙及骨折端移位情况比较

3 讨论

按Neer锁骨骨折分型，Ⅱ型锁骨远端骨折又分为A、B两型，ⅡA型喙锁韧带完整，ⅡB型喙锁韧带部分损伤，这表示骨折远端通过喙锁韧带与喙突相连，并且肩锁韧带及周围关节囊完整。锁骨远端骨折手术治疗的目的是通过稳定可靠的内固定保证骨折端愈合，恢复肩关节功能。

锁骨钩钢板远端锁骨钩位于肩峰下，能为锁骨骨折端提供坚强的内固定防止骨折再移位，以保证骨折的愈合。本资料接受锁骨钩治疗的患者术后均获得了骨折愈合，但术后6个月随访中钢板未拆除前5例患者存在肩峰撞击现象，拆除后症状得到好转，在术后6个月至1年的随访中，2例患者存在肩关节活动时疼痛，经MR诊断发现有肩袖损伤，2例患者均通过保守治疗后肩关节活动疼痛消失。锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折体现优势的同时其引起肩关节周围软组织的损伤也受到关注，例如肩峰骨溶解、肩峰下撞击综合征、肩袖损伤等。Leu等[4]比较了锁骨钩钢板和张力带钢丝治疗锁骨远端骨折的疗效，两种治疗方法在肩关节功能恢复相当，锁骨钩钢板的骨折愈合率为96%高于张力带钢丝治疗的80%，但是前者25例患者中出现9例肩峰撞击综合征，肩关节Constant评分和临床满意度低于其他患者，在内固定拆除8周后症状得到改善。Stegeman[5]的荟萃分析中，锁骨钩钢板固定的并发症发生率高于髓内固定和缝线固定，包括肩峰下骨溶解、再骨折和内植物失败，虽然骨折愈合率在不同手术方法中没有统计学差异，但锁骨钩钢板固定的骨折愈合时间明显比髓内固定长。在术后3年的随访中，尽管锁骨钩钢板已拆除，但出现肩袖损伤和肩锁关节周围异位骨化的风险明显增加[6]。锁骨钩钢板的锁骨钩端通过肩峰提供可靠的稳定，其位于肩峰下的位置会减小肩峰下间隙，增加了活动时位于间隙间的肩袖和关节囊组织与肱骨大结节的摩擦，在临床上的应用应充分考虑患者肩峰下间隙的大小，术前要告知患者术后相关并发症。

传统的切开技术会遗留较大的瘢痕，对于有美观要求的人常难以接受，对骨折端软组织剥离大是引起骨折延迟愈合或不愈合的危险因素，并且术后通常需要二次手术拆除内固定。关节镜手术的潜在优势：并发症少、感染风险低和满意的外观，并且这个技术不需要内固定拆除。并且TR钢板内固定技术相对之前的弹性固定技术（如双Endobutton等），其操作更加简易，缩短了手术时间。本资料中采用TR钢板内固定治疗的24例患者，术后功能恢复良好，均不需要二次内固定的拆除。在术后第5天接受TR钢板内固定治疗患者的疼痛轻于锁骨钩治疗的患者，有利于患者早期功能锻炼，增加患者恢复的信心。TR钢板在喙锁间固定也发现存在相关并发症。在治疗肩锁关节脱位的随访中出现了喙突骨折、锁骨端内固定周围骨溶解引起内陷导致固定失败，生物力学研究认为单纯的TR钢板内固定提供了垂直方向的限制力，但是对水平方向的限制力明显不足。喙锁韧带提供了锁骨2/3的垂直方向限制力，而肩锁韧带和关节囊则提供了锁骨水平方向的限制[7]。肩锁关节脱位同时伴有喙锁韧带和肩锁韧带及周围关节囊的损伤，这意味着损伤的锁骨同时失去了垂直方向和水平方向的限制力，并且通过TR钢板内固定重建的喙锁韧带仅是提供力学支持，不能恢复生物学上的韧带修复，单纯的TR钢板固定并不能为锁骨提供完整的生理上限制力，固定物在骨表面存在摩擦，引起固定的松弛，导致固定的失败。但NeerⅡ型锁骨骨折喙锁韧带是完整的或存在部分损伤，肩锁关节周围的软组织未损伤，因此通过TR钢板固定提供锁骨垂直方向的稳定以保证骨折端的愈合即可基本恢复肩关节的生理学解剖。本资料采用TR钢板内固定治疗的24例患者均获得了骨愈合，随访功能恢复与健侧相当，有4例患者出现了锁骨端内固定周围骨溶解，但未出现骨折端的畸形愈合，我们认为骨折恢复早期合理的制动保证了骨痂的生成，骨折端的愈合保证了使得锁骨整体得到了喙锁韧带和肩锁韧带的限制，因此锁骨端内固定周围骨溶解不会引起内固定失效。Motta等[8]在他们TR钢板内固定治疗的患者中也发现了锁骨端骨溶解和钢板下陷的现象，但患者均为出现骨折复位丢失或喙锁间隙的改变，术后肩关节功能Constant评分为95，SST评分均为12分满分，术后6个月患者达到伤前运动水平。TR钢板内固定技术的另一个优势是不会破坏骨折断端的血运，其操作均在骨折周围建立的入路完成，不需要大范围剥离锁骨表面软组织，尽可能保证了骨折端血运，减少了骨折不愈合发生的风险。有学者发现采用TR钢板内固定重建喙锁韧带的患者出现了喙突骨折。他们认为锁骨端和喙突端通道的位置直径的大小对骨折的影响因素，6mm直径的钻孔是喙突骨折的显著危险因素，建议钻孔直径控制在4mm，钻孔的位置应位于喙突基底部中心以减少喙突骨折发生的风险[9-10]。本资料中的患者术后6个月及1年随访结果提示，锁骨钩钢板治疗的患者在术后6个月疼痛仍高于TR钢板内固定治疗的患者，在术后1年锁骨钩钢板治疗的患者疼痛感有减轻，与TR钢板内固定治疗的患者的疼痛相当。术后6个月及1年肩关节Constant评分及SF-36，TR钢板内固定治疗的患者均高于锁骨钩钢板内固定治疗的患者，TR钢板内固定治疗的患者肩关节功能恢复更佳，术后能够获得更好的生活质量。两组患者末次X线片显示喙锁间隙无明显差异，与健侧喙锁间隙相当，骨折复位情况均满意，骨折端平均移位距离在2mm以下（P＞0.05）。我们认为TR钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨骨折能够获得与锁骨钩钢板相当的复位效果，而且在术后功能恢复上TR钢板内固定治疗的患者更具有优势。

综上所述，在治疗NeerⅡ型锁骨骨折两种钢板的治疗均能获得良好的复位效果，TR钢板内固定具有术后疼痛轻、并发症少及肩关节功能恢复更好的优势，是NeerⅡ型锁骨骨折的有效治疗方法。

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Comparison of TightRope plate and clavicular hook plate in treatment of Neer type II fractures of distal clavicle

ZHAO Chen,HU Jintao,QIU Binsong,et al.
Department of Orthopedics,Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310014,China

Objective To compare the clinical effect of TightRope plate and clavicular hook plate in treatment of Neer type II fractures of distal clavicle. Methods Fifty five patients with Neer II type distal clavicle fracture underwent surgical treatment in our hospital from February 2010 to January 2013,including 24 cases receiving TightRope surgery and 3 cases received clavicular hook plate surgery.The postoperative complications,pain in 5d,6 months and 1 year after operation,joint function and quality of life,coracoclavicular space and fracture shift distance at the last follow-up were evaluated and compared between two groups. Results The average VAS pain score 5 d after operative in clavicular hook plate group was higher than that in TightRope group. The score of Constant and SF-36 scores of clavicular hook plate group was lower than that of TightRope group 6 months after operation (Constant score:86.3 vs 90.5;SF-36:81.7 vs 92.4,P＜0.05),VAS pain scores in the former was higher than that in the latter(2.1 vs 0.3,P＜0.05).Five patients in clavicular hook plate group presented acromion impingement syndrome during 6 month follow-up time (clavicular hook plate was not removed),which disappeared after plate removed.In 1 years postoperative follow-up,Constant scores in clavicular hook plate group was improved,compared to those in 6 months after surgery,but still lower than that in TightRope group (90.7 vs 93.1,P＜0.05).SF-36 score in TightRope group was better than that in clavicular hook plate group (93.3 vs 87.5,P＜0.05),there was no significant difference in pain scores between two groups (P＞0.05).Two patients in clavicular hook plate group presented rotator cuff injury after plate removal,which was recovered by conservative treatment.There was no statistically significant difference in coracoclavicular space and displacement of fracture at the time of the latest follow-up between two groups (P＞0.05). Conclusion Both TightRope plate and clavicular hook plate are effective intreatment of Neer type II clavicle fractures.However,TightRope plate treatment has advantages of less pain,few complications and better shoulder joint function recovery.

TightRope Clavicle fracture Neer type II

2014-11-11）

（本文编辑：田云鹏）

310014 杭州，浙江省人民医院骨科（赵晨、邱斌松、顾海峰、章水均、徐跻峰、姚斌、陈垍航、夏冰、毕擎）；绍兴市柯桥区中医医院骨科（胡劲涛）

毕擎，E-mail：13588302991@126.com