一次性局部麻醉镇痛系统用于胃癌患者术后镇痛的临床观察

方平 陈小非 王静玉

●诊治分析

一次性局部麻醉镇痛系统用于胃癌患者术后镇痛的临床观察

方平 陈小非 王静玉

胃癌术后疼痛既影响患者情绪，也影响患者术后的恢复，越来越多的患者要求在住院期间尤其是手术后进行有效的疼痛干预。一次性局部麻醉镇痛系统是应用于术后疼痛治疗的新方法，即术者在关闭皮下组织前将罗哌卡因注入一次性局部麻醉镇痛系统的泵体内，通过在切口部位持续渗透局部麻醉药产生镇痛效果。此方法较全身麻醉具有针对性强、对整体影响小、不良反应发生率低等特点[1]。本研究通过对一次性局部麻醉镇痛系统和静脉自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）的术后镇痛效果及不良反应的比较，评价一次性局部麻醉镇痛系统的有效性和安全性，旨在为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院外一科2013年行胃癌根治手术的患者60例，男17例，女43例，年龄55～65岁，均为上腹正中切口，长约15～20cm；ASAⅠ～Ⅱ级。排除有麻醉药物过敏、肥胖（BMI＞30）、慢性疼痛长期服用镇痛药、精神病史、心肺功能不全和术前有炎症反应者。采用随机数字法分为实验组和对照组，每组30例，两组患者性别、年龄、身高、体重、切口长度、手术时间等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的基本情况及切口长度比较

1.2 使用设备及配方 一次性局部麻醉镇痛系统为北京泰科博曼医疗器械有限公司产品，规格型号TJPS120-1-100-2，我院使用配方为0.2%盐酸罗哌卡因总量200ml，以5ml/h速度泵注；PCA由上海怡新医疗设备有限责任公司生产，型号YX-2G，使用配方为舒芬太尼（2μg/kg）加0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，术后以2ml/h速度经静脉泵注，患者根据镇痛需要追加镇痛药（每次0.5ml，锁定时间为15min）。PCA镇痛泵使用配方由与实验无关的麻醉医师配备，数据采集和实验设计者均保持双盲原则。

1.3 两组麻醉与镇痛方法 实验组患者术后使用一次性局部麻醉镇痛系统和PCA；对照组患者仅使用PCA。所有患者入手术室开放静脉接心电监护设备，监测患者ECG、Bp、SpO2、HR，麻醉采用咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵1mg/kg，2min后行气管插管。术中均以丙泊酚6mg/（kg·h），罗库溴铵0.5mg/（kg·h）维持合适麻醉深度，至手术结束前15～20min给予5μg舒芬太尼负荷剂量。实验组由于使用一次性局部麻醉镇痛系统需在手术结束前将局部麻醉泵的多细孔导管部分置入患者皮下组织深层。具体方法：关闭腹膜后将空心套管针移出穿刺针护套，在距离伤口3～5cm处斜刺至患者伤口，握住穿刺针T型鞘，将穿刺针抽出；渗透导管通过T型鞘置入患者伤口处，直到渗透导管在伤口处可见，然后拔出T型鞘，将其撕开脱离导管；将渗透导管在伤口适当位置放置完毕后；连接渗透导管的管座与输注泵的接头，打开止流夹确认药液可以正常输送后关闭止流夹，待手术结束拔除气管导管后，两组分别开始输注镇痛泵内药液。

1.4 判断标准和观察指标 （1）采用VAS疼痛评分标准（0～10分）分别记录患者在术后6、8、12、24、40h的镇痛评分：0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。（2）术后疼痛控制满意度评分（1～4分）：1分：不满意；2分：还算满意；3分：满意；4分：非常满意。（3）记录术后患者40h内使用舒芬太尼总量。（4）术后有无恶心、呕吐（1～3分）：1分：无恶心、呕吐；2分：有恶心无呕吐；3分：有恶心、呕吐。（5）是否有并发症：呼吸抑制、切口渗出、红肿、感染、皮肤瘙痒等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用单因素方差分析，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M (Q)]表示，组间比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较[M（Q），分]

由表2可见，两组患者术后6、8、12、24、40h各时点的VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者术后疼痛控制满意度评分比较 实验组为3.0（2.0）分，对照组为3.0（1.0）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后40h内使用舒芬太尼用量比较 实验组（50.32±32.21）mg，对照组（90.50±62.01）mg，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术后恶心、呕吐评分比较 实验组1.0（1.0）分，对照组2.0（2.0）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 不良反应 实验组有1例患者出现镇痛药自切口渗出现象，及时发现并更换敷料后，未发生切口红肿、感染，最终达到甲级愈合。其余患者均未出现呼吸抑制、切口红肿、感染、影响活动、皮肤瘙痒等并发症。

3 讨论

舒芬太尼是一种新合成的强效静脉镇痛药，它选择性拮抗μ受体，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，较芬太尼镇痛时间长（1～2倍），同时镇静作用也强于芬太尼。传统的镇痛方法使用阿片类药物（舒芬太尼）为主的静脉自控镇痛泵来完成，但对于上腹部患者来说术后疼痛最主要来源是手术切口的疼痛[2]。这种为了解决局部的疼痛而进行全身用药的方法是有效的，但也易出现诸如恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应[3]。一次性局部麻醉镇痛系统是专门针对切口疼痛的装置，它通过阻断伤害性感受到达中枢神经系统而减轻疼痛并且减少了阿片类药物舒芬太尼的使用量，降低了恶心、呕吐的发生率。我们的实验结果也印证了这点。

患者在胃癌术后不仅要求无痛，更需要尽早恢复胃肠功能。本研究显示对照组的恶心、呕吐发生率比试验组高，其原因有胃癌术后由于腹腔内解剖位置的改变，胃肠道的创伤使部分神经支配被阻断和胃肠神经激素紊乱，导致手术后胃肠动力受到抑制。舒芬太尼虽然是常用且效果确切的阿片类强效镇痛药之一，但同时也增加一些诸如呼吸抑制、恶心、呕吐、胃肠道及膀胱肌抑制等风险。文献表明阿片类药物如舒芬太尼有抑制胃肠道蠕动，降低围术期免疫功能等风险[4-7]。罗哌卡因是一种酰胺类局部麻醉药，麻醉效果与布比卡因相似，但毒性却明显弱于后者，目前已在临床上广泛用于神经阻滞和椎管内麻醉中。它在低浓度下（0.20%～0.48%）通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，但对运动神经影响小。通过腹膜吸收入循环既抑制了炎症反应又能促进胃肠道动力恢复，同时局部麻醉药切口持续浸润还可以增加切口灌注和氧合反应以促进切口愈合[5-7]。虽然我们没有在实验中对罗哌卡因的浓度进行监测，但已有的文献表明即使是在不稀释的情况下使用0.5%的罗哌卡因的血浆浓度也远在其毒性阈值之下[8]。

要达到满意的镇痛效果，对切口镇痛泵的放置是有一定的要求。我们的经验是将多细孔导管放置于皮下组织深层或腹膜外肌层，既可以让局麻药充分浸润组织又可以避免药物外渗影响伤口愈合。对于使用局部麻醉镇痛1例患者切口出现渗液现象，分析主要原因为导管放置与患者皮下脂肪厚度有关。我们观察发现：给药导管置于腹膜前层或肌肉层以及置于较厚的皮下脂肪层中，镇痛药物被吸收彻底不易外渗。但消瘦患者或因病导致营养不良患者，肌肉与皮下脂肪组织均较薄，药物相对容易渗出切口外，则应选择流量较小的渗透导管。但即使这样，只要及时更换敷料，保持切口清洁，一般不会导致切口感染与切口延迟愈合。在局部麻醉镇痛系统的使用过程中，还应留意其他异常情况，如血块阻塞部分微孔、导管脱出或扭曲等均可影响镇痛效果，应注意避免。当然，本研究有一定局限性。其一样本量不够大，有待多中心、大样本进一步证实。其二我们只收集了患者的静息痛数据而没有研究运动痛，待进一步完善疼痛评估。其三使用局部浸润麻醉后患者切口可能会有少许渗出，同时弹性泵以固定的速率进行注药无法自控，期待释放技术的改进。总之，一次性局部麻醉镇痛系统用于胃癌患者术后镇痛是一种新型镇痛模式。在保证良好的镇痛效果的基础上，对整体影响小，减少了阿片类药物使用剂量及不良反应，可作为术后疼痛管理的选择之一。

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[2]虞洪,李哲勇.开腹肝切除术后罗哌卡因持续切口浸润麻醉疗效观察[J].中华医学杂志,2013,93(34):2723-2726.

[3]温宗梅,李明星.氟比洛芬脂复合舒芬太尼用于肺癌根治术静脉自控镇痛[J].临床麻醉学杂志,2010,26(2):181-182.

[4]吴秀华.胸廓切开术后应用局部麻醉镇痛系统改善疼痛的临床研究[J].医学信息,2013,27(13):404.

[5]靳红绪.地佐辛复合舒芬太尼术后静脉自控镇痛对肿瘤患者免疫功能的影响[J].中国医药,2013,8（6）:815-817.

[6]谢亚红.罗哌卡因联合吗啡或芬太尼镇痛对手术后肠蠕动的影响[J].中国基层医药,2012,19(3):341-342.

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2014-03-10）

（本文编辑：沈昱平）

315400宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科

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