腹部手术患儿围术期死亡的相关术前危险因素分析

连春微 黄葱葱 田心毅 上官王宁

腹部手术患儿围术期死亡的相关术前危险因素分析

连春微 黄葱葱 田心毅 上官王宁

目的钼探讨腹部手术患儿围术期死亡的术前相关危险因素。方法钼回顾性分析58例围术期死亡的腹部手术患儿病例资料，并选择同期住院的小儿腹部手术未死亡患儿58例作为对照组，对数据进行单因素分析，并选取有意义的危险因素进行logistic回归分析。 结果 单因素分析筛选出7个可能与腹部手术患儿术后死亡相关的危险因素，包括年龄、低BMI、ASA分级、早产、急诊、凝血功能异常、饱胃。logistic回归分析结果显示：年龄＜0.1岁（OR=303.501，95%CI 20.553～4481.738，P=0.000）、低BMI（OR=17.870，95%CI 1.514～210.976，P=0.022）、ASA≥Ⅲ级（OR=53.509，95%CI 4.005～714.919，P=0.003）、凝血功能异常（OR= 72.222，95%CI 3.154～1653.967，P=0.007）为腹部手术患儿围术期死亡的术前独立危险因素。 结论 腹部手术患儿合并年龄＜0.1岁、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ级、凝血功能异常时应警惕发生死亡的可能性。

小儿 腹部手术 围术期死亡 危险因素

围术期死亡定义为各种原因引起的术后30d内发生的死亡，围术期死亡发生率是衡量围术期医疗安全和医疗质量的重要指标。近年来，随着麻醉技术的发展、先进监护设备的应用、临床指南的更新制定以及儿科麻醉医师的专科培训等，小儿患者围术期病死率明显下降[1-2]，但仍高于成人，尤其是新生儿及婴儿[3]，死因主要与呼吸道、循环系统不良事件密切相关[4]。如何更早期识别术前相关危险因素，加强术前准备，优化麻醉方案，控制手术风险，对降低围术期病死率尤为重要。笔者对我院围术期死亡的外科腹部手术患儿（年龄≤14岁）进行回顾性分析，探讨可能引起死亡的术前危险因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2008年1月至2013年12月我院腹部手术围术期死亡的患儿58例，男28例，女30例，年龄1d～14岁，平均（0.53±1.99）岁；选取同期住院行腹部手术未死亡的患儿58例，男32例，女26例，年龄1d～14岁，平均（3.03±4.28）岁。死亡组中肠梗阻15例，肠坏死9例，巨结肠4例，腹膜炎15例，腹裂7例，先天性胆总管疾病2例，嵌顿疝1例，阑尾炎3例，其他2例；非死亡组中肠梗阻9例，肠坏死7例，巨结肠7例，腹膜炎11例，腹裂2例，先天性胆总管疾病5例，嵌顿疝4例，阑尾炎10例，其他3例。两组患儿性别、年龄及疾病种类比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≤14岁，急诊或择期行腹部手术的患儿。排除标准：腹部手术合并其他部位同时手术的患儿，合并血液系统或神经系统疾病患儿，资料不完整的数据，家属无法配合进行随访的患儿，因手术并发症而需再次手术的患儿。

1.3 方法 收集两组患儿的性别、年龄、BMI、ASA分级、早产史（孕周＜37周）、窒息史（出生时Apgar评分＜10分）、剖宫产史、术前体温、术前脉搏血氧饱和度（SpO2）、凝血功能（异常：APTT延长超过10s或PT延长超过3s）、贫血、白细胞计数及饱胃（禁固体食物、配方奶、母乳及清饮时间分别不足8、6、4、2h）等术前因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，计数资料组间比较均采用χ2检验，对有意义的统计学变量采用二元logistic回归进行多因素分析。预测的符合程度检验采用Nagelkerke R2及Hosmer-Lemeshow χ2检验，R2越接近1或P＞0.05，模型拟合较好。

2 结果

2.1 单因素分析 性别、窒息史、剖宫产史、术前体温、术前SpO2、贫血、白细胞计数异常与围术期死亡无关（均P＞0.05）。年龄、低BMI、ASA分级、早产史、急诊手术、凝血功能异常、饱胃均与围术期死亡有关（均P＜0.05），详见表1。

2.2 多因素分析 对单因素分析结果有统计学意义的7个术前因素进行二元logistic回归分析，预测的符合程度检验结果显示R2=0.895、P=0.395，说明模型拟合较好。多因素分析结果表明，年龄＜0.1岁、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ级、凝血功能异常为小儿腹部手术围术期死亡相关的独立危险因素，详见表2。

表1 影响小儿腹部围术期手术死亡相关的单因素分析结果[例（%）]

3 讨论

围术期死亡的发生主要和疾病本身的严重程度相关，其次与外科手术及麻醉因素相关。由麻醉过程中各相关因素互相影响，导致患者病理生理变化，最终引起围术期死亡，被称之为麻醉死亡。但目前国内外对麻醉相关死亡暂无统一的定义。现行的麻醉相关死亡[3]可分为3类：麻醉本身或麻醉医师可控因素导致的死亡、可疑麻醉本身或麻醉医师可控因素导致的死亡、有麻醉和外科因素共同引起的死亡。由于各研究方法学上及地域等存在一定的差异，近年来对麻醉相关病死率的报道各不相同[5]。有文献报道，麻醉相关病死率从1948～1952年的6.4/10 000已降至0.98/ 10 000[6-7]。但围术期仍有不容忽视的临床不良事件发生，麻醉医师应认真做好麻醉术前访视，识别术前潜在危险因素，积极完善术前准备，减少手术风险，预防或避免围术期死亡事件的发生。

表2 影响小儿腹部手术围术期死亡相关的logistic分析

本研究通过回顾性分析小儿腹部外科手术围术期死亡的危险因素，发现年龄＜0.1岁、低BMI（＜15kg/ m2）、ASA（≥Ⅲ级）、早产史、急诊手术、凝血功能异常、饱胃为其相关危险因素；对相关危险因素进行的logistic回归分析发现，年龄＜0.1岁、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ级、凝血功能异常为其独立危险因素。结果提示，年龄＜0.1岁的新生儿发生死亡的危险性最高，继之为凝血功能异常、ASA≥Ⅲ级及BMI＜15kg/m2。有研究发现，年龄＜1岁，尤其＜0.1岁，围术期病死率在小儿中发生率更高，可达180.1/10 000[8-9]。本研究中年龄＜0.1岁围术期死亡占82.8%，明显高于年龄≥0.1岁组患儿。ASA作为麻醉术前评估分级，主要和患者本身疾病严重程度密切相关，ASA评级越高，说明患儿病情越严重，≥Ⅲ级作为独立危险因素，已被大量研究证实[3，10-11]。低BMI一定程度上反映了患儿的术前营养状态及发育情况，其外科术后预后更差[12]，是影响ICU病死率的一个独立危险因素[13]。

早产一直被公认为是婴儿死亡的主要原因[14]，本研究将早产定义为胎龄＜37周，胎龄越低，尤其胎龄＜32周的患儿，其围术期病死率及患病率更高。本研究中死亡组患儿早产率为43.1%，其中胎龄＜32周的患儿占31%。早产史、急诊及饱胃3个相对危险因素在单因素分析结果中有统计学意义，但在logistic回归多因素分析时被排除，可能与样本量太少有关。

综上所述，小儿腹部手术围术期死亡与低龄、术前低BMI、高ASA分级及凝血功能异常密切相关，多因素共同作用为其死亡高危风险。围术期应积极纠正患儿凝血功能，改善营养状况，重视控制合并的其他系统疾病，积极完善术前准备，选择最佳的手术时机，从而降低术后病死率。

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Risk factors of perioperative mortality in children with abdominal surgery

LIAN Chunwei,HUANG Congcong,TIAN Xinyi,et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To investigate risk factors of perioperative mortality in children with abdominal surgery. Methods Thirty seven cases of perioperative mortality and 58 cases of control in children with abdominal surgery from January 2007 to October 2013 were collected.Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed to analyze the risk factors of perioperative mortality. Results Univariate analysis identified 18 variables including age,low BMI,ASA classification,history of prematurity,emergency,unconsciousness,coagulation abnormality,fasting time were identified as risks factors of perioperative mortality(P＜0.05).The Logistic regression analysis showed that age＜0.1y(OR 303.501,95%CI 20.553～4481.738,P=0.000),low BMI(OR 17.870,95%CI 1.514～210.976,P=0.022),ASA＞3(OR 53.509,95%CI 4.005～714.919,P=0.003),coagulation abnormality (OR 72.222,95%CI 3.154～1653.967,P=0.007)were the independent risk factors. Conclusion Young age,low BMI,high ASA and coagulation abnormality would increase the perioperativy mortality in children with abdominal surgery.

Children Abdominal surgery Perioperative mortality Risk factors

2015-02-03）

（本文编辑：严玮雯）

325027 温州医科大学附属第二医院麻醉科

上官王宁，E-mail：sgwning@163.com