高频多普勒超声对甲状腺肿瘤的诊断价值

王优红

●检测诊断

高频多普勒超声对甲状腺肿瘤的诊断价值

王优红

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的1.0%。通过甲状腺超声及CT筛查，甲状腺结节的检出率为20.0%～76.0%，其中5.0%～15.0%为恶性[1]。近10年来甲状腺癌的发病人数急剧增加，以分化型甲状腺癌最为突出。其发病机制不明，目前研究认为与电离辐射、促甲状腺激素（TSH）及多肽生长因子如表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等相关[2]。多数学者认为桥本甲状腺炎可能是甲状腺癌的癌前病变，桥本甲状腺炎患者患甲状腺癌风险较高[3]。甲状腺癌病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。不同病理类型的甲状腺癌生物学特性、临床表现均有不同，超声表现也多样。采用高频超声及彩色多普勒特征分析有助于判断甲状腺结节的良、恶性，而部分病例仍需结合细针穿刺活检（FNA）病理学检查、术中冷冻切片或术后病理学检查确诊。笔者分析了105例甲状腺肿瘤患者的超声表现特征，并与术后病理学检查结果进行对照，探讨高频彩色多普勒超声在甲状腺结节良、恶性鉴别诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008至2014年在我院因甲状腺结节行手术治疗的患者共105例，其中男35例，女70例，男女比例为1∶2，年龄6～69岁，平均（46±13）岁。临床表现为颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸困难，体格检查时触及甲状腺结节，伴或不伴淋巴结肿大，部分病例症状不明显，仅在超声、CT检查时发现甲状腺结节。

1.2 仪器与方法 采用PHILIPS 5500彩色超声诊断仪，探头频率为7.5～10MHz。患者取仰卧位，颈前部充分伸展，探头直接置于颈前甲状腺部位作水平横切面探查及纵切面探查，发现甲状腺结节后观察其位置、形态、大小、内部回声及双侧颈部淋巴结情况，并作彩色多普勒血流显像及脉冲多普勒频谱分析及能量多普勒显示。彩色多普勒检测时，脉冲重复频率（PRF）定义为1kHz，观察甲状腺内血流状况、结节周边和内部血流状况，并采用血流频谱，以能量多普勒显示血流。高频彩色多普勒超声将结节血流分布分为3型：（1）Ⅰ型结节内部及周边完全没有血流信号；（2）Ⅱ型结节周边有血流信号；（3）Ⅲ型结节内部血流信号丰富，分布杂乱，周边有或没有血流信号。微钙化定义为结节内1mm左右点状强回声[4]。局部血流丰富定义为血管空间分布不对称，局部或者中心部分出现单支粗大营养血管，TSH正常情况下彩色多普勒血流图或能量多普勒图上结节内血流面积大于结节面积的1/3[1]。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用构成比表示，组间比较采用χ2检验。通过对比超声结果与术后病理检查结果，分别记录超声结果的真阳性（TP）、假阳性（FP）、真阴性（TN）、假阴性（FN），灵敏度＝TP/TP+FN，特异度＝TN/FN+FP，阳性预测值（PPV）＝TP/TP+TN，阴性预测值（NPV）＝TN/TN+FN，准确率（OA）＝TP+TN/TP+TN+FP+FN。

2 结果

2.1 超声特征对甲状腺结节的诊断价值 105例患者中60例为单结节，45例为多结节，结节大小8～52mm，平均（30.3±22.0）mm。术后病理检查显示：乳头状癌40例、滤泡状腺癌13例、髓样癌3例、低分化癌2例；结节性甲状腺肿16例、腺瘤30例、亚急性甲状腺炎1例。依据术后病理检查结果将患者分为两组，恶性组58例，良性组47例。两组间微钙化、低回声实性结节、结节内血流丰富、肿块形态不规则，边界不清、无晕环或晕环不完整等超声特征均有统计学差异（均P＜0.01），见表1。60.3%（35/58）恶性结节血流丰富，血管异型性明显，典型甲状腺结节超声特征见图1－6。62.1%（36/58）甲状腺恶性肿瘤出现微钙化，表现为1mm左右点状强回声，呈针尖样钙化、砂砾样钙化或簇状分布的钙化。6.3%（3/ 47）甲状腺良性结节亦出现钙化，微钙化诊断甲状腺癌灵敏度为62.1%，特异度为93.6%，PPV为40.0%。

2.2 多普勒血流阻力指数（RI）对甲状腺结节的诊断价值 恶性组58例患者中40例CDFI有血流信号显示，Vmax增快16.3～69.0cm/s，平均46.2cm/s；RI平均0.82，血流分布大部分为Ⅲ型；良性组47例患者中22例CDFI有血流信号显示，血流分布大部分为Ⅰ型和Ⅱ型。

若将RI≥0.7定义为恶性，RI＜0.7定义为良性，对CDFI有血流信号显示的62例患者进行分析。34例RI≥0.7的患者病理检查提示为甲状腺癌，但有3例RI≥0.7患者病理检查提示为良性结节；6例RI＜0.7的患者病理检查为甲状腺癌，19例RI＜0.7患者病理检查提示良性结节。RI分析诊断甲状腺癌的TP为85.0%、FP为13.6%、FN为15.0%、TN为86.4%、灵敏度为85.0%、特异度为86.4%、PPV为49.6%、NPV为85.2%、OA为85.7%。

表1 两组患者甲状腺结节超声特征比较[例（%）]

图1 患者女，46岁。甲状腺多发结节，大者位于右侧，大小约17mm×11mm×9mm，边界清楚，内见粗大钙化。FNA病理检查：大片增生细胞

图2 患者女，33岁。甲状腺次全切除术后，颈部多个淋巴结肿大，右颈动脉后方大小约14mm×7mm，内见数枚0.5mm强光斑（微钙化）。病理检查：甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移

图3 患者女，58岁。右甲状腺9mm×6mm×6mm囊实性团块，以囊性为主，边界清楚，周边见绕边血流，实质部分见血流进入。病理检查：腺瘤部分囊性变

图4 患者女，66岁。两侧甲状腺多发偏低回声结节，大者位于左侧，大小约27mm×27mm×28mm，结节无包膜，边界清楚，内部回声不均匀。病理检查：结节性甲状腺肿

3 讨论

高频多普勒超声具有较高分辨率，能发现约2mm大小的甲状腺结节，并能清晰显示甲状腺结节的二维灰阶特征以及颈部淋巴结转移情况。彩色多普勒超声则可精确地显示甲状腺结节内的血流变化。了解不同类型甲状腺结节的超声特征对判断结节性质和评估制定手术方案具有重要意义。

微钙化（1mm左右点状强回声，见图2）是甲状腺乳头状癌的特征性表现，包括针尖样钙化、砂砾样钙化或簇状分布的钙化，其他类型的甲状腺癌如髓样癌也可以发生钙化。本研究显示，62.1%甲状腺恶性肿瘤出现微钙化，6.3%甲状腺良性结节亦出现钙化，微钙化诊断甲状腺癌灵敏度为62.1%，特异度为93.6%，PPV为40.0%。由于癌细胞生长迅速而供血不足时，容易导致组织坏死，从而钙盐沉积。粗大钙化（结节内钙化灶直径＞5mm，见图1）多见于良性结节，但粗大钙化结节中约有50.0%为恶性[5]。微钙化预测恶性的特异度高，但灵敏度低，不存在微钙化时亦不能除外恶性，还需对结节的特征进一步进行综合分析。

图5 患者女，40岁。两侧甲状腺多发低回声结节，大者5.6mm× 6.4mm×6.2mm，边界清楚，内部回声均匀，见点状血流信号。Vmax=8.54cm/s，RI=0.54。病理检查：结节性甲状腺肿

图6 患者女，64岁。右侧甲状腺内见一11mm×9mm×13mm偏强回声结节，周边有晕环，内部回声欠均匀。病理检查：甲状腺腺瘤

超过半数的甲状腺恶性结节形态不规则，边界模糊不清，边缘成角，呈蟹足样改变。提示甲状腺实质受到浸润，假包膜被破坏。结节纵横比＞1意味着恶性可能性大。低回声晕环是甲状腺结节周围纤维结缔组织形成的假包膜的超声表现，完整的晕环较特异地提示良性腺瘤的可能（见图6），部分腺瘤周边晕环处可部分表现为较完整的绕边血流（＞1/2圈，见图3）。无晕环或晕环不完整、厚薄不均提示恶性可能。实质性低回声，如低于颈前肌回声，或囊性结节内实性成分增多同样提示恶性可能。当肿瘤出现坏死液化时，结节内可见不规则液性暗区，大部分从中心开始，肿瘤旁侧声影外展。

肿瘤细胞本身和肿瘤周边的炎性细胞能产生多种血管生长因子，如血管内皮生长因子（VEGF）和碱性成纤维生长因子（b-FGF）等都具有促进血管新生的作用。在血管生长因子的作用下，肿瘤新生血管增多，粗细不均，走形不规则，表现为结节内血流信号丰富，血流速度较快。肿瘤的新生毛细血管与炎症不同，形态不规则，更加扭曲而且不完整，为肿瘤转移提供了有利条件[6]。大部分甲状腺结节内血流能清楚显示，但＜1cm的结节内部及周边多数无血流增多、增速的现象。因此，甲状腺结节血流信号的显示还与结节大小有关。血流分布Ⅰ型和Ⅱ型通常为良性结节的血流特征（见图3及图5），Ⅲ型通常为恶性结节的血流特征。CDFI显示血流丰富或局限性丰富，分布杂乱，可见分支血管，流速增高，RI≥0.7对甲状腺癌的诊断具有重要价值。本研究显示RI≥0.7诊断甲状腺癌的灵敏度为85.0%，特异度为86.4%，PPV为49.6%，NPV为85.2%。而少部分恶性肿瘤的血管杂乱扭曲呈动静脉瘘样，彩色多谱勒血流分析探查也可表现为低RI。

部分甲状腺结节同时伴有颈部淋巴结肿大，回声类似原发灶。本研究发现共13例甲状腺癌淋巴结转移，转移率22.4%。淋巴结肿大（通常＞1cm），回声偏低，可出现与原发结节相似的砂砾样、点状钙化，皮髓质分界不清，淋巴结门消失，淋巴结内可见较丰富血流信号，达皮质边缘或沿被膜走行[4]，以上超声表现多提示为转移淋巴结。

超声检查无创、无辐射，且方便、经济、重复性强，是甲状腺影像学检查的首选方法。高频多普勒超声的高分辨率及彩色多普勒血流分析能提供甲状腺结节的特征性超声表现。微钙化、低回声实性结节、结节内血流丰富（RI≥0.7）、肿块形态不规则，边界不清、无晕环或晕环不完整等超声特征对甲状腺结节良、恶性鉴别，以及甲状腺癌的诊断具有重要价值。部分病例由于超声表现部分重叠或缺乏特征性超声表现，以及结节明显增大（结节体积增大50.0%以上，或至少有2条径线增加超过20.0%并且超过2mm）者，诊断仍需结合病理检查[1]。

[1] 滕卫平,刘永锋,高明,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(10):779-797.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:313-315.

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[4] 任卫东,常才.超声诊断学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2013:466.

[5] 张波,姜玉新.甲状腺结节的超声诊断思维[J].中华超声影像杂志, 2011,20(8):726-728.

[6] 陈杰,李甘地.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2009:127-128.

2014-12-02）

（本文编辑：胥昀）

317200 天台县人民医院超声科