余姚市规范化创伤急救体系建设对创伤患者影响的研究

金平 李子龙 张智达 刘川 俞夏娣 张德峰 朱建艇

余姚市规范化创伤急救体系建设对创伤患者影响的研究

金平 李子龙 张智达 刘川 俞夏娣 张德峰 朱建艇

目的 探讨创伤规范化急救体系建设对严重多发伤患者救治的影响。方法 建立院前、院前与院内无缝连接和院内规范化救治的创伤急救体系，以体系建设后295例患者作为研究组，建设前278例患者作为对照组，对两组患者入院前所用时间、转运检查前所用时间、转运检查所用时间、明确诊断时间、手术前所用时间、抢救室滞留时间以及早期病死率、早期漏诊率、并发症发生率和致残率进行比较。结果 两组患者入院前和转运检查所用时间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组转运检查前、明确诊断、手术前所用时间和抢救室滞留时间等比较均有统计学差异（均P＜0.05）。两组患者早期病死率分别为3.39%和7.55%，并发症发生率分别为15.93%和23.74%，致残率分别为1.36%和4.32%，两组间比较均有统计学差异（均P＜0.05）；早期漏诊率分别为6.44%和8.27%，两组间比较无统计学差异（P＞0.05）。结论 规范化创伤急救体系的建立，能够提高本地区严重创伤患者的总体救治效率，降低严重创伤患者的病死率和致残率。

创伤 急救 规范化

随着我国经济和社会的不断发展，民众对健康和生活质量的需求也逐渐增强，严重创伤对青壮年劳动者的健康造成巨大影响，在我国仍是导致患者死亡的首要原因[1]。尽管随着创伤急救理念的更新以及医疗水平不断提高，各种创伤的救治技术与国外已经没有明显差别，但创伤患者的总体病死率和预后与国外比较仍然有着不小的差距，缺乏一个完善有效的创伤急救

体系是造成这种差距的重要原因。因此每一行政区域应当结合当地实际情况，建立规范化创伤急救体系，努力降低创伤患者的病死率和致残率。笔者结合余姚市实际情况，建立了符合本地区实际情况的规范化创伤急救体系，现将执行情况和效果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：危及生命或创伤严重度评分（ISS）＞16分的创伤。排除标准：（1）由家属、同事、交警等社会车辆转运至我院，未经院前处理者；（2）院外已经死亡，但因社会因素和交通法规规定仍需要到医疗机构确诊并出具死亡证明的患者。以2013年6月建立规范化创伤急救体系为时间分界，2012年6月至2013年5月来我院就诊的278例创伤患者作为对照组，2013年6月至2014年5月就诊的295例创伤患者为研究组。研究组中男207例，女88例；年龄2～94岁，平均47.3岁；对照组中男187例，女91例；年龄4～90岁，平均45.90岁。

1.2 规范化创伤急救体系建设和执行

1.2.1 院前紧急处理、创伤分级和信息传递主要内容 （1）将伤员转移到安全区域；（2）急救处理，即ABC法则：保持气道通畅（airway）、呼吸（breathing）和循环（circulation）功能维持；（3）院前评分、神经系统损伤和功能评估、全身检查等；（4）对创伤患者进行院前指数（PHI）评估，并进行三色预警，佩戴不同颜色腕带，红色（PHI≥6分）,黄色（PHI 4～5分），绿色（PHI≤3分），佩戴红黄色腕带患者为危重患者；（5）联系医疗单位，通过3G网络系统向医疗单位传输生命体征数据和现场视频，快速安全转运；（6）基本生命支持：包括非侵入性干预，如包扎伤口、压迫止血、骨折夹板固定、给氧及心肺复苏（CPR）等；（7）高级生命支持：气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。

1.2.2 院前、院内严重创伤急救无缝连接系统 院前急救人员在对伤者进行院前评估和急救同时，通过专线电话向抢救室主管报告创伤规模、地理位置、预计到达时间、创伤患者分级；通知创伤急救小组组长，组长再通过院内数据和信息接收端动态观察患者生命体征变化情况，同时对创伤现场或转运途中的创伤患者发出院前急救指令。

1.2.3 院内相关专科联动系统 院内护理急救小组作好创伤患者入抢救室前准备工作，包括创伤复苏单元安排、开通绿色通道、监护吸氧系统、心肺复苏仪、床边B超、气管插管准备、呼吸机、转运呼吸机、清创包、胸腔闭式引流装置和转运工具等；创伤急救小组组长根据已经掌握的创伤患者信息，启动院内创伤急救小组（成员包括胸外科、神经外科、普外科、麻醉科等），小组成员10min内到达抢救室；通知床边检查项目如床边B超和床边X线摄片；通知CT室、介入科、检验科、输血科作好严重创伤患者检查前准备工作。

1.2.4 院内规范化急救即院内标准化医护评估流程 对进入抢救室的创伤患者立即进行初次评估即生命体征评估，包括气道管理、呼吸、循环和血流动力学状况、神志状况、暴露和保温及骨折固定等；护理团队同时进行心电监护、静脉通道开放、血标本采集，对患者进行改良

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率或绝对值表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 研究组患者中男性70.17%，女性29.83%；对照组中男性67.27%，女性32.73%；致伤原因均为交通事故伤、高处坠落伤、工程事故伤、运动损伤和刀刺伤。研究组患者PHI 0～10分，平均7.35分，对照组0～10分，平均7.42分；研究组多发伤234例，对照组219例；研究组ISS评分16～75分，平均31.5分，对照组16～75分，平均32.4分；研究组患者中行急诊手术124例，对照组117例。两组在年龄、性别、PHI、损伤原因构成比、多发伤构成比、ISS评分和急诊手术构成比等方面比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组患者时间参数比较 两组患者入院前和转运检查所用时间比较均无统计学差异（均P＞0.05）；而转运检查前、明确诊断、手术前所用时间和抢救室滞留时间方面两组均有统计学差异（均P＜0.05），见表1。

2.3 两组患者诊疗效果和预后比较 两组患者早期病死率分别为3.39%和7.55%，并发症发生率分别为15.93%和23.74%，致残率分别为1.36%和4.32%，以上3组资料组间比较均有统计学差异（均P＜0.05）；早期漏诊率分别为6.44%和8.27%，两组比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。早期预警（MEWS）评分和格拉斯哥昏迷（GCS）评分。初次评估后，在患者病情允许情况下进行二次评估，即重要病史询问(AMPLE)和全面体格检查（CRASHPLAN），完成重要的实验室检查和输血前检查，完成床边B超和X线摄片，重点部位CT检查申请。创伤急救小组根据现场两次评估的结果，制订治疗计划，完成转运手术或转运检查前准备。检查完成后创伤急救小组再次进行评估，进行ISS评分，得出诊断结果，讨论下一步治疗方案，患者需要实行手术治疗还是血管栓塞治疗，抢救室进一步观察病情、入住急诊重症监护室（EICU）还是普通病房。

1.3 观察指标

1.3.1 时间参数 记录并分析两组患者入院前所用时间、转运检查前所用时间、转运检查所用时间、明确诊断时间、手术前所用时间、抢救室滞留时间。

1.3.2 疗效指标 记录两组患者早期病死率、早期漏诊率、并发症发生率和致残率。并发症包括感染、出血、器官功能衰竭等。

表1 两组患者主要时间参数比较（min）

表2 两组患者诊疗效果和预后比较[例（%）]

3 讨论

随着创伤患者的逐渐增多，严重创伤对家庭造成的重大影响以及对国家和社会造成的巨大损失，对医疗机构和医务工作者均提出了更高的要求。基层医疗机构作为创伤急救的一线，承担着更艰巨的任务。降低创伤患者的病死率和致残率成为基层医疗机构的基本目标。而目前创伤急救的实际情况是，院前急救不及时、转运不规范、院前与院内“脱节”、院内实行多科会诊的抢救模式，导致创伤患者诊断延误，使患者不能在“黄金一小时”内得到有效的救治措施[2]。何忠杰等[3]对一组严重创伤患者的院内急救分析中发现，有1/3以上的患者死亡与医疗技术水平低下和医疗救治组织不力有关。为了进一步降低创伤患者的病死率和致残率，基层医疗机构急需建立一套规范完善的创伤急救体系，至少应包括创伤预防、院前急救、院内急救和后期康复等方面[4]，当然这不是单个医疗机构能够立即解决的。欧美创伤中心和国内如浙江大学附属第二医院、第三军医大学大坪医院等三甲医院创伤体系建设的先进理念为县、市级医院创伤急救体系建设提供了宝贵的经验[5-6]。

作为余姚市最大的一家医疗机构和创伤急救的一线单位，笔者结合本地区实际情况建立一套规范化创伤急救系统。主要内容涵盖院前和院内急救，其中院前急救包括加强基本生命体征支持和基本操作技能的培训和演练，内容详细见资料和方法。同时加强对院前创伤患者的分级急救，使用有色腕带标记，PHI≥4分的创伤患者使用红色或黄色标记，表明创伤的严重程度，有利于早期现场处置和转运。建立院前和院内的无缝连接系统，以3G网络系统为媒介，第一时间将患者生命体征信息和现场急救的实时视频传输到院内，与院内互动，院内创伤急救小组组长根据患者信息，给出最佳治疗方案。此项措施的应用改变了既往院前和院内脱节的不利情况，使院前急救更加科学规范。开展上述措施后尽管入院前所用时间平均仅缩短了2min，但却大大缩短了患者来院后转运检查、确诊及术前检查所用时间，与规范化急救前比较均有统计学差异，与唐存亮等[7]研究结果类似。

院内实行一体化规范创伤急救模式，由经过培训的创伤急救小组参与抢救，与院前急救进行无缝对接。创伤科主任担任组长，对进入抢救室的每一例创伤患者实行初次评估即生命体征评估，包括气道管理、呼吸、循环和血流动力学状况、神志状况、暴露和保温及骨折固定等，并对创伤患者进行MEWS和GCS评分，初步了解患者病情危重度；在初次评估后在病情允许情况下进行二次评估，完成重要的实验室检查和输血前检查，对严重出血患者进行损伤控制复苏，限制晶体液的大量输入，早期启动大量输血方案[8]，完成床边B超和X线摄片，重点部位行CT检查。检查完成后小组再次进行评估，进行ISS评分，掌握病情严重程度，得出诊断结果，进入下一步治疗。对两组患者的早期治疗效果和预后进行分析发现，研究组由于前期准备充分，患者转运前准备时间缩短6min，患者手术前时间缩短，平均在42min内能够接受损伤控制手术或其他手术治疗，这也在一定程度上缩短了患者抢救室滞留时间，提高了抢救室利用效率和患者的意外风险。患者早期病死率在原来基础上下降4.16%，并发症发生率下降7.81%，致残率下降2.96%，上述数据与国外相关研究结果类似[9]，患者病死率则大大低于国内相关报道。

因此笔者有理由相信，通过行政区域内规范化创伤急救体系的建立能够实现创伤救治的目标，降低患者病死率和致残率，在抢救患者生命的同时更大程度上恢复患者生活质量。规范化创伤急救体系应该推广到全国，在国内更多行政区域建立，为更多创伤患者服务。

[1] Zhang X,Xiang H,Jing R,et al.Road traffic injuries in the People's Republic of China,1951-2008[J].Traffic Inj Prev,2011,12(6): 614-620.

[2] Gebhard F,Huber-Lang M.Polytrauma-pathophysiology and management principles[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(6): 825-831.

[3] 何忠杰,孟海东,林洪远,等.城市创伤的诊断救治——附719例分析[J].中国危重病急救医学,2002,14(2):113-116.

[4] 孙海晨.创伤急救体系:我们的差距[J].中华创伤杂志,2013,29(1): 1-2.

[5] 张连阳.加强严重多发伤院内早期救治的质量控制[J].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(12):1-3.

[6] 顾旭东,聂时南.法国院前创伤急救体系介绍[J].创伤外科杂志,2013,15 (3):286-288.

[7] 唐存亮,王子超,刘永安,等.创伤事件院前急救的应急策略在创伤救治中的效果评价[J].中华急诊医学杂志,2014,23(5):501-503.

[8] 金平,李子龙,吴立峰,等.基层医院大量输血协议对多发伤患者创伤诱导出血的影响[J].中华创伤杂志,2011,27(10):940-941.

[9] Tinkoff G H,Reed J F 3rd,Megargel R,et al.Delaware's inclusive trauma system:impact on mortality[J].J Trauma,2010,69(2):245-252.

Standardized trauma emergency system improves efficiency of management for severe trauma patients in Yuyao city

JIN Ping,LI Zilong,ZHANG Zhida,et al.
Department of Traumatic Surgery,Yuyao People's Hospital of Zhejiang Province,Yuyao 315400,China

【 Abstract】 Objective To compare the emergency efficiency for severe trauma patients before and after establishment of standardized trauma emergency system in Yuyao city. Methods A standardized emergency trauma system was established in Yuyao city.Two hundred and ninety five severe trauma patient were admitted in emergency department after system established(study group)and 278 patients admitted before system established served as control group.The pre-hospital time,time of definitive diagnosis,time to operation,detention time in rescue room and early mortality,missed diagnosis,complications and morbidity were compared between two groups. Results There were no statistical difference pre-hospital reaction time and the time before first check in two groups(both P＞0.05).The time of definitive diagnosis,time to operation,detention time in rescue room in after group were study than control groups(all P＜0.05).Mortality of study group and control group were 3.39%and 7.55% respectively,the complication rates were 15.93%and 23.74%,respectively,and the disability rate were 1.36%and 4.32%,respectively(all P＜0.05).Early missed diagnosis were 6.44%and 8.27%in two groups respectively(P＞0.05). Conclusion Standardized trauma emergency system can improve the efficiency of management in patients with severe trauma,reduce the mortality and disability rate in patients with severe trauma.

Trauma Emergency treatmentStandardization

2014-09-18）

（本文编辑：胥昀）

卫生部卫生公益性行业科研专项基金资助项目（201002014）；浙江省医药卫生科技项目（2013KYA191）

315400 浙江省余姚市人民医院创伤外科