腹腔镜完全腹膜外疝修补术与开放腹膜前无张力疝修补术的对比分析

黄海锋 张春军 喻海波 张二勇 余清松

●诊治分析

腹腔镜完全腹膜外疝修补术与开放腹膜前无张力疝修补术的对比分析

黄海锋 张春军 喻海波 张二勇 余清松

腹股沟疝是临床常见的外科疾病，随着1989年Lichtenstein等[1]引入“无张力疝修补”的概念以及腹腔镜技术的发展，传统的有张力组织缝合疝修补术已基本被取代。目前手术治疗腹股沟疝的方法主要有2种：开放无张力疝修补和腹腔镜疝修补，前者包括Lichtenstein术及腹膜前修补术，我院以腹膜前修补术为主；后者包括经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）、腹腔镜完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）、腹腔镜腹腔内补网片法（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）等。我院微创外科中心自2009年1月开展TEP以来，至今已完成数百例。现将TEP与开放腹膜前无张力疝修补术的疗效比较如下。

1 对象和方法

1.1 对象 嵊州市人民医院微创外科中心2009年1月至2013年11月行腹股沟疝修补术538例，其中开放腹膜前无张力疝修补术282例（开放组），TEP组256例，两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组腹股沟疝患者一般资料的比较（例）

1.2 手术方法 （1）TEP组：采用全身麻醉，取平卧位，经脐下作一长约1.0cm纵切口，切开皮肤及皮下脂肪、腹直肌前鞘，利用镜身直视下扩张腹膜前间隙。在脐下中线各置一5mmTrocar作为主操作孔，维持气腹压力12～15mmHg。扩大腹膜前间隙，显露出腹壁下血管，判断疝囊位置并逐步剥离，显露出耻骨结节、耻骨梳韧带，分离疝囊，直疝疝囊分离回纳容易，斜疝疝囊相对较难，尤其是疝囊环瘢痕化的患者，需离断所谓的腹膜前韧带使精索充分腹壁化。将3D Max网片或者裁剪后的网片置入腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔，斜疝一般不作固定，直疝必要时用疝钉固定网片，固定位置为疝囊内侧耻骨结节及疝囊上方腹直肌。（2）开放组：大部分采用连续硬膜外麻醉，少数采用局部浸润麻醉，腹股沟切口，充分剥离疝囊后切断，疝囊较大时远端疝囊止血后旷置，近端结扎后还纳，颈肩技术分离腹膜前间隙，在腹膜前置入并展平网片，再在精索后方放置外层网片并固定，均采用3－0可吸收线固定，约5～6针，术中不常规切除神经，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。

1.3 观察项目 观察并比较两组患者的手术时间、术后疼痛时间、术后住院时间、总住院费用，发生尿潴留、阴囊血清肿、慢性疼痛以及复发例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

538例均顺利完成手术，术后未出现血管损伤、睾丸缺血坏死、切口感染、网片感染等并发症。具体结果比较见表2。

由表2可见，两种术式手术时间的差异无统计学意义，而TEP组的术后疼痛时间、术后住院时间要少于开放组（均P＜0.05），但总住院费用较高（P＜0.01）。两组患者术后并发症发生率及复发率的差异均无统计学意义。TEP组复发的2例为早期病例：1例腹股沟斜疝因网片下缘卷起未完全覆盖耻骨肌孔，致术后9个月复发；1例复合疝因术中见疝囊位于直疝三角，未继续向外侧检查、分离，网片未完全覆盖内环口，遗漏同侧斜疝，致术后2个月复发。2例复发患者均再次开放手术治疗后治愈。

表2 两种术式患者手术及术后情况的比较

3 讨论

疝发病解剖机制研究的深入以及解剖上耻骨肌孔概念的建立[2]，为腹股沟疝手术方式的改进提供了理论指导，目前无张力修补术已成为疝修补的主流术式。传统的疝修补术有较大的张力，且复发率较高，而开放腹膜前无张力疝修补是加强耻骨肌孔的腹膜前修补，比平片修补术、网栓平片术等肌前修补更合理[3]。开放腹膜前无张力疝修补相当于重建了腹横筋膜，补片覆盖整个耻骨肌孔，修复了腹股沟所有薄弱区域，增加了腹股沟管后壁的强度，并且可以缓冲、分散腹腔内的压力，使腹股沟疝术后复发率明显降低。实施时，对于斜疝，应切除疝囊外的精索脂肪瘤，以免掉入腹股沟管引起类似腹膜外滑疝的复发[4]。无张力疝修补使用的网片为人工生物材料，组织相容性好，几乎无排斥反应，大大减少了术后发生创口感染的概率。术后感染在疝的术后并发症中占22%[5]，本院腹股沟疝手术患者中尚未出现创口或网片感染等并发症。开放腹膜前无张力疝修补还有以下优点：（1）手术技术难度相对较小，学习曲线短，易掌握及推广；（2）手术费用低，可在局麻下进行；（3）可用于滑疝、嵌顿疝、巨大疝的治疗[6]。缺点是切开组织较多，术后患者疼痛、局部不适感时间较长。从本文两组患者术后效果比较中可以看到，TEP组患者术后疼痛时间要明显短于开放组患者，表明TEP对神经损伤较少，与相关报道结果相符[7]。开放组患者术后有6例出现慢性疼痛，其中疼痛时间超过3个月以上2例，虽经保守治疗好转，但也给患者和医生带来很大的痛苦和烦恼。

TEP同样是加强耻骨肌孔的腹膜前修补，与TAPP只是径路不同。但是TEP技术难度大，因此在开展早期，手术时间、并发症发生率可能都要高于开放无张力疝修补术。然而TEP完全在腹膜外间隙进行操作，不破坏腹股沟管的解剖结构，不用打开、关闭腹膜，不存在引起肠粘连的可能，创伤小，患者恢复快，是欧洲《成人腹股沟疝诊疗指南》推荐的首选术式[8]。但是对于巨大阴囊疝、复发疝、长病程的粘连疝，不建议采用TEP，可选择TAPP或开放手术；而有下腹部手术史、腹膜前间隙植入补片的复发疝则为禁忌证。

良好的腹膜外间隙是TEP成功的前提，经常会发生手术操作中自觉无明显的腹膜破损，但仍有气体进入腹腔，但这并不影响手术的进程，必要时可用气腹针穿刺持续放气减压。操作空间是在腹横筋膜浅层与腹膜之间的间隙，而非在腹横筋膜深浅两层之间。显露并识别重要的解剖标志，避免损伤血管、神经，显露并游离疝囊。直疝的疝囊都能完全回纳，而对于斜疝的疝囊，我们先尝试完整剥离，粘连紧密、不能回纳者，则用丝线结扎疝囊近端，横断疝囊后将远端疝囊旷置，再继续腹壁化精索。在剥离疝囊的过程中有时会不慎将疝囊分破，形成腹膜裂口，可用丝线缝扎、套扎或结扎将其关闭。通常我们采用缝扎的方法，虽然缝合腹膜裂口有较大的难度，但能有效保证良好的操作空间，避免网片与肠管直接接触造成粘连。

网片的放置要完全覆盖耻骨肌孔，早期我们有2例腹股沟疝术后复发，其原因为腹膜前间隙分离空间不够大、网片未能完全覆盖耻骨肌孔引所致。通常腹膜前间隙的分离范围为：上至联合肌腱上2～3cm，内下至Cooper韧带下2cm，外下至精索腹壁化（内环口下方分离精索血管、输精管5～6cm），内至耻骨联合并越过中线，外至髂腰肌、髂前上棘。网片放置一般先外侧缘，下缘距离腹膜返折线1～2cm，内侧下缘插入耻骨膀胱间隙。网片置入腹膜前间隙并完全覆盖上述范围后，为防止移位，可用疝钉将补片固定在Cooper韧带、陷窝韧带、联合肌腱、腹直肌等处，严禁在危险三角、疼痛三角及死亡冠固定。

阴囊血清肿是TEP常见的术后并发症，多见于较大的直疝和部分斜疝，部分斜疝是由于粘连严重、疝囊剥离面大、创面渗出多所致，多能自愈，少数积液多者可穿刺抽液、加压包扎。对于直疝，有学者认为在完全剥离疝囊后，将缺损处的腹横筋膜拉出并固定在Cooper韧带或陷窝韧带上，在减少血清肿的同时[9]，又可拉紧松弛的腹横筋膜，一举两得；但我们认为术后血清肿易于处理，危害极小，若将腹横筋膜拉出并固定在Cooper韧带上反而会引起局部不适感，并遗留固定钉异物，故不主张常规使用该技术。

TEP术后复发多数是由于补片卷曲移位、未完全覆盖耻骨肌孔所致，腹膜外间隙不能分离太大，网片不能太小。另外，还与网片的选择有关，初期我们用的二维平片，易卷曲折叠，导致1例术后复发；而巴德公司的3D Max网片符合腹股沟区内宽外窄前凸的三维立体结构，不易变形皱缩，不易卷曲移位，可使复发率大大降低。

TEP术后并发症主要有术后出血、慢性疼痛、网片感染等。手术过程中虽然涉及危险三角，但致命性的出血较少发生。死亡冠的出血难以控制，应避免因网片的遮挡而误将疝钉固定在死亡冠上。剥离疝囊时有可能撕裂精索小血管引起出血，术中应找准出血点，经压迫或钛夹处理后多能止住。慢性疼痛通常是分离间隙或固定网片时损伤神经所致，以股外侧皮神经和生殖股神经的股支损伤较多见。TEP是真正意义上的后入路手术，不进腹腔，切口亦远离修补区域，理论上无网片感染可能。本文TEP组患者尚未出现上述并发症。

单从短期经济效益看，TEP费用较开放腹膜前无张力疝修补要高，一定程度上与网片的选择有关；但TEP患者住院时间短，家属照顾时间减少，患者提前恢复工作，而且还降低了复发率，长期经济效益可能更好。

综上所述，无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的最佳手术方式，TEP与开放腹膜前无张力疝修补术均值得临床推广。虽然TEP的技术难度大，学习曲线长[10]，但随着微创观念的不断深入，腹腔镜疝修补势必会逐渐增加。将微创与低价相结合，必定会创造更好的经济效益和社会效益。

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2014-04-21）

（本文编辑：沈叔洪）

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