14例乳腺癌改良根治术后乳房Ⅱ期重建患者的围手术期护理
2015-01-22程月红赵志妹
程月红 赵志妹
14例乳腺癌改良根治术后乳房Ⅱ期重建患者的围手术期护理
程月红 赵志妹
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,近年来发病率已居女性恶性肿瘤的首位。患侧乳腺全切除仍是我国绝大部分女性患者所承受的主要外科治疗方式[1]。部分选择乳房全切的妇女,失去乳房比癌症对生命潜在的威胁更能造成极大的心理创伤[2],表现出更多的社会心理问题[3]。随着现代医学模式的改变,人们已逐渐认识到医疗的目的不仅是提高生命的数量,同时更应重视生活的质量。乳房重建在恢复身体外型的同时,也改善了患者的心理健康,从根本上提高了她们的生活质量,恢复并达到身心康复[3]。欧美国家的乳腺再造术经验已经很丰富,但我国因国情和医疗体制的原因,乳房Ⅱ期再造术未广泛开展。近年来我院对14例乳癌患者行Ⅱ期假体乳房再造术,通过我们的优质护理均顺利完成手术,痊愈出院,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2012年6月至2013年12月我科共收治乳腺癌术后需Ⅱ期重建女性患者14例;年龄27岁~49岁,平均38.5岁;均确诊为乳腺癌术后,其中左侧6例,右侧8例;均有胸前壁扁平及腋前皱襞缺损,锁骨外下凹陷等畸形;乳腺癌根治术后1~4年,平均1.5年。本次术前检查肿瘤局部无复发,肺及脊椎、腹腔内无转移,术中均行背阔肌肌皮瓣联合乳房假体乳房再造术。
1.2 结果 14例患者术后再造乳房全部成活,切口均Ⅰ期愈合。双侧胸前壁基本对称,无臃肿,上肢活动无功能障碍,重建的腋前皱襞与健侧基本对称,腋顶及腋前皱襞凹陷畸形基本纠正,锁骨下区域的形态较术前明显改善。供区Ⅰ期愈合,无明显凹陷畸形。患者均获随访,随访时间为3~12个月,背阔肌无萎缩,再造乳房外观自然、手感良好,无明显包膜挛缩征象,患者满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 乳房缺失的患者,因身体严重伤残对她的生活、工作、心理都会产生很大的影响,尤其自卑心理非常突出。本次入院对再次手术的恐惧,担心手术的效果,术前、术后均存在不同程度的焦虑。护士要把握好这种心理状态,给予正确的引导、多沟通;简单介绍手术的过程,取得家人的支持,特别是丈夫的支持非常重要。责任护士充分利用健康教育手册、图片等多种形式向患者介绍乳房再造术的方法与优点,以消除患者对手术的担忧,愉快地接受手术。帮助患者正确认识乳房再造术的效果及预后,降低患者的盲目期望值。14例患者经心理疏导后均理解并积极配合手术。
2.1.2 术前准备 术前护理人员认真配合医生完善术前常规检查,排除月经期、感冒及其他身体不适等手术的禁忌证[4]。术前1d做好皮肤准备,刮除患者胸部、腋窝及背部的毛发,避免刮伤皮肤。注意术区皮肤有无毛囊炎、皮疹、破损等易感因素;交代手术前、后相关的注意事项和配合知识,包括教会患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰,保持大小便通畅及预防感冒的重要性;协助医生根据患者的乳房大小、体重、职业需求及个人需求为患者选择合适的乳房假体。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 患者术后反回病房后,去枕平卧位6h,头偏一侧,给予心电监护仪密切监测患者的生命体征,保持呼吸道通畅。特别需要注意血压的变化,根据血压、心率的变化调整输液的总量及速度,因血容量不足可使心搏出量减少,周围血管收缩,影响皮瓣的血液供应。
2.2.2 体位和皮肤护理 患者麻醉清醒6h、血压平稳后取半卧位(以30°为宜)或者健侧卧位,有利于呼吸和转移皮瓣的血运,防止皮瓣扭转或长时间受到压迫而缺血坏死[5]。术后患肢适当制动,避免假体移位和影响皮瓣的成活。如发现假体移位或两侧不对称,及时汇报医生予手法调整后再用敷料加压包扎固定。因患者术后切口创面较大和引流管道多,患者活动受限,需要护士每1~2h协助患者翻身1次,给予软枕头轻靠背部,注意勿压迫皮瓣蒂部和引流管。
2.2.3 皮瓣血液循环的观察 术后皮瓣血运的好坏是手术成败的关键。护士必须掌握如何观察血液循环,以及排除血液循环障碍的一些应急措施,以保证移植皮瓣的成活[6]。为了便于观察,患者手术后应用弹性绷带包扎,皮瓣区有活动开窗,外包胸带,便于术后观察并记录皮瓣的皮肤肤色、皮肤温度、毛细血管充盈反应时间和肿胀程度,健侧、患侧对照观察记录。术后6~8h为皮瓣高凝期,应严密观察有无动脉血供不足或静脉瘀血情况,开始观察记录1次/h,24h后改为2h观察记录1次,术后3~4d 3h观察记录1次、5~7d 4h观察记录1次。(1)皮肤肤色:正常情况下移植皮瓣的色泽与供区正常肤色相同。动脉供血不足时移植皮瓣肤色变苍白。静脉回流不畅时皮瓣肤色变暗紫,有瘀斑,早期常伴有肿胀。两者均提示有血液循环障碍。一旦出现血液循环障碍,应首先检查皮瓣蒂部有无受压,是否包扎过紧,发现问题及时报告医生处理;(2)皮肤温度:正常情况下术后2~3d移植皮瓣皮肤温度高于健侧。术后应注意皮瓣保暖,保持室温25~28℃,避免出汗或受凉;(3)毛细血管充盈反应:毛细血管充盈反应正常为1~2s。如果充盈时间缩短,提示静脉回流不畅;如果反应迟缓,时间超过5s,则提示有动脉栓塞的可能;(4)肿胀程度正常情况下术后2~3d移植皮瓣呈轻度肿胀。发生静脉栓塞时肿胀程度明显甚至出现水疱。与此相反,动脉供血不足时则肿胀不明显,皮瓣皮纹增多甚至呈干瘪状态。因此,手术后要严密观察患者有无影响皮瓣血液循环的因素存在,如皮瓣蒂部受压、敷料过紧、皮瓣血肿形成等,应立即通知医生处理[8]。
2.2.4 切口的观察及护理 定时观察敷料的松紧度及切口渗血、渗液情况,注意切口周围有无红肿。保持切口敷料的清洁干燥,预防感染,按医嘱正确使用抗生素。渗血多时及时告知医生更换。因胸部手术区域需要加压包扎,患者通常有胸部压迫感和呼吸不通畅,甚至影响睡眠,此时应向患者解释手术区域加压包扎是为了减少术区积液的发生,可报告医生,给予适当的处理[4]。术后24h后协助医生局部换药,全面观察皮瓣血供和假体情况。术后选取合适的压力衣固定乳房1~3个月,以防假体移位。
2.2.5 引流管的护理 皮瓣下、腋窝及背部放置引流管,避免积液、积血,使皮瓣紧贴胸壁,利于切口愈合。引流管均接中低负压真空负压引流瓶吸引,注意观察负压瓶的负压并保持负压稳定。保持引流管通畅,固定安全,避免受压、扭曲、脱出,每班检查负压装置1次,保持有效引流。密切观察引流液的量、性质及颜色[7]。若引流颜色鲜红,每小时>50~100m l,提示有活动性出血的可能,需及时通知医生处理。引流管拔除时间通常是根据引流液的量及颜色来决定的,如引流液连续3d每24h<10ml、局部皮下无积液,可考虑拔除引流管。拔除后注意观察切口的敷料是否清洁干燥,有无渗血、渗液,局部有无积液。
2.2.6 饮食护理 患者麻醉清醒后6h,指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,以增强机体的抵抗力,促进伤口的愈合。嘱多饮水,特别是晚上输液结束后,避免血液黏稠度升高引起血栓形成。避免辛辣、刺激性强的食物及泌乳类食物,如木瓜鱼汤、猪蹄等。如患者合并内科疾病则需指导其特殊饮食。
2.2.7 并发症的观察及护理 (1)皮下积液和背部血肿:皮下积液和背部血肿为乳房再造术的主要并发症,乳房皮下积液发生的原因一般是手术中淋巴管破坏,手术腔隙过大,术后引流不畅等引起,主要表现为术侧乳房皮肤瘀斑皮温较高,需要与感染区别。背部血肿发生的原因主要是手术创面过大,止血不彻底,引流不通畅,患者自身凝血机制不良等[8]。护理措施:术中彻底止血和术后加压包扎、置管引流。护理人员应耐心询问患者伤口的感觉,观察敷料是否渗血,背部手术区域、术侧乳房有无明显波动或红、肿、热、痛等,并及时给予相应处理。本组有1例患者发生背阔肌术区血肿,行穿刺抽液和加压包扎后痊愈;1例发生乳房皮下积液,由医护人员术后换药时发现,给予局部穿刺抽液,加压包扎,并留置引流管持续引流,经对症治疗后愈合;(2)乳房局部皮肤坏死:因手术操作原因,本组1例乳房局部皮肤坏死。护理措施:每天换药,换药时注意避免压迫坏死处,不要过早切除结痂,1个月内痂下愈合;(3)DVT形成:再造术后患者卧床时间较长,为防止静脉血栓形成,术后即开始四肢被动、主动活动和按摩,术后24h后指导患者每日做手部的伸曲、握拳运动,足部的勾伸运动,2次/d,每次15~20min,并使用坐式厕所,鼓励下床活动,正确穿着弹力袜。
2.2.8 出院指导 针对患者手术的特殊性,术后向患者做好出院宣教,保护好再造乳房。(1)指导患者术后1个月内避免双上肢上举、耸肩、扩胸运动;(2)坚持佩戴压力衣1~3个月;(3)3个月内避免提重物和进行剧烈运动,以后的运动量一般不应超过术前。(4)避免再造乳房受到重力挤压和撞击,防止植入假体破裂。
[1]赵茹,乔群,岳颖,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调适[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):294-297.
[2]察燕,施晓群,金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究[J].中华护理杂志,2006,41(2):105-108.
[3]韩久卉,张英泽.乳房切除后乳房再造的意义及现状[J].中华整形外科杂志,2004,20(6):469-472.
[4]刘梦丽.乳腺癌护理体会[J].中国医药指南,2011,09(10):104-105
[5]李碧秀,刘丽娟,蒋妮,等.乳腺癌改良根治同期带蒂背阔肌皮瓣转移加假体植入乳房重建术的护理[J].护理实践与研究,2010,7(9): 50-52.
[6]王云艳.乳腺癌术后应用背阔肌皮瓣和乳房假体二期再造乳房的围手术期护理[J].护理研究,2009,23(1B):149-150.
[7]张红霞,田庆,李茜,等.乳腺癌根治术同期腹直肌移植乳房再造术的围术期护理[J].解放军护理杂志,2008,25(24):49.
[8]元发芝,陈君雪,顾建英,等.扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(3):118-119.
2014-11-04)
(本文编辑:田云鹏)
浙江省人口和计划生育科技项目(2014-391050-003)
310006杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院乳腺外科