后腹腔镜下肾部分切除术后发生尿瘘的危险因素分析

邬嘉波 夏丹 陈炳

后腹腔镜下肾部分切除术后发生尿瘘的危险因素分析

邬嘉波 夏丹 陈炳

目的 分析和探讨后腹腔镜下肾部分切除术后发生尿瘘的危险因素。方法 统计和分析2004-10-2013-06行腹腔镜下经后腹膜路径肾部分切除术后发生尿瘘的128例肾肿瘤患者的临床资料，尿瘘严格定义为手术2d后仍从后腹膜引流管持续引流出尿液。结果 术后有14例（10.9%）患者发生尿瘘。发生尿瘘的患者中10例（71.4%）未行CTA检查，术中平均出血量（232.3±86.7）m l，平均肾动脉阻断时间（28.2±7.5）m in，平均住院时间（13.1±2.1）d，9例（64.3%）术中发现集合系统破损。单因素分析提示年龄（P=0.1102）、糖尿病（P=0.0445）、肿瘤内生型生长（P=0.0835）、术前是否行CTA检查（P=0.0137）、集合系统损伤（P=0.0935）、肾动脉阻断时间（P=0.1225）及术中出血量（P=0.0045）是发生尿瘘的危险因素；多因素分析提示糖尿病（P=0. 0381）、术前是否行CTA检查（P=0.0433）及术中出血量（P=0.0155）是术后发生尿瘘的独立危险因素。结论 糖尿病、术中出血量及术前是否行肾脏CTA检查是后腹腔镜下肾部分切除术后发生尿瘘的独立危险因素。减少术中出血有利于术者获得清晰的操作视野，有效缝合破损的集合系统，从而防止尿瘘的发生。

肾肿瘤 腹腔镜 肾部切 并发症 尿瘘

随着影像学的发展，尤其是CT检查的推广应用，偶发性肾肿瘤的检出率大大提高。偶发性肾肿瘤多为早期肿瘤，开放性肾部分切除术是目前肾脏小肿瘤（直径≤4cm）手术治疗的金标准，而对于部分肿瘤直径＞4cm的患者，肾部分切除术也是可选择的术式之一。随着腹腔镜手术技术的提高及止血材料的改进，腹腔镜下肾部分切除术显示出了良好的手术效果和安全性[1－3]。但腹腔镜下肾部分切除术是相对复杂的手术过程，可引起潜在的与泌尿系统相关或不相关的并发症，对于瘤体直径大、位置复杂的患者更应评估其术后出现并发症的风险。目前认为肾部分切除术后最常见的并发症是出血及尿瘘，国际上关于术后尿瘘的发生率报道各不相同，为0.5%～21%[4]。至于后腹腔镜下肾部分切除术后出现尿瘘的危险因素分析报道较少，为此，我们对浙江大学医学院附属第一医院（118例）和舟山医院（10例）近9年来行后腹腔镜下肾部分切除术的128例患者发生尿瘘的情况作一回顾性分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004年10月至2013年6月因肾肿瘤行后腹腔镜下肾部分切除术的128例患者中男71例，女57例；左侧60例，右侧68例；伴高血压32例，糖尿病25例。收集患者的一般资料和病理特征等基本资料进行发生尿瘘危险因素分析，详见表1。

1.2 术前评估 术前评估除病史采集及体格检查外，主要包括血清肌酐水平、尿常规、X线胸片、肾脏B超、肾脏CT检查等。术前影像学评估肿瘤位置，大部分为外生型肾肿瘤（内生型肾肿瘤定义为肿瘤的60%在肾实质内）。肾脏CTA检查评估肾脏供血血管分布推荐采用，由患者自愿选择。所有患者对侧肾脏均无其他器质性或功能性疾病。肾门部肾肿瘤患者剔除，不采用本术式。

1.3 手术方法 术前患侧置输尿管导管，麻醉成功后，患者侧卧位，常规消毒铺巾，建立常规工作通道及腹膜后操作空间，切开Gerota筋膜，游离肾及周围组织，仔细解剖分离肿瘤。于肾背侧肾门处，仔细解剖分离肾动脉，用Bulldog阻断肾动脉血流，距肿瘤边缘1.0cm处切开肾实质，完整切除肿瘤组织及部分周围肾实质。取切缘组织送快速冷冻切片。往输尿管导管注入美蓝，明确是否有集合系统破损，用3-0薇乔线缝合集合系统，2-0 Dexon连续兜底缝合，并用Hem-o-lok间断固定，彻底止血。开放肾动脉，检查肾实质创面有无活动性出血。肾周置引流管1根，清点器械纱布无误，缝合切口，术毕。

1.4 尿瘘诊断 尿瘘严格定义为手术2d后仍从后腹膜引流管持续引流出尿液。怀疑尿瘘的患者，进一步行引流液肌酐水平检测以明确诊断。

1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，计量数据采用表示，预测术后发生尿瘘的危险因素采用logistic回归分析，单因素分析P＜0.15进行多因素分析，多因素分析P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者腹腔镜手术均获得成功，未发生中转开放性手术；术后发生尿瘘14例（10.9%），未发生尿瘘114例（89.1%）术中出血量、肾动脉阻断时间、术中集合系统损伤、术后发生尿瘘、病理诊断及发生与未发生尿瘘患者基本资料的比较见表1。对发生尿瘘的患者均予延长引流管放置时间（其中有1例患者尿瘘长期未愈，置双J管引流），同时予积极对症治疗和支持治疗，均治愈。

2.2 发生尿瘘的危险因素 共18项指标纳入分析，单因素分析提示年龄（P=0.1102）、糖尿病（P=0.0445）、高血压（P=0.1301）、ASA评分（P=0.1462）、肿瘤内生型生长（P=0.0835）、术前是否行CTA检查（P=0.0137）、集合系统损伤（P=0.0935）、肾动脉阻断时间（P=0.1225）及术中出血量（P=0.0045）是发生术后尿瘘的危险因素，而性别（P=0.5347）、BMI（P=0.7732）、肿瘤位置（P= 0.8921）和大小（P=0.3601）、术前血肌酐（P=0.5366）、术后血肌酐（P=0.6971）、手术时间（P=0.8921）及病理诊断（P =0.7372）与之无关。多因素分析提示糖尿病（P=0.0381）、术前是否行CTA检查（P=0.0433）、术中出血量（P= 0.0155）是术后发生尿瘘的独立危险因素。

表1 128例肾肿瘤患者的基本资料

3 讨论

肾部分切除术已成为T1a期肾肿瘤患者的治疗金标准，相对于开放性手术而言，腹腔镜手术由于创伤小、出血少、解剖清晰、住院时间短、术后恢复快等优点，越来越受到临床医师的重视[5]。然而由于技术的复杂性，腹腔镜下肾部分切除术具有较高的术后并发症发生率，甚至有学者报道可达28%，包括急性出血、迟发性出血及血肿、尿瘘、假性动脉瘤、肾功能减退等[6]。之前有报道，术后尿瘘的发生率为0.5%～21%[4]。而本组患者术后尿瘘的发生率为10.9%，考虑与以下因素有关：（1）我们对于尿瘘的定义较为严格；（2）施行该术式前期操作者手术技巧及经验不足，对于术中出现的集合系统的破损，未能有效进行缝合，尤其是肾实质切面出血后，未能在良好的视野下对集合系统进行高质量的修补。

由于发生尿瘘的根本原因是术中肾集合系统破损，因此肿瘤体积大、位置深的患者术后发生尿瘘的概率大。Meeks等[7]曾经报道肿瘤体积大、位置深，术中未有效修补损伤的集合系统会导致术后尿瘘发生率增高。但是，Zorn等[8]认为术中损伤集合系统的有效修复只是单纯增加了腹腔镜手术操作的复杂性，延长了热缺血时间，与术后尿瘘的发生率无显著相关性。本研究也提示术中是否有集合系统的损伤不是术后发生尿瘘的独立危险因素，但是术中的出血量是术后发生尿瘘的独立危险因素，考虑与术中出血多，手术视野不清晰，从而未能对损伤的集合系统行有效的修补有关。因此我们也认为，术中集合系统的破损并不能预测术后尿瘘的发生，关键是在于能否对破损的集合系统进行有效的修补。

副肾动脉是最常见的肾血管变异之一，在人群中发生比例约占1/3。Pollak等[9]在肾移植的研究中，发现人群中约23%存在双动脉供血现象，4%存在3根动脉供血的情况。而另一种较为常见的肾动脉变异是肾动脉的提早分支，即在肾动脉未进入肾门前便出现了分支。若这些变异血管未被发现，则可能出现术中肾动脉阻断不完全，术中肾实质创面出血量大，影响手术视野及创面的缝合。肾脏CTA检查能在术前较为准确地反应肾脏供应血管的解剖情况，了解其有无变异，且具有快速、有效、无创伤的优点[10]。本研究中，我们也发现术前行肾脏CTA检查的患者能得到更好的预估，即对于肾血管变异的患者，术中肾动脉阻断更为完全，从而有效减少术中出血量和热缺血时间。多因素分析显示术前是否行肾脏CTA检查是术后发生尿瘘的独立危险因素。另外，本研究发现糖尿病患者术后的尿瘘风险较非糖尿病患者高，我们认为可能与糖尿病患者血管脆性大，易出血，术后创面愈合差有关。其他因素，如性别、BMI、肿瘤大小和位置、肾动脉阻断时间等均未提示与尿瘘的发生有相关性。

综上所述，笔者认为糖尿病、术中出血量及术前是否行肾脏CTA检查是后腹腔镜下肾部分切除术后尿瘘发生的独立危险因素。术前行CTA检查可以指导术者术中作更为有效的肾动脉阻断，减少术中出血，有助于术者获得更好的手术视野及操作空间，可以行更有效的创面修补及缝合，从而防止术后尿瘘的发生。

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（本文编辑：沈叔洪）

启事

本刊2015年第1期第25页林舟桥一文的中文摘要关键词应为：学龄期 近视 相关因素，特此更正，并向读者致歉。

本刊编辑部

Risk factors for urine leaks after retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

WU Jiabo,XIA Dan,CHEN Bing.
Department of Urology,Zhoushan Hospital,Affiliated to Wenzhou Medical University,Zhoushan 316000,China

Objective To investigate the risk factors associated w ith urine leaks after retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Methods One hund red and twenty eight patients w ith renal tumors underwent retroperitoneal laparoscop ic partial nephrectomy from October 2004 to June 2013.Urine leak was defined as continuing urine d rein from retroperitoneal d rainage-tube after postoperative day 2.Results In our series,14 patients(11%)had urine leaks after postoperative day 2.A-mong patients w ith urine leaks,10(71.4%)refused to take a CT angiog ram(CTA)exam ination,9 had collec ting-system injury during operation.The mean intraoperative b lood loss was(232.3±86.7)m l,mean ischem ia time was(28.2±7.5)m in,and mean average leng th of hosp ital stay was(13.1±2.1)d.Univariate analysis showed that age(P=0.1102),d iabetes mellitus(P=0. 0445),endophytic grow th of tumor(P=0.0835),no p reoperative CTA exam ination(P=0.0137),collec ting-system injury(P=0.0935), ischem ia time(P=0.1225),intraoperative b lood loss(P=0.0045)were associated w ith urine leaks.Multivariate analysis ind icated thatd iabetesmellitus(P=0.0381),no p reoperative CTA exam ination(P=0.0433),and intraoperative b lood loss(P=0.0155)were independent risk fac tors for urine leaks.Conclusion The results ind icate that diabetic disease,intraoperative b lood loss and no p reoperative CTA exam ination are p redictors for urine leaks after retroperitoneal laparoscop ic nephrec tom y.

Renal carcinoma Laparoscopy Nephron-sparing urine leak Comp lications

2013-11-18）

316000舟山，温州医学院附属舟山医院泌尿外科（邬嘉波、陈炳）；浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科（夏丹）

邬嘉波，E-mail：justinwu98@126.com