痔上黏膜环型切除术和外剥内扎术治疗重度痔疮疗效观察

赵 敏，王振军，许艳春

(1.首都医科大学全科医学与继续教育学院/延庆医院普外科，北京102100;2.首都医科大学附属北京朝阳医院 普通外科，北京100020;3.中国人民解放军第251医院，河北张家口075000)

Ⅲ、Ⅳ度痔疮是肛肠科常见病，一直被视为难治疾病，以手术为首选治疗方法［1］。手术既要考虑一次性去除全部痔核，减低复发率，又要避免损伤太多肛管黏膜皮肤，造成肛门功能障碍，因此术式的选择就显得十分重要。痔上黏膜环型切除术(PPH)及外剥内扎术(MMH)是临床上治疗Ⅲ、Ⅳ度痔疮常用术式，两种术式各具优势。笔者为观察两种术式对重度痔疮的治疗效果，选取我科自2011年9月—2014年10月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔疮患者，分别采用PPH术及MMH术治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2011年9月—2014年10月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔疮患者152例，男59例，女93例，年龄26～73岁，平均(49.3±2.6)岁。就诊症状以肛门部肿物脱出、肛门疼痛、反复大便出血，经过药物保守治疗无效而住院。内痔分度依据《痔诊治暂行标准》分型，其中Ⅲ度95例，Ⅳ度57例，所有患者均伴有不同程度的黏膜脱出，均需要手术治疗。152例中采用PPH术治疗87例(PPH组)，MMH术治疗65例(MMH组)，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 PPH组腰麻成功后，取截石位，常规消毒、扩肛，待肛门充分松弛后，用组织钳向外牵拉肛管环，暴露痔疮，将CAD插入肛管内取出内栓，然后D在3，6，9，11点位各缝合 1针，以防止脱出。将PSA通过CAD插入，在距齿状线上4 cm处用2－0不可吸收Poly聚丙烯缝线缝合，通过旋转PAS的缺口，将直肠黏膜对称地缝合1圈;缝合后在初进针相对应部位，另行缝合1针，使吻合环均衡，完成后，退出PSA，HCS张开到最大限度，头端通过荷包进入到其缝合面的上端，将荷包打紧，用ST100通过HCS侧孔道将荷包线末端及对称线的末端夹出，相互打结后用钳夹住，旋紧其张开的头端，将整个HCS套管伸入肛管，打开HCS的保险开关，用力闭合切割吻合器手柄，使吻合器在关闭状态下静止20 s，然后关闭HCS的保险开关，轻轻反旋HCS 3～4圈，将其取出，插入PSA检查吻合缝扎处有无出血后，在肛内塞入止血海棉或止血纱布，手术结束。MMH组患者常规消毒扩肛显露痔核，于肛缘皮肤上行“V”型切口，将痔核向上剥离至齿线上0.5 cm，游离、结扎并切除痔核，电凝止血，术后在肛管内置入复方角菜酸酯栓及油纱条。

2组术后均常规应用抗生素预防感染，PPH组术后即可进半流饮食，于术后第2天取出肛内所塞敷料，术后观察3 d即可出院。MMH组术后患者便后给予中药坐浴、换药，并配合微波理疗。

1.3 观察指标 记录2组手术时间、术中出血、尿潴留、术后疼痛例数、住院时间、肛门下坠感、便后出血、复发率、肛门狭窄及肛门失禁情况。术后3、7 d切口肿胀消退及疼痛缓解情况以及患者术后切口愈合时间，疼痛缓解情况采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评价。2组术后3、7 d水肿评分标准［2］:术后肛缘及创面周围无水肿为0分，肛缘及创面周围有轻度水肿为3分，肛缘及创面周围水肿明显为5分，肛缘及创面周围水肿较重为10分。VAS疼痛评分标准［3］(0～10分):其中0～3分为轻微疼痛，可以忍受，不影响休息;4～6分为疼痛，影响休息，应给予适当处理;7～10分为疼痛难以忍受，影响食欲及睡眠。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包进行数据分析，计量资料进行χ2检验，计数资料以均数±标准差(±s)表示，进行t检验。

2 结果

2.1 2组术后切口肿胀、VAS评分及愈合时间比较见表1。

表1 2组术后切口肿胀、VAS评分及愈合时间比较

2.2 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较(±s)

表2 2组手术时间、术中出血量及住院时间比较(±s)

注:与MMH组比较，#P＜0.05

/d PPH组 87 20.50±6.48# 15.05±5.49# 3.70±0.80组 别 例数 手术时间/min术中出血/mL住院时间#MMH组 65 38.45±6.40 40.25±7.16 9.95±2.52

2.3 2组术后情况比较 见表3。

表3 2组术后情况比较 例

3 小结

痔是肛肠疾患中的常见病，在我国发病率约为46%［4］。本研究采用MMH术与PPH术对比，结果显示，PPH在治疗重度痔疮较传统MMH更具优势。原因在于MMH存在术后手术部位水肿、疼痛明显，持续时间长，创面愈合慢等缺点［5-8］，而PPH术后肛管最大静息压可接近正常人肛管最大静息压，具有优势性［9-11］。本研究结果与以往文献报道相符［12-13］。荷包缝合技术是影响PPH术临床疗效的关键环节［14］，通过本研究笔者体会到采用双荷包缝合法切除的黏膜组织较单荷包缝合切除的组织更均匀完整，其原因为双荷包缝合缝线的距离可视直肠黏膜脱垂严重度而定［15］。一般吻合口在齿线上2 cm为宜，位置若过低，肛垫部位血管较丰富，术后容易引起出血。

［1］LONGO A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapler suturing device:a new procedure［C］//Proceeding of the 6th world Congress of Endoscopic Surgery，1998:777-784.

［2］谢敏江，庆晓健.外用疮疡散防治混合痔术后水肿的疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2011，31(4):40.

［3］张彩玲，陈伟元.三种静脉复合麻醉方法在剖宫产中的临床应用效果比较［J］.按摩与康复医学，2013，4(6):48-49.

［4］MILLIGAN E T C，MONGAN C N，NANTON L E，et al.Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids［J］.Lancet，1937(2):1119-1124.

［5］宫红彦，邱延松，万勇.PPH治疗严重脱垂性内痔及直肠部分脱垂［J］.大肠肛门病外科杂志，2002，8(3):141-142.

［6］TJANDRA J J，CHAN M K.Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids(stapled hemorrhoidopexy)［J］.Diseases of the Colon and Rectum，2007，50(6):878-892.

［7］ROWSELL M，BELLO M，HEMINGWAY D M.Circumfeterential mucosectmy(stapled haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlledtrial［J］.Lancet，2000，355(9206):779-781.

［8］POPE V，DERAN H，FEARN S，et al.Randomized controlled trial comparing qualityof Life after open hemorrhoidectomy(OH)plus stapled anopexy［J］.Diseases of the Colon ＆ Rectum，2002，44(4):5.

［9］潘伟滨，林琼.穴位擦法治疗过敏性鼻炎疗效观察［J］.长春中医药大学学报，2013，29(5):812-814.

［10］姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理［J］.中国中西医结合外科杂志，2005，11(1):10-12.

［11］杨琴燕，杨关根，孙鸿斌，等.痔病PPH术后肛肠动力学变化［J］.浙江中西医结合杂志，2007，17(1):44-45.

［12］张新红.PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效及安全性比较［J］.河北医学，2014，20(7):1148-1150.

［13］周瑛.PPH与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效比较［J］.结直肠肛门外科，2014，20(2):140-141.

［14］张重辉.PPH技术治疗环状混合痔分析［J］.河北医药，2012，34(6):873-874.

［15］夏友光，令狐庆.针灸治疗肛肠疾病研究［J］.长春中医药大学学报，2012，28(3):457-459.