头穴针刺结合认知训练治疗中风后轻度认知功能障碍

张金峰，王长德，刘欣燕，江 华，鲍春龄

(1.上海市中西医结合医院，上海200082;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437)

轻度认知功能障碍(mild congnitive impairment，MCI)是一种认知缺损，其介于痴呆和正常老化之间。Petersen等［1］研究表明MCI患者中10%～12%会发展为老年型痴呆(AD)，而正常老人的AD发病率仅为1%～2%。目前神经心理学界认为MCI是一种痴呆前状态，是能够识别并可以干预的，因此早期干预MCI的临床价值重大。每年我国中风病的发病人数超过百万例。记忆障碍、失语、失认、失用、视空间障碍等认知功能障碍是临床上影响中风病人全面康复的重要因素。对中风后轻度认知功能障碍进行干预能够降低血管性痴呆的发生率，笔者对头穴针刺结合认知训练治疗中风后轻度认知功能障碍的临床疗效进行观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例中风后轻度认知功能障碍患者来自2013年5月—2014年6月上海市中西医结合医院住院和门诊病人，男33例，女27例，年龄52～74岁，平均(63.82±6.27)岁。随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男16例，女14例，平均年龄(64.03±6.23)岁，受教育年限(8.40±1.90)年，平均病程(44.03±17.21)d;对照组男17例，女13例，平均年龄(63.60±6.41)岁，受教育年限(8.73±2.37)年，平均病程(51.97±21.56)d。2组病程病情、受教育程度、年龄、性别等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均知情并自愿参与本研究，无脱落病例。

1.2 纳入标准 1)有明确的缺血性脑卒中病史，且经影像学检查证实，并已排除脑出血;2)本人或他人发现患者有记忆或其他认知功能相比于患者发病之前水平出现减退;3)经量表测试，其记忆或其他一项认知功能的评分低于正常同龄人的平均值;4)尚可维持简单的日常生活能力，但部分复杂的日常活动可受轻微影响，但记忆或认知功能障碍的程度尚不足达到目前的痴呆诊断标准。

1.3 研究方法 使用简单随机分组方法。具体的随机分配方法由研究小组成员应用SAS(统计分析系统)软件产生随机数字，并将随机数字制成随机分配卡片，使用信封进行密封，信封标注的序号与随机分配卡片序号相同。合格病例进入试验时，按病例进入先后次序，拆开与该患者进入试验次序号码相同的信封，按信封内卡片规定的分组进行相应治疗。

参照《中国脑血管病防治指南》，2组均给予基础治疗:有伴发疾病的，对伴发疾病治疗不限制(但不可使用神经营养剂)，视病情需要进行抗血小板聚集、血压管理、降纤治疗等。认知训练方案:采用贺旭等［2］在《中国临床康复》2002年第20期“脑外伤患者的认知功能训练”一文中的认知训练方案。认知训练周一至周五，训练1次/d，周六、周日休息，共训练8周。

1.3.1 治疗组 在上述基础上加用针刺疗法。主穴:百会透太阳穴。配穴:心俞、肝俞、命门、内关、神门、合谷、中脘、气海、足三里、血海、三阴交、太冲、太溪。操作方法:75%乙醇常规消毒，选用规格40 mm×0.25 mm华佗牌针灸针。头穴针刺时取坐位，头穴透刺采取快速进出针、快速小捻转的间断平补平泻方法。毫针垂直刺入皮下，抵帽状腱膜下，后以呈15°角的针刺方向沿头皮快速、不捻转刺入30 mm，在百会与太阳的连线上接力式针4针，快速捻转200 r/min以上，捻转2 min，每8 min捻转1次，产生酸、麻、胀、重感为宜，重复3次，共计30 min，快速不捻转出针。心俞、肝俞、命门分别沿经向下平刺30 mm，然后取仰卧位，针刺四肢及腹部穴位，运用提插和捻转相结合的手法，得气后行平补平泻法，留针30 min，均由相同医师操作。疗程同认知训练方案。

1.3.2 对照组 在上述基础上联合西药治疗。尼莫地平(拜耳药业生产，批号110155)，30 mg/次，3次/d，口服，连续服用8周。

1.4 观察指标 1)蒙特利尔认知量表(MoCA)(2004 版)。由Nasreddine Z S 等［3］制订，主要用于筛查老年MCI患者。王炜等［4］在2006年译出中文版，量表有11项检查内容，涵盖8个认知领域。优点是可以在较短时间内，测试更多的执行功能，能够确定患者认知功能障碍的具体方面。评分时若受教育年限＜12年，总分加1分。2)简易精神状态检查表(MMSE)(1975 版)，由 Folstein M F［5］等编制，由王征宇等［6］译为中文版，用于快速甄别老年人有无认知功能障碍。本表包括5个范畴(定向、识记、注意和计算、回忆、语言)11个项目。优点在于对记忆功能的测试较好，缺点是对执行功能的测试缺乏，在评测已经发生了总体认知功能障碍的全面痴呆患者准确性要优于MoCA。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。统计学描述计量资料均以均数±标准差(±s)表示。与入组时基础值进行比较，比较组内前后差异采用配对t检验或秩和检验;采用方差分析(ANOVA)比较2组治疗前后变化;计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后MoCA评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后MoCA评分比较(±s，n=30)分

表1 2组治疗前后MoCA评分比较(±s，n=30)分

注:与治疗前比较，#P ＜0.05

组治疗前 治疗后治疗组 19.80 ±2.07 21.93 ±2.50别#对照组 19.96 ±1.81 22.63 ±2.48#

2.2 2组治疗前后MMSE评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后MMSE评分比较(±s，n=30)分

表2 2组治疗前后MMSE评分比较(±s，n=30)分

注:与治疗前比较，#P ＜0.05

组治疗前 治疗后治疗组 24.80 ±0.89 26.20 ±0.76别#对照组 24.97 ±0.89 26.30 ±0.79#

3 讨论

轻度认知功能障碍与古代医籍中“健忘”“善忘”等轻症的描述相符。中医理论认为，脑为精明之府，是全身生命活动的主宰，是人体思维活动的物质基础和精神意识活动的枢纽，如认知功能中的思维、感觉、记忆、注意力及情感等。《金匮玉函经》曰:“头者，身之元首，人神此注。”李时珍《锦囊秘录》指出:“脑为元神之府，主持五神。”王清任认为:“灵机记性皆在脑。”故中医学认为认知功能障碍的病位在脑，中风的病因病机是在脏腑虚损基础上，痰浊、瘀血内生，脑络痹阻而发病;中风既成，脑髓受损，脑络阻滞，气血不足以奉养于脑，髓海空虚则神无所统，神机失用则出现神志恍惚、呆傻不知等认知功能减退之临床表现。故本研究以补肾填髓、益气养血、涤痰通络为原则，头穴针刺为主，前后配穴，气血、阴阳、脏腑同调。百会透太阳填精益髓，涤痰通络;肝俞、命门、太溪、太冲补益肝肾;中脘、气海、足三里、三阴交益气养血;百会、三阴交调节阴阳;气海、血海调节气血;背俞穴、五输穴调节脏腑。有研究［7］表明百会透刺太阳能显著增加脑梗死急性期患者血清中血管内皮生长因子的浓度，保护脑组织，促进神经功能恢复，双侧透刺疗效更为明显。认知功能是大脑的高级功能。研究［8］表明康复训练能够减少卒中灶边缘区神经细胞的坏死，保护濒死的神经细胞，促进卒中灶边缘区皮质神经细胞和突出结构的恢复。Jean L等［9］的研究显示认知训练后MCI患者联想记忆改善突出。有研究［10-11］发现康复训练可以增加轻度认知功能障碍患者大脑皮层的厚度和改善大脑皮层的营养，从而加强活动能力并改善神经系统兴奋性和反应性。Takeuchi H等［12］研究发现，认知训练可以改变轻度认知功能障碍患者大脑特定区域的灰质体积。赵先伟等［13］研究发现反复的认知功能训练，能促使脑卒中患者大脑损伤区的功能重构，形成新的神经环路，改善信息的加工处理，改善大脑的分析判断功能，最终促进认知功能改善。巩平等［14］研究表明患者经过特殊认知训练反复强化可使相关大脑皮层回路得到强化，随着训练时间的延长，脑神经解剖结构也会发生相应变化，进而增加被动认知储备，减缓认知功能减退进程，甚至恢复衰退的认知功能。脑卒中患者认知功能障碍的发生与脑卒中后抑郁程度密切相关，认知训练能减少脑卒中后抑郁的发生或减轻脑卒中后抑郁的程度，从而降低脑卒中后患者认知功能障碍的发生［15］。

脑卒中后认知功能障碍的患者，其大脑前额叶后外侧皮质出现低代谢，该区域的低代谢程度，可预测认知障碍的进展。额叶N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值的降低也能预测脑梗死后1～3年的认知功能下降［16］。王芳等［17］研究表明针刺治疗中风后认知功能障碍能够调节脑组织代谢，升高N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值，降低胆碱/肌酸比值。说明针刺治疗改善了脑的代谢，为认知训练增加树突，形成新的神经通路提供物质条件，从而重塑脑功能。脑卒中患者认知功能障碍发生率为72.5%［18-19］，本研究显示针刺和尼莫地平2种方法治疗中风后轻度认知功能障碍都有疗效，为延缓其转化为血管性痴呆提供了有效的方法。

［1］PETERSEN R C，SMITH G E，WARING S C，et al.Mild cognitive impairment:clinical characterization and outcome［J］.Archives of Neurology，1999，56(3):303-308.

［2］贺旭，洪军，林建华.脑外伤患者的认知功能训练［J］.中国临床康复，2002，6(20):3086-3087.

［3］NASREDDINE Z S，PHILLIPS N A，B?DIRIAN V，et al.The Montreal cognitive assessment，MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2005，53(4):695-699.

［4］王炜，刘丹丹，高中宝，等.蒙特利尔认知评估量表(中文版)在驻京军队离退休干部中界值划分的初步研究［J］.中华保健医学杂志，2010，12(4):271-273.

［5］FOLSTEIN M F，FOLSTEIN S E，MCHUGH P R."Mini-mental state".A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician［J］.Journal of Psychiatric Research，1975，12(3):189-198.

［6］王征宇，张明园，瞿光亚，等.中文版简易智能状态检查(MMSE)的应用［J］.上海精神医学，1989，7(3):108-111.

［7］张丽荣，沙碧源，罗海龙，等.双侧头穴透刺对急性脑梗死患者血清中 VEGF的影响［J］.中国康复，2011，26(3):214-215.

［8］MATSUDA F，SAKAKIMA H，YOSHIDA Y.The effects of early exercise on brain damage and recovery after focal cerebral infarction in rats［J］.Acta Physiologica(Oxford，England)，2011，201(2):275-287.

［9］JEAN L，SIMARD M，WIEDERKEHR S，et al.Efficacy of a cognitive training programme for mild cognitive impairment:results of a randomised controlled study［J］.Neuropsychological Rehabilitation，2010，20(3):377-405.

［10］GREENOUGH W T，ANDERSON B J.Cerebellar synaptic plasticity.Relation to learning versus neural activity［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，1991(627):231-247.

［11］MACLELLAN C L，KEOUGH M B，GRANTER-BUTTON S，et al.A critical threshold of rehabilitation involving brain-derived neurotrophic factor is required for poststroke recovery［J］.Neurorehabilitation and Neural Repair，2011，25(8):740-748.

［12］TAKEUCHI H，TAKI Y，HASHIZUME H，et al.Effects of training of processing speed on neural systems［J］.The Journal of Neuroscience:the Official Journal of the Society for Neuroscience，2011，31(34):12139-12148.

［13］赵先伟，田庆涛，杜怡峰，等.早期康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍及日常生活活动能力的影响［J］.中华老年心脑血管病杂志，2014，16(7):740-742.

［14］巩平，李丽新，刘利静，等.轻度认知障碍老年人感觉综合训练干预的氢质子磁共振波谱研究［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2012，21(12):1106-1107.

［15］徐恩，詹丽璇.重视老年血管性认知功能障碍［J］.中华老年心脑血管病杂志，2013，15(7):673-674.

［16］HOFFMANN M，SCHMITT F，BROMLEY E.Vascular cognitive syndromes:relation to stroke etiology and topography［J］.Acta Neurologica Scandinavica，2009，120(3):161-169.

［17］王芳，梁晖，陈甦，等.针刺调控脑组织代谢治疗卒中后轻度认知障碍的磁共振波谱研究［J］.中国中医急症，2014，23(10):1928-1930.

［18］林楚卿，王文峰，刘满芬.200例脑卒中患者认知功能状况的调查研究［J］.黑龙江医学，2012，36(3):166-167.

［19］杨芳，刘倩倩，王丽娟，等.中国人群血管性认知功能障碍部分危险因素的Meta分析［J］.吉林大学学报:医学版，2014，40(3):626-632.