小儿原发性与继发性肾小球疾病24h动态血压特点分析

应蓓 邵晓珊 李宇红 蒋新辉 徐海霞 孙永烽 邱杰 林俊 郑莎莎

（贵阳市儿童医院 肾脏科，贵州 贵阳550003）

肾脏疾病是儿童继发性高血压的最常见病因之一，而高血压又能加速肾脏疾病进展，两者存在伴发关系，因此，血压是肾脏疾病中一项非常重要的监测指标。动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能较全面准确反映24h血压总体水平、动态波动规律和昼夜节律变化。临床上不同类型肾脏疾病动态血压各有特点。本文旨在观察肾脏疾病患儿动态血压变化，探讨小儿原发性与继发性肾小球疾病24h动态血压的特点及差异以指导临床个体化降压治疗，延缓肾脏疾病进展。

1 对象与方法

1.1 对象 以82例2013年1月至2014年8月我院住院的肾脏疾病患儿为入选病例，年龄5～15岁；男43例，女39例。分为原发性肾小球疾病组45例，包括原发性肾病综合征28例，急性肾小球肾炎12例，IgA肾病5例；继发性肾小球疾病组37例，包括紫癜性肾炎29例，梗阻性肾病5例，狼疮性肾炎2例，乙肝病毒相关性肾炎1例。两组患儿均未行肾脏替代治疗。

1.2 方法 动态血压测量：患儿携带美国伟伦公司ABPM6100动态血压监测仪进行24h动态血压监测，评价指标包括24h、日间和夜间的平均收缩压、平均舒张压、血压负荷、血压变异性和血压类型。以1997年德国1141名健康儿童的动态血压值作为正常参考值［1］，这是目前儿科中最大的多中心研究，也是国际上最广泛采用的正常参考值。主要相关参数及定义如下：（1）平均 ABP（MABP）：24h、日间、夜间 ABP的平均值。（2）血压负荷（BP load）：超过同性别同身高正常儿童第95百分位［1］的动态血压占所有测得有效血压数据的百分比。（3）夜间血压下降率：（日间平均血压一夜间平均血压）／日间平均血压×100%。（4）根据夜间收缩压下降百分率将血压昼夜节律类型分为杓型、非杓型和反杓型。杓型指夜间收缩压下降百分率≥10%；非杓型指夜间收缩压下降百分率＜10%；反杓型指夜间血压无任何下降或者反而超过白天的血压。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以绝对数表示，组间比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 原发性肾小球疾病组与继发性肾小球疾病组两组患儿年龄、性别、身高、体质量、体质指数（BMI）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。2.2 两组患儿24h动态血压的特点 在45例原发性肾小球疾病组患儿中，日间和（或）夜间平均血压升高者共有16例（35.6%），其中仅日间平均血压升高者l例（2.2%），而仅夜间平均血压升高者有11例（24.4%）；在37例继发性肾小球疾病组患儿中，日间和（或）夜间平均血压升高者共有13例（35.1%），其中仅日间平均血压升高者l例（2.7%），而仅夜间平均血压升高者有9例（24.3%），经配对χ2检验后结果显示：夜间高血压的发生率高于日间高血压的发生率，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。继发性肾小球疾病组24h平均收缩压、夜间平均收缩压和夜间收缩压负荷高于原发性肾小球疾病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患儿的年龄、性别、身高、体质量和体质指数比较

表2 两组患儿动态血压参数的比较（±s）

表2 两组患儿动态血压参数的比较（±s）

注：与继发性肾小球疾病组比较，aP＜0.05。1mmHg＝0.133kPa

观察项目 原发性肾小球疾病组（n＝45）继发性肾小球疾病组（n＝37）日间 平均收缩压（mmHg）120.21±21.05 123.08±18.05平均舒张压（mmHg） 80.36±12.79 78.92±12.98收缩压负荷 0.53±0.48 0.61±0.42舒张压负荷 0.51±0.43 0.53±0.41夜间 平均收缩压（mmHg） 112.21±20.08a122.08±20.35平均舒张压（mmHg） 72.52±11.38 74.65±13.95收缩压负荷 0.46±0.25a 0.76±0.47舒张压负荷 0.56±0.21 0.95±0.48 24h 平均收缩压（mmHg） 117.11±20.25a124.22±19.32平均舒张压（mmHg） 78.28±12.79 75.82±11.56收缩压负荷 0.48±0.16 0.68±0.39舒张压负荷0.52±0.21 0.62±0.42

2.3 血压类型的比较 原发性肾小球疾病组30.6%为勺型血压，58.3%为非勺型血压，11.1%为反勺型血压；继发性肾小球疾病组10.3%为勺型血压，53.9%为非勺型血压。35.8%为反勺型血压。原发性肾小球疾病组异常血压类型比例为69.4%，继发性肾小球疾病组异常血压类型比例为89.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

高血压是肾脏疾病的主要表现，也是加速肾功能恶化的一个独立危险因素，因此，认识不同肾脏疾病患儿血压变化规律，积极有效地控制血压对延缓肾脏疾病进展有重要的意义。

ABPM与传统血压测量相比有诸多优点，其有助于筛选临界高血压及轻度高血压，鉴别“白大衣高血压”，预示靶器官损害程度，且还能更好地评价降压药的疗效，指导合理降压治疗；同时，ABPM能够克服传统血压测量中的局限，并能提供多种评价血压的指标，反映血压昼夜变化节律。大量研究［2－3］表明，在预测靶器官损害及预后方面，24hABPM比偶测血压更为准确。不同类型肾脏疾病动态血压各有特点，本资料结果表明，继发性肾小球病组24h平均收缩压和夜间平均收缩压高于原发性肾小球病组，尤以夜间收缩压升高明显，提示继发性肾小球疾病组的收缩压较原发性肾小球病组控制差，与文献报道［4］一致。单纯收缩压升高比舒张压升高对心血管事件的影响更大［5］。因此，建议针对继发性肾小球病患儿，更注重其收缩压的控制。

本组资料结果还显示，不同肾脏疾病患儿的血压升高均以夜间为主。肾脏疾病中夜间高血压现象与交感神经过度兴奋有关，这可能是由受损肾脏发出的异常信号由肾神经传导至脑干的心血管中枢及肾脏疾病中血管紧张素Ⅱ、肾素、醛固酮等水平异常升高所致。由此可以推断，夜间高血压可以用肾上腺素受体抑制剂、中枢性抗高血压药及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，但还需进一步证实。

正常的血压模式应当呈双峰一谷的长柄杓型。夜间血压降低是人体的一种重要保护性机制，可使心血管系统处于较好的“休息”状态［6］。本组结果显示，肾脏疾病患儿血压正常生理节律丧失的现象普遍，与文献报道［7］一致。本结果亦显示继发性肾小球疾病组异常血压类型较原发性肾小球疾病组更多见，差异有统计学意义。因此，针对肾脏疾病患儿尤其是继发性肾小球疾病者在积极控制血压的同时，也要重视血压的昼夜节律，重点在于恢复其生理的杓型血压节律。有研究［8］发现，改变降压药物的服用时间，由早上改为晚上服用，可以将非杓型节律恢复为杓型节律。

总之，ABPM是儿童肾性高血压诊断和治疗中的一项有力工具，建议针对不同肾小球疾病患儿血压，采取个体化治疗，有针对性地调整降压方案，延缓肾脏疾病进展。但本组资料病例数较少，说服力有限，有待扩大样本进一步的观察与研究。

［1］ Soergel M，Kirschstein M，Busch C，et al.Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents：A multicenter trial including 1141subjects［J］.J Pediatr，1997，130（2）：178-184.

［2］ Tseng YZ.Applications of 24-hour noninvasive ambulatory blood pressure monitoring［J］.J Formos Med Assoc，2006，105（12）：955-963.

［3］ Wen KC，Gourishankar S.Evaluating the utility of ambulatory blood pressure monitoring in kidney transplant recipients［J］.Clin Transplant，2012，26（5）：465-470.

［4］ 张微，袁金忠，袁洪，等.原发性与继发性肾小球病患者24h动态血压特点对比分析［J］.上海交通大学学报（医学版），2013，33（4）：463-467.

［5］ 段留法，郑秋甫.收缩压、舒张压和脉压对预测心血管疾病危险的临床评价［J］.解放军保健医学杂志，2004，6（2）：118-120.

［6］ Sherwood A，Steffen PR，B1umentha1JA，et al.Nighttime blood pressure dipping：The role of the Sympathetic nervous system［J］.Am J Hypertens，2002，15：111-118.

［7］ 朱音.动态血压监测在儿童肾脏疾病中的临床作用［D］.复旦大学，2006（学位年度）硕士论文.

［8］ Minutolo R，Gabbai FB，Borrelli S，et al.Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD：An 8-week uncontrolled tria1［J］.Am J Kidney Dis，2007，50：901-903.