直肠癌新辅助治疗及其相关因素对APR术后会阴部切口愈合的影响探讨

周青 张汝一

（1.贵阳医学院，贵州 贵阳550004，2.贵阳医学院附属医院肛肠外科，贵州 贵阳550004）

经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR），至今仍为低位直肠癌的主要手术方式，但其局部复发率远高于结肠癌［1］，主要是因手术方式及解剖结构原因，局部无法达到RO切除。而随着直肠系膜全切除术（total mesorectum excision，TME）和新辅助治疗的应用，使患者DFS有了较明显的改善［2］。特别是新辅助治疗的应用，不但明显提高了手术切除率，而且使术后局部复发率也较前降低［3］，但APR术后会阴部切口一期愈合率却较前降低［4］，虽然近几十年在围手术期准备、手术技巧及术中预防感染等方面有了很大改进.但是APR术后会阴伤口感染的发生率仍可达20%～47%［5－8］。特别是术前新辅助治疗的应用，大大增加了会阴伤口的感染、积液以及延迟愈合的风险［9－10］。有报道指出，术前长程放疗（50Gy／25次）对切口的愈合没有影响，而短程放疗（30Gy／10次）后行APR术，会阴部切口一期愈合率仅为直接手术的1／10［11］。本文回顾性分析贵阳医学院附属医院肛肠外科2009年11月至2014年3月间接受APR手术的180例进展期低位直肠癌患者的临床资料，探讨新辅助治疗对会阴部切口愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取贵阳医学院附属医院肛肠外科2009年11月至2014年3月间接受APR手术的180患者资料，其中男106例，女74例；平均年龄（57.2±9.2）岁；同时患有原发性高血压83例，2型糖尿病82例。180例患者术前均行肠镜检查并取病理活检确诊为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛缘1～5cm，无手术及放疗禁忌证。影像学检查无明显远处转移灶。根据MRI检查，依据国际抗癌联盟TNM分期标准（UICC第7版），临床分期为T3～4，N0～2。手术过程顺利，未出现肠道破损污染盆腔的病例。根据患者情况将180例患者分成四组，70例直接手术治疗（设为直接手术组），本组患者均因个人原因拒绝行术前新辅助治疗，已签署拒绝治疗知情同意书，其中男41例，女29例，平均年龄（58±7.1）岁，肿瘤距肛缘（3.5±3.4）cm；30例术前行短程放疗，治疗完成后1周行手术治疗（设为短程放疗后间隔1周手术组），其中男17例，女13例，平均年龄（55.3±10.1）岁，肿瘤距肛缘（3.4±2.6）cm；30例术前行短程放疗，放疗完成后4～6周行手术治疗（设为短程放疗间隔4～6周手术组），其中男17例，女13例，平均年龄（56.7±9.4）岁，肿瘤距肛缘（3.8±2.8）cm；50例术前行长程放疗，放疗完成后4～6周行手术治疗（设为长程放疗间隔4～6周手术组），其中男31例，女19例，平均年龄（54.7±9.4）岁，肿瘤距肛缘（4.0±2.4）cm。四组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 新辅助治疗方案 （1）短程新辅助治疗组方案：采用术前短程IMRT（30Gy，10×3Gy）。照射范围：上至骶骨岬，下至肛缘，包括直肠瘤区、直肠周围、髂内和骶前血管及淋巴结。同步联合化疗采用5-Fu／LV方案。（2）长程新辅助治疗组方案：采用术前长程IMRT。总剂量为50Gy，分次剂量2Gy／次／d，每周照射5d间歇2d，共5周完成。照射范围：上至骶骨岬，下至肛缘，包括直肠瘤区、直肠周围、髂内和骶前血管及淋巴结。同步联合化疗采用5-Fu／LV方案。

1.3 手术方式 患者均由同一医疗组医师实施APR手术，同时遵循TME原则。术毕于骶前间隙放置2根硅胶引流管，从会阴部两侧坐骨结节的内侧戳口分别引出，然后一期缝合盆底腹膜和会阴切口。术后2根引流管接引流袋自然引流并计量，至每管的日引流量少于10mL并持续24h以上时，再分次拔除引流管。

1.4 围手术期抗生素的使用 术前1d均给予患者庆大霉素缓释片进行肠道准备，术前30min静脉注入头孢呋辛钠（若头孢呋辛皮试阳性，则予克林霉素＋氨曲南）。如手术时间超过3h，术中再追加1次，术后24h给予同一种抗生素一次，以后不再使用抗生素。

1.5 观察指标 会阴部切口愈合情况按以下标准观察：（1）甲级愈合：皮下未见积液，在术后第10天拔除引流管，术后14d拆线，会阴部切口愈合良好。（2）乙级愈合：切口处有轻微炎症反应，皮下有少量积液，切口愈合不良，有少量液体渗出，愈合时间大于14d，但不超过1个月。（3）丙级愈合：会阴部切口处有明显红肿及压痛，自骶前引流出脓性液体伴有发热者；有脓液自会阴切口破溃，伤口裂开者；经穿刺有脓液者，或B超提示骶前积液经穿刺有脓液者。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，单因素分析采用卡方检验来确定是否有统计学意义，将单因素分析有意义的变量引入Logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

影响会阴切口愈合因素的描述性分析见表1，影响会阴切口一期愈合的单因素回归分析见表2。由表2可见，经卡方检验，验证患者性别、年龄、糖尿病、高血压与会阴切口一期愈合的相关性，结果显示，糖尿病是影响会阴切口一期愈合的相关因素。

表1 影响会阴切口愈合因素的描述性分析

表2 影响会阴切口一期愈合的单因素回归分析

放疗方案与术后会阴切口一期愈合的单因素回归分析见表3。影响会阴切口愈合的Logistic回归分析见表4。

表3 治疗方案与术后会阴切口一期愈合的单因素回归分析

表4 影响会阴切口愈合的Logistic回归分析

3 讨 论

180例低位直肠癌患者，行经腹联合会阴切除术后会阴部切口甲级愈合70例，乙级愈合82例，丙级愈合28例。单因素分析显示，有糖尿病患者术后会阴切口甲级愈合率为23.17%，无糖尿病患者术后会阴切口甲级愈合率为52.04%，P＜0.01，差异有显著统计学意义。糖尿病是影响会阴切口甲级愈合的重要因素。而患者的性别、年龄、高血压等情况则与会阴部切口愈合无关。直接手术组与短程放疗后4～6周手术及长程放疗后4～6周手术组切口甲级愈合P均＞0.05，差异无统计学意义。但短程放疗后1周即行手术治疗与直接手术、短程放疗后4～6周手术及长程放疗后4～6周手术组相比，切口甲级愈合率均明显降低，P均＜0.05，差异有统计学意义。可见放疗后行手术的间隔时间也是影响APR术后切口愈合的关键因素。将单因素分析有意义的影响因素带入Logistic回归模型中进行多因素分析，新辅助治疗后手术间隔期的选择是影响会阴部切口一期愈合的独立因素。

有报道指出，糖尿病、术前新辅助治疗、输血及患者营养状况等均是影响APR术后会阴切口愈合的因素。但长程放疗后间隔4～6周手术，并不会直接增加APR术后的会阴切口并发症的发生率［12］。国外有报道指出，术前短程放疗后1周内行手术治疗，患者会阴部切口延迟愈合的发病率明显高于直接手术组，是术后会阴切口感染的重要因素［13］。其原因是术前放疗不仅影响肿瘤细胞，还对周围正常的组织产生不良影响［14－15］，如使周围组织发生水肿、无菌性炎症等；放疗将减少促进血管生成的成纤维细胞生长因子和血管内皮细胞生长因子表达，增加胶原酶间质金属蛋白酶-2及胶原酶间质金属蛋白酶-9的表达，此反应将在放疗后持续很长时间［16］，会对会阴切口愈合有显著影响。对一些在术前评估后就可直接切除的病灶，选择术前短程放疗，可降低局部复发率及临床分期，并且较长程放疗有更好的效果［17－18］。也有文献报道，直肠术前短程放化疗后将手术间隔期延长至4～6周，肿瘤仍可能继续缩小，且放疗后并发症也较前降低［19］，这也与本文结果相吻合。对于这类患者，短程放疗同步联合5-Fu／LV方案化疗，在放疗结束间隔4～6周后手术则比放疗后一周即开始手术更为合适。

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