58例老年性脑萎缩并发脑出血的治疗体会

李相橙

（湖南省郴州市第三人民医院，湖南郴州423000）

✿论著／高血压与脑血管病✿

58例老年性脑萎缩并发脑出血的治疗体会

李相橙

（湖南省郴州市第三人民医院，湖南郴州423000）

目的 分析老年性脑萎缩并发脑出血临床特点，预后不佳风险因素，总结治疗经验。方法 回顾性分析58例老年患者病历资料；早期筛查脑萎缩，按照常规脑出血处理，重点关注再出血、血肿扩大，采用保守治疗、侧脑室外引流术、椎颅引流术、开颅血肿清除术等方法治疗。结果 死亡31例、重度残疾3例、其它24例；观察组高血压、弥漫性脑萎缩、混合型出血、血肿破入脑室、中线移位比重、血肿扩大比重，年龄、出血量、MEWS评分、血肿量增加比重高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；脑疝形成、系统与器官衰竭、再出血与梗死、肺炎等并发是致患者死亡的主要原因，不同时期死亡原因表现存在一定差异。结论 老年脑萎缩并发脑出血急性期治疗与普通脑出血程序并无显著差异，均以抑制脑疝形成、脑保护、抑制并发为主要目标；老年脑萎缩并发脑出血预后多较差，急性期死亡与脑疝、再出血与梗死、严重并发症有关，不同阶段应调整治疗侧重点；康复期，多数患者丧失劳动能力，既往脑萎缩症状表现较轻、局限性脑萎缩、急性期疗效较好者，有康复希望，可酌情开展康复治疗。

脑萎缩；脑年人；脑出血；治疗

我国已进入老龄化社会，老年疾病研究越来越受到医学界重视。脑萎缩是老年人常见神经性疾病，不同于病理性脑萎缩，多无脑血管意外、颅脑外伤等明显诱因，也不发生于双侧海马等特殊部位，是一种渐进性疾病，患者常表现为痴呆、意识障碍甚至智力丧失，长病程者较多[1]。老年人是脑出血高危风险人群，脑萎缩老年患者并发脑出血并不少见，脑出血病理表现与正常老年人存在一定差异，直接影响治疗方式的选择、预后判断与康复进展情况。有报道称，脑萎缩并发脑出血，血肿破入脑室系统、脑积水、血肿扩大发生率较高，并发、病死率高，老年脑萎缩并发脑出血治疗是医学界难题[2]。既往本院收治58例老年性脑萎缩并发脑出血患者，通过探讨其发病、进展、预后特点，总结治疗经验。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本组患者收治于2007年2月～2014年4月，其中男29例、女39例，年龄61～85岁，平均（64.2±6.1）岁，发病至送院时间20min～9h，平均（3.1±1.0）h。合并高血压11例、糖尿病5例、卒中病史5例。卒中前表现为单纯脑萎缩，头晕头痛51例、失语和言语不清8例、视力减退1例、耳鸣与耳聋渐进性较重1例、呛咳与流涎3例、健忘与反应迟钝27例、面部与肢体麻木18例、神志不清4例，下肢肌力减退8例。MRI/CT表现为：①存在脑沟增深加宽、脑室扩大等脑萎缩显效，弥漫性脑萎缩41例、半球萎缩10例、局限性萎缩7例；②确定出血点纳入标准：①符合1996年第十届全国脑血管病会议制定关于脑卒中诊断标准，经CT/MRI证实；②既往无阿尔海默次病、血管性痴呆等病史；③临床资料完整。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 治疗以控制脑血肿增大、控制血压、止血治疗为主要目的。若早期（＜6h），血肿固态，不主张早期穿刺抽吸，对于超早期（≤7h）者若水肿占位明显，血肿周围出现新发水肿、变性，可及时采用手术治疗，视患者耐受、保守治疗效果效果，选择性应用神经导航辅助微创手术、立体定向内窥术、立体定向清除术、颅血肿碎吸术、CT导向穿刺血肿抽吸术、锥小骨窗血肿清除术、微侵袭手术、开颅血肿清除术治疗。

保守治疗主要为药物治疗，包括溶栓如给予尿激酶、营养支持、脑保护、降颅压、亚低温、冬眠低温疗法、脱水、脑保护剂、预防消化道大出血等并发症预防治疗。术后或首选保守治疗6h后，行床边影像学检查，参照多田公式，计算血肿扩大量，观察中线位移情况，预测再出血风险，以作为下一步治疗指导方案。待患者生命体征好转平稳，转入普通病房后，安排相应的康复治疗，并积极处理合并症、并发症。

1.2.2 研究方法 调取患者病历资料，进行回顾性分析，参照改良爱丁堡-斯堪的纳维亚量表（ME-SSS），将痊愈、好转、无变化患者纳入对照组，将恶化、植物生存、死亡患者纳入观察组，对比两组临床资料。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 相关因素分析

观察组高血压、弥漫性脑萎缩、混合型出血、血肿破入脑室、中线移位比重、血肿扩大高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组年龄、出血量、MEWS评分、血肿量增加比重大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 预后不佳情况

死亡31例，重度残疾3例。死亡时间，24h内死亡4例，1周内死亡21例，1周-1个月死亡6例。24h内死亡患者中，1例死于中枢神经衰竭、1例死于并发消化道出血、3例死于脑疝形成。1周内死亡患者中，5例死于再出血、1例并发脑梗死、14例死于脑疝形成，1例死于呼吸衰竭。1周-1个月死亡，1例死于肺炎、2例休克、1例死于脓毒血症、2例多发器官衰竭。

表1 对照组与观察组计数指标对比

表2 对照组与观察组计量指标对比

3 讨论

老年性脑萎缩并发脑出血临床上并不少见，既往无卒中病史但存在认知障碍、健忘、反应迟钝等症状表现者，多有脑萎缩表现，若并发脑出血可视为老年性脑萎缩并发脑出血[3]。本院处理老年性脑萎缩并发脑出血与普通脑出血并无显著差异，均通过程序化管理，指引转诊、转科活动，结合严密观察，及早选择保守亦或是手术治疗策略。如对于发病时间＞24h，出血量＞20ml患者，安排椎颅引流术，若出血量＜20ml给予药物保守治疗，此类患者病情可能呈现自限性，血块已固，血肿扩大风险相对较少，不可贸然行开颅手术，避免再出血。

需注意的是，脑萎缩与普通脑出血一定差异，影响治疗方式选择。本次研究发现，患者有以下几个方面特点：①多表现为弥漫性脑萎缩，局限性脑萎缩可能与局部血管病变、狭窄有关，在早期发生并发脑血管病风险相对较高；②混合型出血、血肿破入脑室发生率较高，这些都是致脑出血患者死亡的重要病理性原因[4]；③救治后，发生中线移位、血肿扩大比重较高，提示疾病存在复发、进展可能；④患者预后较差，即使卒中病情得到控制，但因原有脑萎缩存在，认知功能恢复的可能性较低[5]；⑤不同时间段，致患者死亡的原因不尽相同，急性期以脑疝、再出血与梗死、系统与器官衰竭为主，恢复期以严重并发症为主；⑥患者因原发脑萎缩，长期卧床、合并症较多，自我护理能力差，发生褥疮、积坠性肺炎等严重并发症风险更高[6]。

因此，治疗应关注要点：①及早发现脑萎缩表现，有助于发现潜在的脑血管病变，为病灶定位提供依据，有助于及早落实手术等针对性较强的治疗策略；②按照程序化处理路径，对于有脑萎缩脑出血患者，应采用更积极的治疗策略；③提高复查、检测频次，及时发现、处置中线移位、血肿扩大等病理改变；④选择性应用术后康复疗法，对于卒中前脑萎缩病情较重者，并无强化认知康复训练的必要，患者认知功能恢复可能性较小；⑤应制定不同时期，不同并发症防治策略。

综上所述：老年脑萎缩并发脑出血脑疝、再出血与梗死发生率较高，应采取更积极、更具有针对性的治疗策略，扩大引流术等专项治疗方法适应证范围；应制定不同时期，不同并发症防治策略。

［1］ 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.

［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29(6):381.

［3］ 孙霄云，霍小川，张振兴，等.甘露醇应用时间及剂量对高血压性脑出血的影响[J].中国药房，2010，21(48):4545-4546.

［4］ 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社，2001.

［5］ 刘海英.78例脑出血患者死亡原因相关因素分析[J].护理实践与研究，2012，11（03）：45-48.

［6］ 王修军,韩登峰,张小宁.脑萎缩并发脑出血的临床特点[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，24(1):34-36.