肩难产助产临床操作技巧分析

赵群

（云南省红河州妇幼保健院，云南红河661100）

✿其他论著交流✿

肩难产助产临床操作技巧分析

赵群

（云南省红河州妇幼保健院，云南红河661100）

目的 探讨肩难产助产操作技巧。方法 本次选取12例肩难产产妇，均为我院产科2007年4月至2014年4月收治，回顾临床助产技巧。结果 本次选择的肩难产12例，致轻度新生儿窒息6例，无新生儿死亡，无重度窒息，会阴Ⅱ°裂伤2例。结论 针对肩难产特点，制定助产方案，并把握操作技巧，可防范不良事件的发生，提高产科分娩质量，对保障母婴健康意义重大。

肩难产；助产；操作技巧

肩难产在临床产科有一定发生几率，是指娩出胎儿胎头后，胎儿前肩于骨盆入口上方嵌顿，应用常规助产方法，无法娩出的产科并发症，对助产操作技巧进行掌握，是提高阴道分娩质量的关键。本次选取肩难产产妇12例，回顾助产操作技巧，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取肩难产产妇12例，年龄22-37岁，平均（26.2±1.9)岁。经产妇3例，初产妇9例，新生儿平均体重4000g。6例为巨大儿，体重>4000g。患者对本次实验均知情同意。

1.2 方 法

（1）产前操作技巧：对骨盆出口大小正确测量，坐骨结节间径与骨盆出口后矢状径之和低于16cm，耻骨弓偏低及可疑巨大儿，需加强分娩过程中的观察，描记产程图，总结产程缓慢引发因素，试产操作不宜过久，对耻骨弓偏低及可疑巨大儿，剖宫产术指征需放宽。经产妇在分娩时入第二产程后，若产瘤较大，双顶径未在坐骨棘下，特别是胎头不正时，剖宫产为首选应对方案，不可冒险实施阴道助产操作。（2）产时处理技巧：一旦有肩难产发生，需对肩难产处理的技巧和时机进行掌握，早识别，避免对胎儿颈部用力牵位，以防胎肩梗阻加重或造成胎儿损伤。具体处理方法：①会阴切口足够大：依据需要，可对双侧会阴侧切口考虑，以为手术操作提供足够的空间；②屈大腿法，即McRobert手法：指导或帮助产妇双腿弯曲，与腹壁贴近，双手抱膝或抱大腿，可减小腰骶段脊柱弯曲度，使骨盆倾斜度缩小，升高耻骨联合数厘米，骨盆入口径因此增大，自然松懈前肩。有时，此法可不加其它手术，即将肩难产问题解决，常被认为是首选肩难产处理手段；③压前肩法：在产妇耻骨联合上方，由助手加压胎儿前肩，可为嵌顿的前肩娩出提供条件，此法通常联合其它方法应用；④旋肩法即Woods氏旋转法：助产者一手伸入产妇阴道于胎儿肩岬与肩峰间放置，另一手于胎儿肩前部放置，持续双手加压。胎背若在左侧，则实施逆时针转操作，右侧，行顺时针转操作，促使双肩处于骨盆斜径上，松懈嵌顿的前肩，但胎儿头及颈部需勿转，以防对臀丛神经造成损伤；⑤先牵后肩法：顺骶骨，接产者手进入产妇阴道，食指及中指于胎儿后肘窝放置，加压，促使其呈屈曲状，握住胎儿的手，将手和前臂沿胎胸方向牵出，而将后肩娩出，引种方法可取得理想效果，明显降低了新生儿并发症率；⑥切断锁骨法：此种方案多用于死产或死胎，产妇一旦有肩难产发生，以压前肩法和McRobert法为首洗，若失败，即用Wood底旋转法和McRobert法，如Wood底旋转法增加了旋肩困难程度，可取Wood氏相反方向应用，起到旋肩目的，有时效果可较好发挥。上述两种方法，是使胎儿双肩与母体骨盆左（右）斜径符合。经上述方法，大部分肩难产可将胎儿娩出，如上述操作失败，可取加压肩娩出法和McRobert法。临床通常以压前肩法和McRobert法为首选，病例较棘手时，应用后两种方案。四肢着床法：是一种安全快速而有效的操作方法。产妇转为俯卧位后，骨盆径线增大，以解脱嵌顿的胎肩。但产妇疲劳、输液、胎心监护、持续导尿等，可使转为四肢着床位困难，常需要帮助。

2 结果

本次选择的肩难产12例，致轻度新生儿窒息6例，无新生儿死亡，无重度窒息，会阴Ⅱ°裂伤2例。

3 讨论

临床产科并发症严重类型中，肩难产有一定发生几率，若未采取措施有效处理，可严重损伤新生儿健康，如引发骨折、臂丛神经损伤等[1]。故需对肩难产正确处理，加强产前预防及预测。临床诊断肩难产的标准为，娩出胎头后，至娩出胎肩时间>60s；因预测肩难产有一定难度，而预测胎儿产前体重是操作的关键。据统计，肩难前在体重>4000g时，为3%-12%发生率，体重>4500g时，为8.4%-22.6%发生率[2]。通过产前对胎儿体重计算，加强肩难产预测，可避免意外事件发生时，医务人员的措手不及，降低因猝死而对母婴生命安全构成的危害。宫高+腹围为首选对巨大儿准确预测的方法，与产前诊断为67.2%符合率，此方法较为实用[3]。在操作基础上，有学者提出，应用B超依据股骨长和双顶径，对巨大儿客观预测，可达81.32%准确率，较“宫高+腹围”高，以主观预测。另外，针对产前筛查检出的巨大儿，应经B超完成相关超声检查，再确认，若检测显示，胎儿胸径较胎儿双顶径>1.3cm，胸围较头围大1.6cm，肩围>头围4.8cm，均有可能发生肩难产。

虽肩难产有较低发生率，但因多在娩出胎头后意外出现，增加了医生的无措感，因操作不当，经验不足，常引发严重事件发生，如新生儿死亡、新生儿重度窒息、锁骨骨折、肱骨骨折、臀丛神经损伤等并发症[4]。产妇可有感染、子宫破裂、产后出血、软组织损伤等情况。统计新生儿重度窒息率，为1.43%，为22.9%围产儿死亡率。胎儿体重与肩难产的病发有密切关联，如胎儿体重在4000g以上，可达1.7%发生率，体重在4500g以上，可达10%发生率，且为重度难产，而体重为4000g者，发生肩难产率较少，程度轻，故预测肩难产，对降低其发生率意义重大[5]。

临床目前尚无统一的对肩难产预测的标准，通常有较大难度，但对风险因素进行分析，可达预测要求，具体包括：（1）糖尿病患者；（2）前次分娩巨大儿或有肩难产；（3）孕期体重过多增多；（4）多胎妊娠，子宫肌纤维出现退化情况，子宫在分娩时收缩乏力；（5）B超估计巨大儿；（6）高龄产妇。另外，临产时头盆不称，分娩阻滞，产程中胎先露停滞或下降缓慢，巨大儿，第二产程延长，均为肩难产发生的危险信号。

估计新生儿体重时，受孕妇高矮、胖瘦及羊水多少、先露高低等多因素影响，不同妊娠结局、分娩方式等均有涉及，虽肩难产率在临床相对不高，但发生后，即严重影响胎儿和产妇生命安全。临床需加强干预，具体包括：有效产前诊断，详细、耐心询问孕产妇病史，特别是对过期、超体重、身材高大孕妇、糖尿病孕妇，需加大重视力度，因可直或间接诱导肩难产发生，有较高巨大儿率，难产率高，要应增加了产妇并发症风险；同时，需谨慎观察，严密监测产程进展；分娩后，即对新生儿行Apgar评分，遵医处理，完整、准确的对分娩记录书写，并对软产道重点检查，常规产后护理。临床在处理肩难产时，对助产人员有较高要求，需对工作经验不断总结，在处理时思路清晰，对急救措施正确选择，确保胎儿和产妇安全。

同时，在助产时，需重视细节的掌握，胎儿肩在分娩时的旋转问题目前已引起临床重视，为使以肩难产为代表造成的母胎损害减少，经实践总结，重视从细节入手展开助产操作，可使新生儿损伤减少，具体操作技巧包括：（1）产妇有较低的耻骨弓，较难进其下方对胎肩触及时，产床可适当降低，接生医生手掌面向上，食中二指入耻骨弓较容易；（2）胎肩旋转过程中，若胎儿上肩高于下肩，当在会阴体前缘位置有露出表现时，可先娩出下肩，再娩上肩；（3）在实施娩肩操作时，胎头需禁旋转，接生者操作不娴熟，双手易用力，托胎头的手对胎头旋转，使胎颈扭曲过度，引发重大创伤；（4）肩难产发生时，谨记除接生医生外，还需有至少2个技术人员配合，可提高肩难产处理效果。避免臀丛神经损伤，防范颅内出血，降低不良并发症，确保新生儿预后。本次研究中，肩难产12例，致轻度新生儿窒息6例，无新生儿死亡，无重度窒息。

综上，针对肩难产特点，制定助产方案，并把握操作技巧，可防范不良事件的发生，提高产科分娩质量，对保障母婴健康意义重大。

［1］ 李广隽.母婴同室新生儿床旁护理模式的实施与管理[J].中华现代护理杂志，2008，26（14）：2793-2794.

［2］ 韩翠存，姜梅.第二产程中产妇蹲式体位对产程时间的影响[J].现代护理，2006，14（12）：1313.

［3］ Nguyen NT,Hinojosa MW,Fayad C,et al.Laparoscopic surgery is associat ed with a lower incidence of venous thromboembolism cornpared with open surgery[J].Ann Surg,2007,246(6):1021-1027.

［4］ 王燕，李楠，石玲，等.医疗保健机构辅助性助产技术实施现况分析[J].中国妇幼健康研究，2006（6）：449-451.

［5］ 王辉.浅析肩难产27例助产体会[J].中国实用医药，2011，15（5）：94-95.

赵群，1973年生，女，汉族，云南石屏县人，本科学历，主管护师。