特发性肺动脉高压的诊治进展

2015-02-20令覃和平

心血管病防治知识 2015年7期

关键词：舒地尔西地那非右心室

冉莉万令覃和平

（重庆市云阳县中医院，重庆404500）

✿综述及其他✿

特发性肺动脉高压的诊治进展

冉莉万令*覃和平

（重庆市云阳县中医院，重庆404500）

特发性肺动脉高压是一种原因不明的肺动脉压力升高的肺血管疾病，预后不良。本篇回顾了近五年来的相关文献报道，重点探讨了特发性肺动脉高压的诊断和治疗的进展。

特发性肺动脉高压；诊断；治疗

IPAH的基本病变是肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构，呈现逐渐性的加重，最终导致患者右心结构的变化而引起患者死亡。该病的预后不好，多在症状出现后数年内死亡，平均生存时间为2～3年。因此，早期诊断与早期治疗有望延缓IPAH的病情进展，改善患者的预后。

1 诊断

IPAH诊断的标准方法是心导管检查和超声心动图，心导管检查能够准确提供肺血流动力学指标，超声心动图测量三尖瓣和肺动脉瓣的峰值流速，估测肺动脉平均压。此外，急性肺血管扩张试验检测血流动力学指标，可评价肺循环血管的反应性，也可用于IPAH患者预后的判断。磁共振成像无损伤地检测肺动脉形态学和血流动力学改变，评估右心室功能。X线胸片可见肺动脉段突出，肺门血管扩张；严重时心电图可见电轴右偏，右心室肥厚，晚期可见右心房肥大[1]。临床上IPAH患者会表现出活动后气促，乏力，胸痛，紫绀，晕厥等表现；排除引起肺动脉高压的继发原因。

有学者整理和分析了18例IPAH患者的多普勒超声心动图检查结果，发现14例患者的检查结果异常，诊断符合率达77.8%；患者的肺动脉出现明显的扩张反应，右室游离壁增厚，室间隔形态和肺动脉血流均有明显变化，肺动脉瓣和三尖瓣均出现不同程度的反流现象。多普勒超声心动图检查能够无创、准确测定肺动脉压力，对IPAH的临床诊断和疗效评价方面提供非常重要的参考信息。

2 治疗

针对IPAH的治疗采用综合治疗，主要是从血管收缩、内膜损伤、血栓形成以及心功能不全等方面进行联合用药，以恢复肺动脉的正常压力和阻力，改善心功能，减缓病情进程，提高生存质量。

2.1 基础治疗

包括吸氧、强心、利尿和抗凝药，可延缓IPAH病情的进展，延长患者生存时间。

2.2 抗肺动脉高压药

2.2.1 钙离子通道阻断剂（CCB） CCB是目前治疗IPAH最常用的血管扩张剂，包括硝苯地平、流氮卓酮、氨氯地平等。有文献报道，约20%～25%的IPAH患者应用CCB有效，并且与对CCB治疗无效的患者相比，其5年生存率明显提高。

2.2.2 前列环素（PGI2）及其类似物 PGI2是治疗严重IPAH的首选药物，通过抑制血小板聚集和扩张血管可明显改善心肺活动能力和血流动力学，被认为是目前治疗重度IPAH的金标准方法。对于口服CCB无效的IPAH患者，静脉输注PGI2可有效。静脉滴注或者吸入伊洛前列腺素具有更大的肺血管扩张作用，安全有效，稳定性好，可作为PGI2的替代治疗。

2.2.3 内皮素受体阻断剂内皮素（ET）具有强有力的收缩血管作用，可能是引起IPAH的病因之一[2]。波生坦是临床上常用的内皮素受体阻断剂，能够降低心肺组织的炎性反应和血管渗透性，防止肺组织的纤维化，也可逆转肺组织学的改变。

2.3 法舒地尔

研究发现，慢性缺氧所致IPAH大鼠模型以及严重IPAH患者的肺组织和肺动脉中Rho激酶活性均明显升高[3]。法舒地尔是临床上常用的Rho激酶抑制剂，主要用于预防和改善蛛网膜下腔出血后引起的脑血管病，以及外伤或脑血管瘤破裂引起的脑缺血。有研究报道，法舒地尔可通过影响血管平滑肌细胞的增殖和收缩、调节内皮细胞衍生的收缩因子与舒张因子之间的平衡、血管重构和炎症等机制改善IPAH的病情进展。研究显示，在常规药物治疗的基础上给予患者盐酸法舒地尔注射液，治疗14d后彩色多普勒超声心动图估测肺动脉平均压、6min步行试验距离、血液流变学指标均有所改善，证实法舒地尔治疗IPAH有效，但其作用机制尚不完全清楚，有待进一步研究。

2.4 西地那非

西地那非是磷酸二酯酶-5（PDE-5）的选择性抑制剂，可通过抑制PDE-5的产生，增强cGMP途径，影响血管活性因子NO的合成与释放，调节胞内游离Ca2+水平，促进血管扩张。也有研究表明，西地那非可能通过抑制内皮素的血管收缩作用，促进平滑肌细胞的增殖，降低肺动脉压，改善IPAH引起的右心室结构的重塑[4]。有学者联合法舒地尔和西地那非治疗野百合碱诱导的IPAH大鼠，治疗9周后发现与单独治疗组相比，联合治疗组右心室收缩压（RVSP）和右心室肥大得以减轻，平均生存时间也明显延长，证实了法舒地尔和西地那非的联合用药可显著改善IPAH患者的病情，有望为临床借鉴。

2.5 吸入一氧化氮（NO）

NO是一种理想的肺血管扩张剂，同时也是有毒气体，因此临床要求IPAH患者尽可能吸入最低有效浓度的NO。至于具体多少浓度能达到最佳治疗效果，又无毒副作用，文献报道不尽一致[5]。

2.6 房间隔造口术

对药物治疗耐受的部分IPAH患者可进行房间隔造口术，使右房血流流向左房，维持心排血量，提高患者生存率。研究表明，行房间隔造口术的IPAH患者的平均生存时间为9.8年，而对照组仅为3.2年。

2.7 肺移植

对于终末期经药物治疗效果欠佳的IPAH患者而言，行肺移植可有效地改善生活质量，国外开展得较为成熟，5年存活率为47%。国内IPAH患者的肺移植术少见报道。王振兴等观察2例同种异体肺移植的临床疗效，发现患者分别于术后33天、12天脱离呼吸机，术后93天、32天康复出院，随访42、21个月正常工作学习，至今生活质量良好。