非选择性单胚胎移植的周期结局分析

朱春芳 葛红山 陈 华 习海涛 黄检英 吕杰强

辅助生殖技术的发展带来妊娠率增加的同时也带来多胎妊娠率的增加，治疗患者的多胎妊娠率高达20% ～35%，然而在自然妊娠中多胎妊娠发生率仅为0.01% ～2.00%［1～3］。因此单胚胎移植得到越来越多的重视，选择性单胚胎移植被认为是降低和解决多胎妊娠的有效方法。但常规体外受精周期中，同时也存在着一部分患者在无可选择的情况下只能进行非选择性的单胚胎移植。所谓的非选择性单胚胎移植表示该类患者在取卵后的移植日仅有1 个胚胎可供移植。这部分患者是不孕症患者中最难治疗的群体，大多数年龄偏大，卵巢功能低下，不孕年限长，治疗周期次数多以及单周期获卵数少。本研究以非选择性单胚胎移植周期为对象，回顾性地分析这一特殊群体在常规体外受精-胚胎移植(IVF -ET)治疗中的周期结局，以期改进对该特殊群体的治疗方案。

对象与方法

1.研究对象:2008 年1 月～2013 年5 月期间在笔者医院因各种不孕症接受IVF-ET 治疗的取卵后的第3 天仅有1 个胚胎可供移植的新鲜治疗周期病例，共181 例;IVF 完全受精失败行单精子胞质内注射(ICSI)受精的周期除外。取卵后根据患者的情况行IVF 或ICSI，受精后胚胎培养至取卵后D3 进行移植，所有患者夫妇双方均签署了IVF-ET 知情同意书，并进行单胚胎移植。其中女性患者平均年龄为36.08 ±5.39岁，平均不孕年限为6.17 ±4.68 年。

2.方法:(1)IVF-ET 过程:取卵周期采用的促排卵方案包括长方案、短方案、微刺激方案以及其他一些方案如自然周期、超长方案和超短方案等。将所有的研究对象获取的卵丘-卵母细胞复合体置于5%CO237℃培养箱内培养3 ～6h 后行IVF 或者ICSI，受精18h 观察原核的形成，继续培养至第3天，并于第3 天移植胚胎。胚胎移植后常规给予黄体酮支持。移植后第14 天进行血hCG 检测，移植后第35 天超声检查见妊娠囊及原始血管搏动为临床妊娠。(2)胚胎评分标准:根据AERBIR 胚胎评估准则把胚胎分成4 级。A 级胚胎:第2 天为4 细胞，第3 天为7 或8 细胞的胚胎，且碎片≤10%;B 级胚胎:第2 天为4 细胞，第3 天为7 或8 细胞的胚胎，且碎片11% ～25%;或者第2 天为4 细胞，第3 天为≥9 细胞的胚胎，且碎片≤25%;C 级胚胎:第2 天为2 或4 或6 细胞，第3 天为＞7 细胞的胚胎，且碎片26% ～35%;或者第2 天为6 细胞，第3 天为8 细胞的胚胎，且碎片≤35%;或者第2 天为2 或4细胞，第3 天为＞9 细胞的胚胎，且细胞碎片≤35%;或者第2天为3 细胞，第3 天＞6 细胞的胚胎，且碎片≤35%;D 级胚胎:第2 天为1 或＞6 细胞，第3 天为任何细胞数的胚胎，且碎片＞35%;或者第2 天为任何细细胞数，第3 天为＜6 细胞的胚胎;或者第2 至第3 天，只增加一个细胞数的胚胎且碎片＞35%。(3)分组:根据不同的体外受精方式分ICSI 周期组与IVF 周期组;根据ET 的胚胎质量分为A 级胚胎，B 级胚胎，C级胚胎和D 级胚胎4 组;根据促排卵方案分成4 组:长方案组，短方案组，微刺激组和其他组(包括自然周期、超长方案、超短方案等)。分别统计各组女方年龄、不孕年限、基础FSH、HCG 日内膜厚度、获卵数、受精率、2PN 受精率、卵裂率、A 级胚胎率和临床妊娠率。

3.统计学方法:统计学分析均采用SPSS 19.0 数据分析软件包处理。数据以均数±标准差(±s)或率(%)表示。两组比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析;率的比较采用行×列χ2检验;以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.妊娠结局:181 个非选择性单胚胎移植周期中，临床妊娠23 例，临床妊娠率为12.71%。

2.ICSI 周期和IVF 周期中非选择性单胚胎移植的妊娠结局:ICSI 周期组和IVF 周期组行非选择性单胚胎移植的周期分别有55 和126 例，两组之间的年龄、不孕年限、基础FSH 水平、HCG 日内膜厚度差异均无统计学意义(P ＞0.05，表1)。ICSI 组的2PN 率显著高于IVF 组(P ＜0.05);ICSI 组的临床妊娠率也高于IVF 组，但无统计学意义。两组之间受精率、卵裂率和A 级胚胎率差异均无统计学意义。

表1 ICSI 周期和IVF 周期中非选择性单胚胎移植的妊娠结局

表2 不同胚胎质量间非选择性单胚胎移植的妊娠结局

4.不同促排卵方案对非选择性单胚胎移植妊娠结局的影响:在不同促排卵方案组中，微刺激组的获卵数低于其他3 组，且显著低于长方案组(P ＜0.05)，但是正常受精率和A 级胚胎率高于长方案组和短方案组，差异没有统计学意义。4 组的临床妊娠率分别为7.14%、16.39%、14.29%、6.90%，各组间的差异没有统计学意义(表3)。

表3 不同促排卵方案对非选择性单胚胎移植的妊娠结局的影响

讨 论

统计的结果显示，研究对象的临床妊娠率(12.71%)远远低于选择性单胚胎移植的妊娠率，这极可能跟所选的研究对象有关。数据显示纳入本研究的对象获卵数少，不孕年限长和年龄偏大。研究对象的平均年龄为36.08 ±5.39 岁。年龄增长被视为与女性生育能力下降呈正相关的重要因素之一。已有的研究指出女性大约在30 岁卵巢储备功能就开始下降，35 岁衰老加速，到45 ～55 岁时则完全衰竭［4］。由此可知纳入本研究的对象属于卵巢功能已经开始加速下降甚至卵巢功能已经极度低下的人群。卵巢储备功能下降主要表现为卵巢窦卵泡数目的急剧减少和卵子质量的持续下降。卵巢窦卵泡数目的急剧减少恰恰解释了本研究所选对象平均获卵数少的原因，数据显示研究对象的平均获卵数只有3.1 ±2.74个，获卵数的减少意味着形成胚胎的概率降低甚至无胚胎形成，因此很多患者治疗周期数都大于1。

卵子的质量下降主要表现为非整倍体的产生和染色体的退化。35 岁以上女性卵细胞的染色体非整倍体率明显上升，在40 ～45 岁的女性中，卵细胞的非整倍体率高达38% ～85%，非整倍体的卵子与精子结合后，即使能分裂所产生胚胎的染色体非整倍体率也较高［5］。绝大部分非整倍体的胚胎都在围着床期或孕早期死亡。此外相关的研究表明染色体退化随年龄增加而明显增加，Angell 等［6］报道平均年龄35 岁的患者不受精的卵子中有1/4 发生染色体退化，40 岁以上患者不受精的卵细胞中95.8%发生染色体退化。染色体退化的卵子即使具有受精和卵裂的可能，甚至暂时形成生化妊娠，但最后会在早孕期死亡。因此，卵子非整倍体的产生和染色体的退化，可能是非选择性胚胎移植周期临床妊娠率偏低的主要原因。卵子的质量影响患者的生殖状况，也从根本上解释该群非选择性胚胎移植的患者不孕年限长的缘由。

影响胚胎移植周期结局的因素可能有很多，例如受精方式、胚胎质量、促排卵方案和治疗周期数等。本研究中选取了受精方式、胚胎质量因素和促排卵方案来探讨其对非选择性单胚胎移植的临床妊娠结局的影响。本研究中可以看出不同的体外受精方式对于临床妊娠结果并没有显著性的影响。有报告认为IVF 和ICSI 两种受精方式本身对胚胎发育的潜能无显著差别，进而不影响妊娠结局，这与笔者的结果相一致［7］。因此受精方式不是非选择性单胚胎移植能否妊娠考虑的的因素。该群体的整体临床妊娠率很低，但是并不表示非选择性单胚胎没有任何可取之处。因为移植的胚胎为非选择性的，包括各种不同等级的胚胎，故可观察这些不同等级胚胎的着床能力和继续发育能力。本研究结果表明A 级胚胎(第2天为4 细胞，第3 天为7 或8 细胞的胚胎，且碎片≤10%)移植后的种植率最高，种植率为28.26%，提示在这群最难治疗的患者中根据胚胎质量有选择的进行单胚胎移植也能达到较理想的临床妊娠率。此外，国外的有些生殖医学中心为了减少多胎妊娠早已经开始尝试选择性单胚胎移植(大多为7 ～8 细胞胚胎)［8］。国内某些研究结果也认为年龄在35 岁以下的不孕患者，选择第3 天优质胚胎进行选择性单胚胎移植能够获得良好的临床妊娠率［9］。

研究表明大剂量的促排卵药物可能影响卵泡的发育、卵子的质量、胚胎的发育和着床等，所以卵巢低反应患者的治疗中使用小剂量的促排卵药物的微刺激方案受到越来越多的重视［10］。虽然目前没有明确的数据表明微刺激方案可以取得比常规促排卵方案更高的IVF 成功率，但在与常规促排方案相比减少了促排卵药物用量，降低IVF 成本，缩短了治疗时间和减少并发症的情况下，微刺激方案没有降低IVF 的成功率［11，12］。本研究结果显示，在181 个non -eSET周期中，行微刺激方案的63 个周期平均获卵数虽然显著低于长方案组，也低于短方案组;但A 级胚胎率高于其他组，临床妊娠率(14.29%)只略微低于长方案组(16.39%)，差异无统计学意义。Polinder 等［13］的研究曾对比了不同促排卵方案的费用，常规Gn-RHa 促排卵方案联合双胚胎移植方案在12 个月的平均治疗费用是10745 欧元，GnRHA 微刺激促排卵方案联合单胚胎移植方案的费用是8333 欧元，费用差距甚大。纳入研究的对象在治疗中具有成功率低和治疗周期数多等特点，因此综合考虑促排卵方案对患者的治疗效果以及经济负担，对于该类患者采用微刺激方案治疗可能具有更高的性价比。

综上所述，在非选择性单胚胎移植过程中胚胎质量是行单胚胎移植妊娠成功的一个重要因素，对于该类患者采用微刺激方案获得胚胎移植和临床妊娠可能具有更高的性价比。

1 周灿权，黄孙兴.多胎妊娠减胎手术的方法、安全性及结局［J］.生殖医学通讯，2011，2(1):44

2 de Mouzon J，Goossens V，Bhattaeharya S，et al.Assisted reproductive technology in Europe，2007:results generated from European registers by ESHRE［J］.Hum Reprod，2012，27(4):954 -966

3 乐杰.妇产科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:83

4 Broekmans FJ，Soulesand MR，Fauser BC.Ovarian aging:mechanisms and clinical consequences［J］.Endocrine Reviews，2009，30(5):465-493

5 陈雯，冯玲，Schmutzler A，等.女性年龄与卵细胞染色体非整倍体异常的相关关系［J］.中国妇幼保健，2004，19(9):24 -26

6 Angell RR，Xian J，Keith J. Chromosome anomalies in human oocytes in relation to age［J］.Hum Reprod，1993，8(7):1047 -1054

7 Van Landuyt L，De Vos A，Joris H，et al. Blastocyst formation in in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection cycles:influence of the fertilization procedure［J］.Fertil Steril，2005，83(5):1397-1403

8 van Montfoort AP，Fiddelers AA，Land JA，et al. eSET irrespective of the availability of a good-quality embryo in the first cycle only is not effective in reducing overall twin pregnancy rates［J］. Hum Reprod，2007，22(6):1669 -16741

9 孟琳，邓朝晖，阳翎，等.选择性单胚胎移植的临床效果分析［J］.实用预防医学，2011，18(4):674

10 刘嘉茵.微刺激方案治疗卵巢低反应IVF 周期［J］. 实用妇产科杂志，2007，23(3):134 -135

11 陈智勤，潘家坪，滕晓明.微刺激方案在常规IVF-ET 治疗失败后卵巢低反应患者中的应用［J］. 生殖与避孕，2012，32(7):464 -468

12 耿嘉瑄，张少娣，张翠莲，等. 不同促排卵方案在卵巢低反应患者中的应用［J］.生殖与避孕，2010，30(12):837 -840

13 Polinder S，Heijnen EM，Macklon NS，et al. Cost - effectiveness of a mild compared with a standard strategy for IVF:a randomized comparison using cumulative termlive birth as the primary endpoint［J］.Hum Reprod，2008，23 (2):316 -323