放化疗后心肌损伤合并心脏肿瘤误诊冠心病一例

黄瑞燕

放化疗后心肌损伤合并心脏肿瘤误诊冠心病一例

黄瑞燕

心肌损伤是临床放化疗后常见的不良反应之一，合并心脏肿瘤则较少见。本文回顾性分析一例肺癌放化疗后心肌损伤出现急性心肌梗死的心电图表现，被误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予行冠脉造影排除。该例心电图V1～V4导联ST段抬高伴有PR段下移，具有定位诊断，并且持续出现半年以上，抬高程度有增无减，应考虑主要为心脏转移瘤所致，后经影像学证实合并心脏转移。

放化疗;心肌损伤;心脏肿瘤

患者男，46岁，因“左下肺腺癌”行左肺下叶切除术，术后行4程NP方案(长春瑞滨+顺铂)化疗;10个月后复发，转我院行体部立体定向放射治疗(SBRT)，放疗剂量60 Gy/10 F/2 W，放疗中出现三度食管炎，心电图正常(图1A)，疗效评价稳定(SD)。行3程AP方案(氨柔比星+顺铂)化疗，2程疗效评价SD，后改行“培美曲塞+顺铂”第4程化疗，2012年6月复查CT:左肾实质内占位，考虑转移瘤，左残肺不张，心包及左侧胸腔积液。心肌酶及超敏肌钙蛋白正常，血浆脑钠肽204.05 pg/mL。心电图:窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段下移0.1 mV，V1～V4导联 PR 段下移，ST 段弓背上抬 0.1～0.4 mV，T波正负双向(图1B)。2012年8月在北京阜外医院行冠状动脉造影排除冠脉疾病。2012年10月及12月复查CT:左肾转移瘤较前增大，心包及左侧胸腔积液较前增多。心电图:窦性心动过速，Ⅰ、aVL导联T波低平，V1～V5导联QRS波振幅减小，ST段弓背上抬 0.1～0.7 mV，T波正负双向(图1C)。2013年1月 CT:室间隔前份软组织灶(35 mm×58 mm)，考虑转移;左肾转移瘤较前增大，心包及左侧胸腔积液较前增多。心脏彩超:左室前壁心尖部节段性运动减弱，室间隔心尖段增厚(27 mm)，肺动脉增宽，心包脏层增厚(9 mm)，收缩功能正常，舒张功能减弱。

讨论 肺癌放化疗后的心肌损伤，临床较为常见，大多见于心包少量积液、ST段的非特异性压低及部分放射性心包炎。

肺癌术后辅助化疗常规方案有NP、AP方案，包括长春瑞滨、氨柔比星、顺铂。氨柔比星为蒽环霉素类药物，是被充分研究的具有确定的潜在心脏毒性抗肿瘤类药物，其心脏毒性大多是不可逆的，并与累积药物剂量相关［1－2］。长春瑞滨为长春碱类，常见心脏不良事件有心肌梗死、心绞痛及低血压，其毒性机制是血管痉挛血栓形成［3］。顺铂为烷化剂，常见心脏不良事件有胸痛及心肌梗死，可能的机制包括血管纤维化、血管痉挛和血栓形成［4］。临床主要表现为心肌酶升高、心律失常、非特异性ST-T改变、局部缺血、心力衰竭等。本例患者使用以上药物多程后出现急性心肌梗死的心电图表现，但心肌酶及超敏肌钙蛋白正常;临床医师误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予行冠脉造影排除冠脉病变，考虑可能与化疗药物引起冠脉纤维化及痉挛有关。另外，此例患者在最后一次心电图出现胸导联QRS波电压降低，与心包及左侧胸腔积液逐渐增多有关，也有研究表明是蒽环霉素类药物治疗后出现心脏不良反应时的心电图表现［5］。

图1 患者心电图的动态演变过程

放疗常用于不能手术的肺癌，因患者总体存活率很低，故晚期放射诱发心脏毒性的风险很小;而急性放射诱导的毒性风险，如放射性肺炎和放射性心包炎，是导致相关病死率的重要因素。心脏受照射后，心包最容易发生损伤，因此心包炎是最常见的症状。放射性心包炎通常发生在放疗完成后的6～9个月，放射性心脏损害最重要的一个改变是纤维化形成，其主要原因是微循环障碍导致局部缺血，纤维蛋白溶酶原活性降低，造成纤维蛋白渗出增多，而纤维蛋白的长期存在会导致成纤维细胞侵入，最终由胶原纤维取代［6］。本例在出现左肺门淋巴结后予60 Gy放疗，其决定了放射野中心脏的体积，导致治疗相关心脏毒性。放疗9个月后出现心包积液，因心包积液都发生于心外膜，提示心包脏层受累［7］。

随着病情进展，患者出现心脏转移、心包积液增多、心包脏层增厚，并累及室间隔心尖段，发展迅速，已覆盖大部分心外膜表面;心电图表现为V1～V4导联ST段弓背抬高伴有PR段下移，持续出现半年以上，抬高程度有增无减，具有定位诊断价值，提示肿瘤侵犯部位心包和心肌持续激动，伴随电流损伤的变化。本例不同于除aVR、V1导联外的所有导联出现的急性心包炎的改变，应考虑主要为心脏转移瘤所致，尽管放化疗也有一定的损伤作用［8］。

心脏肿瘤以转移性居多，尤以肺癌转移最常见，原发性心脏肿瘤少见。心电图改变与心脏肿瘤侵犯的部位和心脏肿瘤引起的血流动力学改变有关，主要包括腔内肿瘤引起的心肌肥厚或肿瘤侵犯心脏引起的心律失常、传导障碍和非特异性T波改变。当肿瘤组织侵犯心包时均可出现心包积液，心电图表现为QRS波低电压、电交替和ST-T改变，常见ST段抬高，继之为T波倒置［9］。因此，当肿瘤患者出现以上心电图改变时，应结合心肌酶及超敏肌钙蛋白排除冠心病;借助心脏彩超或其他影像学检查明确是否为心包积液，行心包积液病理细胞学检查确诊心脏转移，及时予以治疗。

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R540.41

C

2095－9354(2015)04－0300－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.014

510060广东广州，中山大学肿瘤防治中心超声心电科

黄瑞燕，主治医师，主要从事肿瘤相关心电图研究，E-mail:huangry@sysucc.org.cn

2015－04－22)

(本文编辑:郭欣)