螺旋CT 直接胆道造影三维重建在胆道支架置入术的应用

黄汉强，曹彭钢，黄奕梅，谭键彬

(东莞市太平人民医院 医学影像科，广东 东莞 523900)

恶性梗阻性黄疸 (Malignant Obstructive Jaundice，MOJ)是指由恶性病因如胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、肝癌、转移癌等引起的胆道梗阻病变，［1］大部分患者明确诊断时已无法行根治性手术，通过经皮肝穿刺(Putaneous Transhepatic Cholangiography，PTC)或内镜逆行胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiography，ERCP)途径行胆道支架置入已成为MOJ 的常规姑息治疗方式。［2］目前经PTC 途径或者ERCP 途径支架置入往往仅靠术中临时的DSA 造影观察胆道树并完成相应的梗阻段的支架置入，虽在大多数情况下能够满足手术大致定位的要求，但总体来说过于依赖操作者的主观及经验性判断，由于DSA 造影中测量存在偏差，临床上常造成部分患者支架置入失败及术后效果欠佳，甚至导致严重的术后并发症。本研究提出支架置入术前通过ERCP 或PTC 途径放置的外引流管注入造影剂行CT 胆道造影及三维重建，对梗阻或狭窄部位、狭窄程度、范围及周围情况的判断，对支架置入的可行性、支架直径及长度选择、术中情况的预判具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年8 月至2014 年5 月我院70 例恶性梗阻性黄疸患者进行施行胆道支架置入术。其中男性43 例，女27例，年龄46 ～82 岁，中位年龄59 岁。所有病例均以不同程度的皮肤巩膜黄染、上腹部不适、大便呈灰白色等就诊，经B 超、MRCP、ERCP 或PTC 及病理检查诊断为恶性梗阻性黄疸性疾病。70 例患者中胆管癌26 例、胰头癌21 例、原发性肝癌(肝门部)侵犯胆管12 例、肝门淋巴结转移瘤压迫胆管6 例、壶腹部癌3 例、十二指肠腺癌2 例。

1.2 设备与材料

OLYMPUS 胃镜、十二指肠镜、大型DSA 设备(SIEMENS AXIOM Artis FA)、MARK V 高压注射器、多导联电生理仪、监护仪、Philips 16 排高速螺旋CT、COOK 自膨式镍钛合金胆道支架、千叶针等。

1.3 病例分组

所有病例在支架置入术前通过ERCP 途径置入鼻胆管或PTCD 管外引流3－5d，梗阻点位于胆总管下端和壶腹部的选ERCP 途径，位于肝门部及以上的选PTC 途径，并随机分成两组:①造影组40 例，进行支架置入术前通过CT 直接胆管造影及三维重建分析评估并制定支架放置方案后行二期支架置入术;②对照组30 例在DSA 下直接行支架置入术。

1.4 治疗方法

1.4.1 造影组经PTC 途径或ERCP 途径留置胆道引流管。

1.4.2 造影组患者置入引流管引流3－5 天后行CT 胆道造影，扫描完成后将数据调入工作站，使用容积重建(VR)和最大密度投影法(MIP)进行三维胆道重建。

1.4.3 支架置入:(1)造影组术前根据胆管造影及三维重建图像显示胆管梗阻部位、形态、胆管的走行及分支情况，明确穿刺途径、支架数目、方案及预期难点，制定方案，经PTC 途径或ERCP 途径置入支架。(2)对照组则直接根据术前检查及术者经验，经反复推注造影剂及内镜观察下充分显影胆管梗阻部位及分支情况，根据术中造影调整入路置入支架。

1.5 分析方法

统计两组并发症发生率及支架一次放置成功率，评价CT直接胆管造影三维重建技术在胆管支架置入术中的应用价值。

1.6 统计方法

采用SPSS 13.0 统计软件，数据资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 胆道造影三维重建图像

造影组40 例患者行胆道造影后行CT 扫描三维重建均获得成功，无明显不良反应，图像均清楚显示胆道梗阻的部位、程度、范围及其远端和近端情况(图1)，定位诊断准确率100%，定性诊断准确率91%。同时通过VR 和MIP重建获得的图像均能直观立体显示胆道各分支的情况，得到较完美的胆道树成像，据观察可显示的胆道级数为1.5－5 级，平均3.0 ±1.3 级。

2.2 支架放置情况

造影组经PTC 途径放置支架26 例，经ERCP 途径完成支架放置14 例，其中5 例因病变范围广放置2 枚支架。造影组中36 例患者一次性完成支架置入，4 例更换术式或二次放置成功，支架一次放置成功率90%。其中2 例中下段胆管癌病例初始经ERCP 途径放置，结果导丝难以通过狭窄段，更换PTC 途径放置;2 例经PTC 途径放置困难，继续外引流1 周后完成支架置入。对照组经PTC 途径放置支架19 例(其中3 例为经ERCP 途径转为PTC 途径)，经ERCP 途径放置11 例，其中4 例放置2 枚支架。对照组中22 例一次性完成支架置入，其中3 例经ERCP 途径转为PTC 途径，3 例经PTC 放置一枚支架后胆汁引流欠佳，二期手术放置第二枚支架，2 例经PTC 途径置入受阻外引流1周后放置成功。对照组支架一次放置成功率为73.3%。造影组一次放置成功率高于对照组(P ＜0.05)。

图1 胆管造影三维重建图像

2.3 术后反应及并发症发生情况

造影组未出现胆瘘及胆道出血的严重并发症，出现寒战、发热及败血症等轻重不等的胆道感染症状4 例，支架阻塞1 例，血气胸1 例;对照组出现胆道感染症状4 例，2例出现胆汁外漏及腹膜炎，胆道出血1 例，支架移位及阻塞2 例，急性胰腺炎1 例。造影组并发症发生率为6/40(15%)，对照组并发症发生率为10/30 (33.3%)，造影组发症发生率低于对照组(P ＜0.05)。其中经PTC 途径完成病例并发症发生率11/45 (24.4%)，经ERCP 途径完成病例并发症发生率为5/25 (20%)，二者无显著性差异。

3 讨论

目前常用的螺旋CT 胆道三维成像技术分为胆系增强法和非胆系增强法。胆系增强法是通过口服或静脉注射对比剂后经肝脏摄取及分泌进入胆道系统使之显影，质量优良的胆系成像常能成功显示胆囊、肝外胆管及肝内胆管的大分支，［3，4］但多数情况下受肝功能或其它因素影响，胆系显示并不满意，且有发生对比剂副反应的风险。非胆系增强法，又称阴性法CT 胆道成像，即完全不用对比剂或采用经肾排泄的碘对比剂增强胆系周围组织，利用胆管内胆汁与周围组织对比呈低密度表现的特征进行三维胆道成像，［5］此法安全且简便易行，但成像效果差。本研究则首次提出将类似于ERCP 及PTC 术的直接胆管造影术与多层螺旋CT 扫描技术相结合，采用图像后处理软件进行三维重建显示胆管树，与常规方法不同的是，其利用了类似于ERCP 及PTC 介入手术直接将造影剂注入胆管更清晰直观使胆管显影的优点，不同于介入手术需反复在透视下注射造影剂观察，只能获得二维影像，并对操作者产生射线损伤。本研究所采用的CT 直接胆管造影三维重建术［6］在临床中应用较少，该方法通过胆道外引流管直接注入胆道造影剂，充盈效果好，不受肝脏功能影响，其VR 重建图像可以清晰显示三维胆道系统，可将图像多方位、多角度旋转及切割显示梗阻部位、范围，具有较高的空间分辨率。

大量研究［7，8］显示，恶性梗阻性黄疸患者支架置入术前行外引流可使患者一般状况得到改善，更重要的是可降低胆道压力，恢复胆管壁的静脉回流，减轻胆管壁的淤血水肿，提高支架置入成功率并减小术后并发症发生率。本研究两组患者支架置入术前均进行外引流，对于本身需要术前减黄恶性胆管梗阻患者，通过此法行术前胆管造影并未加重病人的创伤，故在此能够得到良好应用。

本研究通过临床观察显示，支架置入术前根据CT 直接胆道造影三维重建结果进行指导的造影组患者，在支架一次放置成功率上明显高于对照组，而手术并发症则明显低于对照组。通过CT 直接胆道造影三维重建，术前可通过详细的分析明确胆管分支及解剖变异，可降低术中胆管损伤的危险性，降低胆瘘及胆管出血的可能性。本研究实际应用中造影组患者术后未出现上述严重并发症，其总体相关并发症发生率明显低于对照组，而该比率在PTC 途径和ERCP 途径完成病例中无明显差异，排除该差异由手术途径造成;其次，三维重建图像可经旋转、切割及测量等后处理，明确胆管梗阻的长度和程度，因而可详细明确胆管梗阻的复杂程度，明确支架放置数目及型号、长度，提高一次放置成功率;再次，可根据图像选择合适的靶胆管及手术入路，提高穿刺成功率，保证导丝进入后头端在胆管内有充分的灵活度。［9］

综上所述，CT 直接胆道造影三维重建在胆道支架置入术中有独特的应用价值，可在临床中继续推广及完善。

［1］李明武，武文彬，殷占新，等. 经皮肝穿金属支架植入治疗恶性肝门部胆道梗阻30 天病死率危险因素分析［J］. 介入放射学杂志，2014，23(9):788－791.

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