术中超声引导下微创手术在急性高血压脑出血急救中的应用价值

王坤 李冰 赵鹏 樊永帅 刘东伟 袁萍 陈建勇 刘光磊

高血压脑出血是临床较为常见的一种脑血管疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高的“三高”特点，是导致我国老年人死亡的首位原因。一直以来，高血压脑出血的临床治疗难度都较大，特别是有深部血肿形成的患者，治疗更是棘手。对于高血压脑出血患者而言，在提高手术疗效的同时最大程度降低手术创伤是治疗的关键[1]。目前，国际上对高血压脑出血的手术治疗方法较多，但对于何种手术方式最为理想还没有统一的结论。开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的传统术式，其在降低患者死亡率方面具有重要作用，但在降低致残率、提高术后生存质量方面并不理想。传统开颅手术治疗高血压脑出血的致残率可达到58%以上[2]。近年来，随着神经内镜技术和超声技术的不断发展，术中超声引导下显微手术也被逐步用于高血压脑出血的治疗，该术式是在术中超声引导下完成小切口、小骨窗，然后在神经内镜下对血肿进行清除。为明确术中超声引导下显微手术在急性高血压脑出血急救中的应用价值，笔者比较术中超声引导微创手术和传统开颅手术对高血压脑出血患者的疗效。现报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料：研究对象为青岛市黄岛区人民医院急诊科2013年6月至2015年6月收治的94例急性高血压脑出血患者。所有患者均符合《中国脑血管病防治指南》[3]中的高血压及出血性脑血管病诊断标准，入院时未发生脑疝，GCS(格拉斯哥评分)9～12分，并经CTA(颅脑CT血管成像)排除血管性疾病。术前，均行CT扫描，以确定血肿量和血肿部位。根据手术方式的不同，将94例患者分为观察组和对照组：观察组(术中超声引导下神经内镜微创手术)47例，其中男性27例，女性20例；年龄41～65岁，平均(59.6±7.4)岁。GCS评分(10.65±2.54)分，血肿量30～85 mL，平均(45.5±2.0) mL，左侧基底节区及丘脑出血30例，右侧基底节区及丘脑出血17例。6例合并脑室内出血，35例合并慢性高血压，8例合并糖尿病。对照组(常规开颅血肿清除术)47例，其中男性29例，女性18例；年龄40～66岁，平均(58.9±6.9)岁，GCS评分(10.71±2.45)分，血肿量30～80 mL，平均(46.2±3.0) mL。左侧基底节区及丘脑出血31例，右侧基底节区及丘脑出血16例，8例合并脑室内出血，37例合并慢性高血压，9例合并糖尿病。组间性别构成比、年龄、血肿量、GCS评分、血肿范围、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.方法：(1)术中超声引导下神经内镜微创手术：再次确定出血部位，然后根据出血部位，在血肿处做一直切口，切口要位于开颅切口线上，长度4～5 cm左右。使用钻孔器钻1枚孔，再使用铣刀打磨成直径2.5 cm的骨瓣。使硬脑膜充分暴露出来，使用移动式术中超声诊断仪，探头频率2.14 MHz，探查血肿及血肿浅表血管情况。在术中超声定位下观察骨窗合适与否，将硬脑膜剪开、悬吊，注意要避开重要功能区及血管，经适合的脑回或脑沟进入血肿腔。在神经内镜下对血肿进行清理，再在术中超声探查下明确血肿清除情况，若血肿残留较多，则要再次对血肿进行清除。在神经内镜下观察到血肿完全清除后，使用0.9%等渗盐水对术腔进行填充，然后在术中超声监测下确认无血肿残留，再使用敷贴材料予以止血，并对硬膜进行修补，对骨瓣进行复位。(2)常规行开颅血肿清除术 ：采用颞部或额颞部骨瓣开颅，将硬膜剪开后，在距离皮层最近的血肿处将皮层切开，或者经侧裂进入岛叶，将岛叶皮层切开1 cm后进入血肿腔，所有操作均在血肿腔内部进行，注意不要对周围脑组织造成损伤。若出现活动性动脉出血，要进行双极电凝止血，在将血肿清除后，若皮层无明显塌陷，则要行去骨瓣减压术。

两组患者术后均严格控制血压水平，采取改善神经功能、脱水降颅压等处理措施，同时加强肢体功能康复，每天对下肢进行2次气压治疗，直至患者能够下床活动。

3.观察指标：(1)所有患者术后24 h均行颅脑CT复查，测定血肿量，并根据手术前后的血肿量计算血肿清除率(手术前后的血肿量差值/术前血肿量×100%)。(2)观察两组患者术后并发症发生情况。

4.疗效评价：(1)近期疗效运用GOS评分(格拉斯哥预后评分)量表进行评定：1分为死亡，2分为植物状态(仅有最小的睡眠/清醒周期、睁眼反应)，3分为重度残疾(清醒，可按吩咐动作，生活无法自理)，4分为轻度残疾(残疾但能独立生活，且能在保护下工作)，5分为恢复良好(虽有轻度缺陷，但能正常工作与生活)。(2)远期疗效应用Barthel指数进行评估：评分>60分为良(轻度功能障碍，可独立完成部分日常活动)，41～60分为中(中度功能障碍，大部分日常生活活动都需要极大的帮助才能完成)，≤40分为差(重度功能障碍，在他人帮助下仍不能完成大部分日常生活活动)。

5.统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析，计数资料比较χ2检验，计量资料比较采用t检验，等级资料比较进行秩和检验，以P<0.05差异具有统计学意义。

二、结果

1.血肿清除率：观察组患者的平均血肿清除率为(95.31±6.12)%，对照组为(90.18±4.97)%(t=4.461，P<0.05)。

2.近期疗效：观察组的近期疗效与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组的近期疗效对比(例)

注：括号内数值为百分率

3.远期疗效：观察组的远期疗效与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组的远期疗效对比(例)

注：括号内数值为百分率

4.并发症情况：观察组术后的并发症总发生率为6.38%，对照组为21.28%(χ2=9.32,P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组术后的并发症发生情况比较(例)

讨论临床对于高血压脑出血的治疗已有多种方法，其中以外科手术治疗的应用最为普遍。通过选用适宜的手术方式治疗高血压脑出血，对于阻断急性期病情的恶性病理发展，降低患者的死亡风险，提高患者预后效果具有重大意义。目前，关于高血压脑出血外科手术治疗的研究报道较多，但关于治疗高血压脑出血的最佳手术方式尚无统一定论。

国外有学者研究发现[4]，对于处于清醒及嗜睡状态的高血压脑出血患者，实施开颅血肿清除术的效果不及内科保守治疗，可见手术治疗高血压脑出血具有较大的创伤。研究还发现，对于处于昏迷或浅昏迷状态的患者，手术治疗的病死率显著低于内科保守治疗，血肿量不足30 mL的患者，手术治疗效果不及内科治疗，而血肿量超过30 mL的患者，手术治疗效果则比保守治疗更显著。对于处于重度昏迷状态的患者，外科手术治疗的目的主要是挽救患者的生命，对于患者的转归并无明显改善[5]。从上述研究结果来看，说明血肿超过30 mL的脑出血患者，行手术治疗更为有益，其能有效降低临床死亡率，这也证实外科手术在急性高血压脑出血治疗中是十分重要且必要的。本研究所纳入的研究对象，脑血肿量均超过了30 mL，所以有必要尽早行手术治疗。急性高血压脑出血手术方式的选择，应当结合患者的意识状态、脑血肿量、出血部位等权衡利弊。骨瓣开颅清除术、小骨窗开颅血肿清除术、血肿穿刺术都是临床较为常用的几种传统术式，其中骨瓣开颅手术在直视下清除血肿并止血，同时还能对颅压高的患者行去骨瓣减压术，但同时也存在脑皮层牵拉损伤大、手术时间长等缺陷[6]。小骨窗手术的创伤较小，效果可靠，但其对操作者的要求相对较高，且术野较为狭窄，血肿腔内的视野不清晰，所以止血难度较大，较易残留血肿。血肿穿刺术具有创伤小、效果确切、操作简单的优点，但同时也存在定位精确度低下、止血效果差、血肿减压缓慢等缺陷[7]。总体来看，传统术式在高血压脑出血的临床治疗中，均难以获得满意的效果，各种改良的手术方式仍在探讨和研究中。

随着超声技术和神经内镜技术的持续发展与进步，术中超声近年来在多种脑手术中都得到了有效应用，其在高血压脑出血手术中的应用也越来越普遍。首例在内镜直视下行血肿清除的手术始于1989年，在这一创新术式中，内镜技术较好地体现了微创特点，同时还能减少手术对皮层的损伤[8]。神经内镜的使用较好地克服了显微镜视野狭窄的缺陷，术者在内镜下能够清晰地观察到责任血管，从而进行有效的止血操作。若合并脑室内出血，应用神经内镜则能通过脑室壁和血肿间的脑脊液间隙来清除血肿[9]。神经内镜与术中超声结合，能够在术中超声引导下选择出最佳的血肿进入路径，明确路径深度，大大提高了穿刺的准确性[10]。由于术中超声探头较小，无需建立大骨瓣，所以对机体的创伤较小，对于混合型血肿，术中超声能够准确定位深部功能区和丘脑的血肿，并且在进行血肿清除时，在术中超声下还能观察到有无血肿腔分隔或隧道形成，从而提高血肿清除率。本次研究结果也显示，观察组的血肿清除率显著高于对照组(P<0.05)。这也证实了术中超声引导神经内镜微创手术在血肿清除方面比传统手术更彻底。两组近期疗效比较无显著性差异，但观察组的远期疗效显著优于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明术中超声引导神经内镜微创手术的近期疗效与传统手术相当，但微创手术的并发症更少，远期疗效更好。

综上所述，在急性高血压脑出血患者的临床急救中，行术中超声引导神经内镜微创手术能有效清除颅内血肿，且创伤小、术后并发症少，加快术后日常生活能力的恢复，临床应用优势显著。

1 王鹤，郑兆聪，陈宏颉，等.高血压脑出血早期血肿扩大的预测指标及防治手段[J].中华神经医学杂志，2014，13(10)：1074-1077.

2 刘宏浩,王少雄,黄程，等.不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究[J].重庆医学，2014，(22)：2925-2927.

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4 赵林兴，徐广枫，肖发怀，等.浅谈高血压脑出血的急救措施[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2014，(10):77-77.

5 王耿熙.外科治疗高血压脑出血的急救及手术方式[J].求医问药(学术版)，2012，10(9)：258-259.

6 陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36(10)：616-619.

7 Takeuchi S，Nawashiro H，Wada K，et al.Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115(3)：317-322.

8 Li X，Sun Z，Zhao W，et al.Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activities of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Journal of Neurosurgery，2013，118(1)：94-103.

9 纠智松，仪立志，孔文龙，等.带颅内压监测探头引流管锥颅治疗高血压脑出血的疗效[J].医学临床研究，2015，32(5):956-958.

10 马书伟，魏梁锋，郑广顺，等.立体定向微创治疗高血压脑出血的临床分析[J].中国老年学杂志，2012，32(1)：41-42.