大中型腰椎间盘突出症微创介入治疗临床观察

李靖 吴成富 余四海

河南省信阳市中心医院疼痛科，河南信阳464000

大中型腰椎间盘突出症微创介入治疗临床观察

李靖 吴成富 余四海

河南省信阳市中心医院疼痛科，河南信阳464000

目的回顾性分析射频、臭氧和胶原酶联合治疗大中型腰椎间盘突出症近期和远期效果。方法240例腰椎间盘突出症患者随机分为A组（n=60）、B组（n=180），A组在C臂引导下给予腰椎间盘射频热凝术和臭氧消融术治疗，B组在A组治疗基础上1周后给予胶原酶溶盘术和神经阻滞治疗。观察两组患者近期和远期疗效及安全性。结果1个月时B组与A组疗效无统计学意义（χ2=2.16，P＞0.05）。3个月时B组与A组疗效比较亦无统计学意义（χ2=0.672，P＞0.05）。1年时B组与A组比较疗效有高度统计学意义（χ2=21.309，P＜0.01）；A组有效率1年时与3个月时比较差异无统计学意义（χ2=0.045，P＞0.05）。B组有效率1年时与3个月比较有高度统计学意义（χ2=22.211，P＜0.01）。结论大中型腰椎间盘突出症患者经射频和臭氧治疗后短期内起效快，但作用维持时间短；胶原酶短期疗效不显著，但远期效果好。大中型腰椎间盘突出症经射频热凝术、臭氧消融术和胶原酶溶盘术治疗近、远期疗效良好。

腰椎间盘突出症；大中型；射频热凝术；臭氧消融术；胶原酶

腰椎间盘突出症根据不同情况治疗方式多种多样，有保守治疗、微创介入和开放式三阶梯治疗方案。如何科学合理地选择个体化治疗方案是我们应该思考的内容。本研究针对大中型椎间盘突出又不愿行开放手术治疗的患者进行多种微创介入方法和药物的联合应用，利用不同技术和药物的优点，采用多种微创介入治疗方法，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年～2014年治疗的240例大中型腰椎间盘突出症患者，经CT和MRI诊断腰椎间盘突出，排除腰椎肿瘤、结核、骨性椎管狭窄、髓核脱垂和钙化，椎间盘高度降低超过2/3马尾神经损伤伴小便障碍等。临床症状为腰痛伴神经根性症状、体征与影像表现相一致，为单间隙和双间隙间盘突出，继发硬膜囊和神经根受压，伴或不伴下肢麻木、无力。均为单侧突出。240例患者按照入院顺序，随机分为A、B两组，A组60例，B组180例，A组年龄17～80岁，平均（40.0± 7.5）岁，男41例，女19例，病程3 d～2年，平均（3.0± 1.5）个月，单间隙突出39例，合并双间隙L4～5、L5～S1突出21例。B组年龄20～81岁，平均（41.0±6.8）岁，男79例，女41例，病程1周～2年，平均（3.0±1.4）个月，单间隙突出122例，双间隙L4～5、L5～S1突出58例。两组在年龄、性别、病程、间隙数量和椎间盘突出大小等方面无差异。

1.2 方法

A组患者行射频热凝术和臭氧消融术；B组在A组治疗方法基础上1周后加用胶原酶溶盘术。

1.2.1 术前准备术前根据CT和MRI结合症状体征判断病变责任椎间盘，测量突出髓核的大小、位置，确定治疗靶点位置。

1.2.2 仪器设备C型臂X射线机、德国赫尔曼臭氧治疗仪、瑞典医科达公司LEKSELLLNG30-1型神经射频仪。

1.2.3 治疗方法①射频、臭氧（O3）治疗患者俯卧位，腹下垫枕，根据病变类型在C型臂下定位标记穿刺点，如果髓核突出靠内侧定位在小关节内侧缘皮肤位置为穿刺点，在X线前后位引导下，10 cm（工作端5 mm）长22 G套管射频针从穿刺点皮肤皮下黄韧带进入硬膜外侧间隙，改为X线侧位，确定进针至深度靶点位置；突出靠外侧或极外侧定位于患侧L4～5旁开9～10 cm处为穿刺点，X线引导下15 cm（工作端5 mm）长20 G套管射频针经穿刺点经安全三角进入椎间盘后部靶点位置。连接射频仪器测电阻在150～250 Ω之间，经高频100 Hz 1 mA感觉测试无麻木，低频2 Hz 2 mA运动测试无肌肉跳动，表明在热凝范围内无感觉运动神经。先给予60℃30 s热凝，然后给予70℃、80℃、90℃各100 s。然后给予50 μg/mL O3每间盘10 mL，推注时压力不能太大，分两次注射。拔出套管针并创可贴外敷，嘱患者卧床休息3 d。②胶原酶溶盘术治疗射频和臭氧治疗1周后，给予溶盘术治疗。患者俯卧位，取病变椎间隙患侧小关节内侧缘为穿刺点，17G硬膜外穿刺针在X线C臂前后位引导下，进入硬膜外侧间隙，如果单间隙注入碘海醇0.5~ 1.0 mL，经X线正侧位证实在硬膜外腔，给予试验量2%利多卡因3 mL加得宝松1 mL，观察10 min无腰麻症状，给予胶原酶1200单位（3 mL注射用水稀释）；双间隙再植入并保留硬膜外导管，1周后再给予造影剂和试验量确认位置准确后，通过导管给予1200单位胶原酶。如椎间盘髓核突出较大，则硬膜外针进入硬膜外腔后，25G腰麻针经硬膜外针内孔进入椎间盘内，给予0.25 mL碘海醇造影剂，经X线正侧位证实位置准确，给予盘内注射胶原酶50单位，拔出腰麻针，硬膜外治疗同前。术后俯卧位6 h，盘内注射卧床休息3 d，如果术后疼痛加重，胶原酶注射24 h后给予硬膜外腔镇痛泵（2%利多卡因20 mL+0.75%布比卡因20 mL+神经乐平针14.4 IU+维生素B124.00 mg加生理盐水至100 mL，2 mL/h），静脉给予20%甘露醇250 mL，每天1次，连用3 d。

1.3 疗效评价标准及随访

采用Macnab标准[1]评定疗效。优：疼痛消失、无运动功能受限、恢复正常工作及生活。良：偶有疼痛、原有症状大部消失、能做轻体力工作。可：症状改善、但仍有疼痛、不能坚持正常工作。差：仍有神经根症状和体征，需要进一步治疗。有效率=（优+良）/总例数×100%。术后1个月、3个月、1年分别门诊和电话随访。1.4统计学方法

采用SPSS.18.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗后1个月、3个月、1年时疗效比较见表1。治疗1个月时A组有效率70.0%，B组有效率60.0%，B组较A组无统计学意义（χ2=2.160，P>0.05）。3个月时分别为75.0%、80.0%，3个月时B组与A组比较无统计学意义（χ2=0.672，P＞0.05）。显示在1个月和3个月时A组和B组在治疗效果的优良率上无统计学意义。1年时B组与A组比较差异有统计学意义（χ2= 21.309，P＜0.01），而在1年时B组治疗效果优于A组，有明显统计学意义，说明短时间3个月内A组和B组治疗大中型腰椎间盘突出症效果差异不显著，但长期疗效有明显差异。

A组有效率1年时与3个月时比较无统计学意义（χ2=0.045，P＞0.05），说明A组治疗方案在3个月时已达到较好疗效，随着时间延长并不能再明显增加疗效。B组有效率1年时与3个月比较差异有统计学意义（χ2=22.211，P＜0.01），提示B组在3个月后效果仍旧有较好的疗效。并随着时间的增加疗效显著增加。说明射频臭氧治疗起效快，但疗效作用时间短。胶原酶起效慢，但长期效果好。

虽然治疗效果良好，但在射频臭氧治疗中出现1例椎间隙感染病例，患者于术后2周感觉腰部疼痛无力，血沉35 mm/h，WBC为11.92×109/L，复查腰椎MRI提示椎间隙感染，住院卧床休息，给予头孢曲松2.00 g，每天1次，连用30 d，患者感染治愈。疼痛症状消失。1例留置硬膜外导管患者，拔管后血沉38 mm/h，WBC为9.53×109/L，考虑硬模外腔感染，给予青霉素1200万单位，间隔12 h注射，1周后复查血沉恢复正常，随诊未见异常，余未见严重并发症。

表1 两组不同时期治疗效果评价

3 讨论

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性变性或纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一组综合征[2]。椎间盘有重要的生理功能，起着支承、缓冲压力、保护神经等作用。在治疗大中型椎间盘突出症时传统开放式手术把髓核掏空，椎间盘功能丧失，脊椎不稳，给患者造成极大的痛苦。而随着微创技术设备的发展在治疗疾病的同时维护椎间盘的正常功能已经成为现实。

在本研究中对大中型腰椎间盘采用射频热凝、臭氧消融胶原酶溶核联合治疗对比。射频热凝是通过射频穿刺针将电流直接作用于椎间盘突出部位，消融部分突出的髓核组织并改善局部血液循环、减轻炎症反应，使突出部分的纤维环受热回缩，减轻或消除对神经的压迫[3]。臭氧具有极强的氧化能力，注入盘内后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，丧失蛋白多糖的功能，使其渗透降低而丢失水分，进而髓核体积变小，从而缓解症状[4]。胶原酶能特异性地溶解髓核内的胶原纤维蛋白，使突出的髓核变性、软化、回缩或消失，其方法为化学溶解法，从而解除突出物对神经根和硬模囊的压迫，达到疼痛消除的目的[5]。

在研究中发现射频热凝和臭氧消融髓核术在1个月内起效，但3个月和1年时效果没有进一步好转；胶原酶髓核溶解术短期内效果不显著，甚至短期因胶原酶反应髓核膨胀，症状还有加重，对此也有类似报道[6]，但1年时的远期效果远远高于仅有射频和臭氧组的患者，并且1年时和3个月时有效率比较差异有统计学意义。三种疗法联合应用在近期和远期都取得良好效果。也有报道[7]对臭氧和胶原酶联合治疗腰椎间盘突出症1～6年的随访观察，优良率在90%左右，也说明胶原酶远期效果好。

在工作中取得如下体会：①选好适应证，排除骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、突出髓核钙化、脊椎结核、椎管肿瘤。②做好术前诊断，应用MRI和CT结合症状判断腰椎间盘突出靶点位置，因射频作用范围有限，故强调靶点射频工作端热凝固缩突出髓核部分，可行多靶点治疗，靶点治疗有相关报道[8，9]；臭氧浓度维持50 μg/mL，维持适度压力适量注射于突出髓核局部，不能大量给予对内部正常位置的髓核氧化消融；对较大髓核突出，盘内靶点注射50～100 IU胶原酶，有报道[10]盘内注射给予200～300 IU胶原酶不适合大椎间盘突出、髓核反应巨大的膨胀患者。另外留置患侧硬膜外导管缓慢多次给予胶原酶，必要时给予泵入消炎镇痛液，因为盘内注射胶原酶早期膨胀，会加重症状。③术中及带硬膜外导管时严格无菌操作，介入治疗室空气消毒，术前术后血常规、血沉对比，血沉变化能及早反映潜在感染，为治疗赢得时间，避免严重感染并发症。有很多报道[11，12]在CT引导下医院CT室内操作的，但没有报道环境如何消毒，这增加了感染的机会。④射频治疗时如果患者处于急性疼痛炎性水肿期，热凝期间患者会有受压神经支配区温热烤火样感觉，但不能出现烫的感觉，如出现需要调节套管针的深度。若突出髓核较大，应调节工作端位置，进行多靶点治疗。如是慢性受压则仅有腰部发胀感觉。射频温度以感觉发热但不疼痛为好。⑤先给予射频臭氧治疗，利用起效快的优点，尽快减轻患者痛苦，另外射频穿刺可能损伤硬膜，在1周时间也会较好，如果先给予胶原酶，则射频的热作用和臭氧的氧化作用会损伤胶原酶的化学作用。有在1次治疗时同时给予三种治疗的报道[13]，并没有给予造影剂和试验量，有胶原酶漏入蛛网膜下腔的风险。

综上所述，射频热凝术、臭氧消融联合胶原酶溶盘术治疗大中型椎间盘突出近期远期效果显著，安全可靠，在治疗椎间盘突出症的同时又维护了椎间盘的正常功能，提高了患者的生存质量，值得在临床治疗中推广。

[1]Macnab I.Negative disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients[J].J Bone Join Surg(Am)，1971，53：891-903.

[2]李冰，张曦.腰椎间盘突出症的微创治疗[J].长春中医药大学学报，2013，29（2）：329-330.

[3]齐亮，郭健，黄桂明，等.射频热凝术及胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床比较[J].海南医学，2012， 23（23）：36-38.

[4]李坚，寿康全，付纳新，等．医用臭氧对腰椎间盘突出症自身体液免疫影响的实验研究[J]．中国疼痛医学志，2011， 17（1）：33-37.

[5]许成君.射频联合胶原酶盘内治疗腰椎间盘突出症的对照研究[J].颈腰痛杂志，2013，34（6）：493-496.

[6]杨浩，杨晓江，张送送.胶原酶化学溶解联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察[J].遵义医学院学报，2013，36（2）：151-152，155.

[7]李风娟，熊美华，黄立萍.臭氧联合胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症668例疗效分析[J].海南医学，2013，24（11）：1589-1592.

[8]王希峰，鲍文强，姚刚，等.射频联合臭氧（O3）高选择靶点治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J].医学信息，2014， 27（11）：112-113.

[9]王双全.射频靶点热凝术联合臭氧消融治疗116例腰椎间盘突出症临床观察研究[J].中外健康文摘，2013，（34）：79-80.

[10]吴春根，叶钒，张达颖，等.靶点射频联合胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].江西医药，2011，46（5）：456-457.

[11]唐祝雄.CT引导下臭氧消融联合射频热凝术治疗腰椎间盘突出症56例临床分析[J].中国医药指南，2014， 12（7）：109-110.

[12]刘贵超，丁毅，张书仁，等.CT导引下臭氧消融联合胶原酶盘内外注射治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国中医药科技，2014，（22）：135.

[13]徐涛.射频消融联合臭氧、胶原酶治疗重型腰椎间盘突出症[J].中外健康文摘，2013，（43）：134-135.

Clinical observation of minimally invasive intervntional therapy for lumber intervertebral disc herniation of large and medium scale

LI JingWU ChengfuYU Sihai
Department of Pain,Central Hospital of Xinyang City in He’nan Province,Xinyang464000,China

ObjectiveTo investigate short-and long-term efficacy of lumber intervertebral disc herniation of large and medium scale by combined treatment of radiofrequency,ozone and collagenase,retrospectively.MethodsA total of 240 patients with lumber intervertebral disc herniation were divided into Group A(n=60)and Group B(n=180).Group A were treated by radiofrequency thermocoagulation and ozone nucleus ablation guided by X-ray C-arm;Group B were treated by collagenase and nerve blocking for a week after treatment like that of group A.Short-and long-term efficacy and safety between group A and group B were compared.Results There was no significant difference between group A and group B after one month of treatment(χ2=2.16，P＞0.05),there was also no significant difference after three months of treatment(χ2=0.672，P＞0.05),but there was significant difference after one year of treatment(χ2=21.309，P＜0.01). There was no significant difference in group A between 3 months and one year of treatment（χ2=0.045，P＞0.05）,but there was significant difference in group B(χ2=22.211，P＜0.01）.Conclusion The effect of radiofrequency and ozone treatment is faster but it lasts shorter time;the effect of collagenase treatment is not significant during short time,but long-term efficacy is excellent.Both the short-and long-term efficacy are excellent for the patients with lumber intervertebral disc herniation of medium and large scale treated by combined radiofrequency,ozone and collagenase treatment.

Lumber intervertebral disc herniation；Large and medium scale；Radiofrequency thermocoagulation；Ozone nucleus ablation；Collagenase

R684

B

1673-9701（2015）18-0068-03

2015-03-16）