有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折的疗效及安全性研究

赵辉 马龙斌 黄永栋

宁波市开发区中心医院骨关节外科，浙江宁波315800

有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折的疗效及安全性研究

赵辉 马龙斌 黄永栋

宁波市开发区中心医院骨关节外科，浙江宁波315800

目的探讨有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折的临床疗效及安全性。方法选取2013年2月～2014年2月我院收治的复杂性胫骨Pilon骨折患者80例，随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组采用有限内固定联合支架外固定治疗，对照组采用切开复位内固定治疗。采用Burwell-Charnley骨折复位放射学评分和Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评价标准评价两组治疗效果。结果观察组解剖复位55.0%，复位可30.0%，复位差15.0%；对照组解剖复位47.5%，复位可40.0%，复位差12.5%，组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组临床治疗优良率为95.0%，对照组优良率为75.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率为7.5%，对照组为5.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论有限内固定联合支架外固定与切开复位内固定均能有效复位复杂性Pilon骨折关节面，但前者临床效果更为确切。

切开复位内固定；有限内固定结合外固定支架固定；Pilon骨折

Pilon骨折是指胫骨在高速纵向压力的作用下出现骨折，部位主要在胫骨下端，同时累及关节面。复杂性Pilon骨折是指在这一基础上，患者合并有严重的软组织损伤和关节面不平整[1]。复杂性Pilon骨折属于骨科中较难处理的一种类型，若手术方法不当，可能遗留有严重的并发症甚至导致患者残疾[2]。为探讨适于复杂性Pilon骨折的手术方案，本研究采用切开复位内固定与有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折，比较两种术式的优缺点及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年2月～2014年2月我院收治的复杂性胫骨Pilon骨折患者80例作为研究对象。入选标准：诊断明确，有明确影像学证据符合胫骨Pilon骨折标准[3]；为闭合性骨折；无合并有严重的其他慢性系统疾病；既往踝关节无损伤，活动正常。随机将入选患者分为观察组和对照组，每组各40例。其中观察组男22例，女18例；年龄18～45岁，平均（35.1±10.5）岁；致伤原因包括高空坠落25例，交通事故10例，重物砸伤5例；骨折临床分型包括B3型3例，C1型20例，C2型12例，C3型5例。对照组男24例，女16例；年龄18～46岁，平均（36.5±10.3）岁；致伤原因包括高空坠落23例，交通事故14例，重物砸伤3例；骨折临床分型B3型4例，C1型18例，C2型14例，C3型4例。两组性别、年龄、致伤原因、骨折临床分型等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均行跟骨牵引，抬高患肢，行X线检查、CT三维重建等明确检查骨折情况。术前行常规抗炎消肿等对症处理，待肿胀消退后进行手术。所有患者均在硬膜外麻醉下进行手术。

1.2.1 有限内固定联合支架外固定术观察组患者术式为有限内固定联合支架外固定术。若患者合并有腓骨骨折，则首先在外踝后外侧做一切口，逐层切开暴露腓骨骨折端，并对其进行解剖复位，纠正因骨折导致的胫骨缩短[4]。采用解剖型钢板与螺钉联合固定腓骨远端，若复位后腓骨存在明显缺损则采用自体髂骨移植。选取小腿前内侧作一切口，逐层切开皮肤、筋膜、肌肉组织，复位关节面，若关节面存在明显缺损则采用自体髂骨移植。随后行C臂形机透视，根据透视结果调整外固定支架，再用螺钉固定于腓骨近端，最后固定支架于跟骨爵迹距骨上。术后常规行消肿抗炎等对症处理，抬高患肢，定期换药。术后早期行功能锻炼，嘱患者术后2 d行足趾、髋膝关节功能锻炼，术后1周可拄拐行走，术后6周去除外固定支架，术后3个月复查X线，根据复查结果逐渐负重行走。

1.2.2 切开复位内固定术对照组采用切开复位内固定术治疗，根据患者的骨折情况、骨皮质连续性以及软组织情况灵活选取内固定材料以及手术切入点。内固定材料包括可变锁定钢板、固定锁定钢板以及非锁定钢板等，切入点包括外侧入路、前内侧入路等，直视下复位后进行内固定。术后处理同观察组。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 关节面复位情况评价标准[5]术后3个月采用Burwell-Charnley骨折复位放射学评分评价关节面复位情况，分为解剖复位、复位可、复位差三个等级。术后X线检查提示无内、外踝移位、成角移位，无距骨移位，内外踝纵向移位＜1 mm，大后侧碎片向近侧移位＜2 mm为解剖复位。无内、外踝移位、成角移位，无距骨移位，踝向后移位2～5 mm；大后侧碎片向近侧移位2～5 mm为复位可。有内、外踝移位，有距骨移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝移位＞5 mm为复位差。

1.3.2 临床治疗结果评价标准[6]临床治疗结果采用Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评价标准进行评价，包括疼痛、踝关节活动范围和成角畸形三个方面。优：无疼痛；背屈5°以上，跖屈＞40°以上，成角畸形3°以内。良：疼痛为间隙性，服用非类固醇药可缓解，背屈角度0°～5°，跖屈角度30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，内翻角度3°以内。可：疼痛较为剧烈，已影响正常生活，需用麻醉药疼痛才能缓解；背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，内翻3°～5°。差：疼痛为顽固性，背屈在-5°以内，跖屈角度在25°以内，外翻＞8°，内翻＞5°。优良率为优和良例数所占的百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料有序变量采用秩和检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节面复位情况比较

观察组解剖复位55.0%，复位可30.0%，复位差15.0%；对照组解剖复位47.5%，复位可40.0%，复位差12.5%。组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组关节面复位情况比较[n（%）]

2.2 两组临床治疗结果比较

观察组优良率95.0%，对照组优良率75.0%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组并发症比较

观察组创伤性关节炎、骨折移位、螺钉松动或断裂各1例，并发症发生率为7.5%；对照组创伤性关节炎2例，并发症发生率5.0%。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较（n）

3 讨论

Pilon首先由法国放射学家Destotti在1911年提出，因胫骨远端与杵棒类似，后来将胫骨远端的骨折统称为Pilon骨折。目前医学界对于Pilon骨折尚未统一，一般认为胫骨下端1/3骨折并累及胫距关节面即为Pilon骨折[7]。Pilon骨折一般较为复杂，表现为胫骨下端干骺端压缩性粉碎性骨折合并腓骨骨折、严重软组织挫伤等。也因其累及范围较广，治疗难度大，Pilon骨折患者往往具有较高的病残率及较多的并发症[8-10]。随着社会的进步，医疗水平的不断发展，各种新型内固定材料的出现为临床治疗提供了更多选择[11-14]，为提高治疗效果创造了必要的条件。

切开复位内固定与有限内固定联合支架外固定是治疗复杂性Pilon骨折的常用手术方法[15]。本研究采用上述两种手术方法治疗复杂性Pilon骨折患者，并将临床疗效进行对比分析，结果发现切开复位内固定与有限内固定联合支架外固定对于复杂性Pilon骨折关节面复位情况效果相当（χ2=0.882，P=0.643），表明两种方法都可以较好地实现骨折复位。而有限内固定联合支架外固定在临床治疗效果方面更有优势（Z= 6.275，P=0.012），观察组治疗优良率达95.0%，而对照组仅为75.0%，可能是由于有限内固定联合支架外固定在手术过程中所造成的伤害更小，且给予患者术后恢复一定的辅助，虽然两组骨折复位情况相当，但观察组损伤较对照组小，因此观察组患者术后疼痛轻，关节活动好，临床疗效更佳。具体来说，有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折优势主要表现在以下几方面：①有限内固定更有利于骨折端对位、对线、稳定，关节面的解剖复位[16]，避免内置物过多可能导致的感染。本次研究中观察关节面解剖复位率达55.0%。②有限内固定联合支架外固定剥离组织范围小，对于血运保护较好，更有利于患者软组织及骨折的早期愈合[17]。③支架外固定具有一定的牵开作用，可有效利用肌腱软组织的复位作用，有利于关节间隙的恢复[18]，对于后期关节功能的恢复具有重要意义。④支架外固定的方式使得患者骨折断端存在一定的微动和应力，而这种应力正是骨痂生成的原动力[19]。患者术后恢复情况不仅与骨折复位情况相关，更与术后血运恢复情况、术后功能锻炼有关。支架外固定主要缺点为易出现感染，固定螺钉松动、断裂等并发症[20]，但上述情况均可人为避免。

本组研究中，两组并发症发生率都处于较低水平，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术中我们严格遵守无菌操作原则，皮肤切口大小根据钉道大小严格控制，避免孔隙过大导致渗出液频发，影响伤口愈合，同时也避免过小导致周围皮肤受到皮肤压迫，导致渗出液排出受阻，从而引发感染。我们于术后早期每日对伤口进行换药，保持针道周围干燥，换药过程中若发现伤口红肿出现感染，则及时予以敏感抗生素进行对症处理。患者术后早期即指导其进行功能锻炼，促进患者关节功能恢复的同时促进局部血液流动，增加患者免疫力。当然，两组患者并发症比较没有出现显著差异，也与本研究样本数较少有关，还有待进一步的研究。此外，在患者出院后，我们积极随访患者骨折愈合情况，及时发现并处理螺钉松动、断裂等情况。

综上所述，有限内固定联合支架外固定是治疗复杂性Pilon骨折的有效方法，可使损伤关节面达到解剖复位，有效恢复患者踝关节功能。

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Efficacy and safety of simple internal fixation and external fixation in treatment of complicated Pilon fracture

ZHAO HuiMA LongbinHUANG Yongdong
Department of Bone and Joint Surgery,the Development Zone Central Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province, Ningbo315800,China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of complex Pilon fracture treated with simple internal fixation and limited internal fixation combined with external fixation.MethodsA total of 80 patients with complex tibial Pilon fracture from February 2013 to February 2014 in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group,40 cases in each group.The observation group was treated with limited internal fixation combined with external fixation,and control group was treated with internal fixation.The therapeutic effect was evaluated by Burwell-Charnley radiological score and Tornetta clinical treatment outcome of Pilon fracture.Results The anatomical reduction rate of observation group was 55.0%,the rate of reset-can was 30.0%,the reset difference was 15.0%,and that of control group were 47.5%,40.0%and 12.5%respectively,the difference was not statistically significant(P＞0.05);The good clinical treatment rate of observation group was 95.0%,and control group was 75.0%，the difference was statistically significant(P＜0.05);The incidence rate of complication in observation group was 7.5%,and control group was 5.0%,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Conclusion Limited internal fixation combined with external fixation and simple internal fixation are both effective to treat complex Pilon fracture,but the former one’s clinical effect is more exact.

Open reduction and internal fixation;External fixation combined with limited internal fixation;Pilon fracture

R687.3

B

1673-9701（2015）18-0061-04

2015-04-13）