三种不同方法治疗10～20 mm肾下盏结石效果对比分析

李纪华 景治安 毛长青 王定占 刘彦军 毕海宁郑州市第一人民医院泌尿外科，河南郑州450004

三种不同方法治疗10～20 mm肾下盏结石效果对比分析

李纪华 景治安 毛长青 王定占 刘彦军 毕海宁
郑州市第一人民医院泌尿外科，河南郑州450004

目的评估微创经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术与体外冲击波碎石术治疗10～20 mm肾下盏结石的临床疗效。方法回顾性分析2010年6月～2014年9月170例10～20 mm肾下盏结石患者的临床资料，其中64例采用微创经皮肾镜碎石术治疗，60例采用输尿管软镜碎石术治疗，46例采用体外冲击波碎石术治疗，对三种不同手术方式的临床效果进行比较。结果微创经皮肾镜碎石组和输尿管软镜碎石组手术时间分别为（52.5± 11.6）min、（82.6±20.8）min，微创经皮肾镜碎石组和输尿管软镜碎石组碎石成功率分别93.8%（60/64）、83.3%（50/60），而体外冲击波碎石组经过平均2.5次碎石后成功率65.2%（30/46）。微创经皮肾镜组的无石率明显高于另两组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），采用Clavien-Dindo并发症分级系统，并发症的发生率分别为15.6%（10/64）、6.7%（4/60）、2.2%（1/46），微创经皮肾镜组的并发症发生率明显高于另两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对直径为10～20 mm的肾下盏结石，微创经皮肾镜碎石术无石率高，手术时间明显缩短，但其并发症的发生率较高，其治疗方式的选择需结合具体情况慎重考虑。

输尿管软镜；微创经皮肾镜取石术；体外冲击波碎石术；肾下盏结石

近二十年来，随着泌尿外科微创技术的发展、各种碎石设备和工具的不断完善，肾脏结石的治疗方法已发生了革命性的变迁，传统的开放手术已逐步被各种微创治疗手段所取代[1]。肾下盏是肾结石好发部位，约占肾结石的36%[2]。由于肾下盏特殊的解剖结构，受盏颈狭长、肾盂夹角大小等因素影响，临床上对于10～20 mm肾下盏结石治疗方法有mPCNL、F-URS和ESWL，而无明确统一的治疗方案。为了进一步探讨比较mPCNL、F-URS和ESWL治疗直径10～20 mm肾下盏结石的临床实际疗效，回顾性分析2010年6月～2014年9月170例10～20 mm肾下盏结石患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年6月～2014年9月间收治的10～20 mm肾下盏结石患者的临床资料，排除X线阴性结石、合并其他肾疾病、孤立肾及同侧肾既往有手术史的病例。共170例患者纳入研究，其中男98例，女72例；年龄23～68岁，平均45岁；左肾结石91例，右肾结石79例；合并肾下盏积水61例，肾下盏多发结石46例。依据不同术式分为微创经皮肾镜组64例（mPCNL组）、输尿管软镜组60例（F-URS组）、体外冲击波组46例（ESWL组）。

1.2 手术方法

1.2.1 mPCNL术全麻下取斜仰-截石位。患侧输尿管内置入F5输尿管导管至肾盂，留置导尿管。于腋后线至肩胛线之间第12肋下在B超定位下穿刺，穿刺成功后，拔出穿刺针芯，经穿刺针鞘置入导丝，切开皮肤沿导丝用扩张器依次扩张肾造瘘口扩至F16～18，建立经皮肾通道，置入肾镜，生理盐水冲洗，镜下找到肾盂结石，选用365 μm钬激光光纤，设定功率30～40 W进行碎石取石。术后常规留置F14肾造瘘管。

1.2.2 F-URS术一期行同侧输尿管硬镜检查，置入双J管，1～2周后二期行输尿管软镜碎石术。全麻下取截石位，先拔除输尿管支架管，向输尿管内置入斑马导丝达肾盂，沿斑马导丝置入输尿管软镜导引鞘，软镜由鞘内进至肾脏内，找到结石后，选用200 μm钬激光光纤，设定功率10～15 W进行碎石，用取石篮取出较大颗粒结石，然后留置输尿管支架管。

1.2.3 ESWL术患者清醒状态下，采用X线或B超定位结石，然后采用Dornier碎石机进行治疗，冲击次数在1 500～1 800次，操作电压在11～12 kV。操作完成后要进行抗炎、利尿处理。重复碎石需间隔两周，总碎石次数不超过3次。术中术后收集结石碎屑，采用红外光谱结石成分分析仪进行结石成分分析。

1.3 观察指标

随访3个月，术后1个月复查并于膀胱镜下拔出输尿管支架管，术后出院前及3个月后复查KUB或 CT，残留结石＜4 mm为净石标准。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用率表示，率的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验及单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者基本临床资料

mPCNL组、F-URS组和ESWL组的各组性别比（男/女）分别为37/27、34/26、27/19；各组年龄分别为（43.4±13.1）岁、（46.2±12.2）岁和（47.5±15.1）岁；各组结石位置（左侧/右侧）分别为35/29、31/29、25/21；各组结石合并肾积水比率分别为25/64（39.1%）、20/60（33.3%）、16/46（34.8%）；各组结石直径分别为（17.3± 2.1）mm、（16.8±2.3）mm、（17.9±3.1）mm；三组间年龄、性别比、体重指数、结石位置、大小等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 各组患者手术时间及净石率

mPCNL组和F-URS组手术时间分别为（52.5± 11.6）min、（82.6±20.8）min，ESWL组平均碎石次数为2.5次，碎石后成功率65.2%（30/46），mPCNL组净石率为93.8%（60/64），4例残石患者中，2例患者术中出血较多、视野不清，1例患者重度积水，碎石颗粒过于分散，1例患者冲洗液外渗严重，不允许较长手术时间。F-URS组碎石净石率为83.3%（50/60），10例残石患者中，7例患者下盏盏颈狭长、盏颈狭窄或肾盂角过于狭小，2例患者下盏呈分支状并多发下盏结石，1例患者因术中肾盂穿孔，被迫及时终止手术。三组净石率以mPCNL组最高，F-URS组次之，ESWL组最低，且三组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 各组患者并发症发生率

mPCNL组并发症的发生率分别为15.6%（10/64），10例中，5例术后出现发热，予血尿细菌学培养+药敏检查，抗感染治疗后痊愈，4例患者术中术后持续性出血，予输血、止血对症支持治疗后痊愈出院，1例患者术后10 d突发严重肉眼血尿，考虑迟发性出血，于介入肾血管造影检查证实动静脉瘘形成，给予选择性动脉栓塞后痊愈。F-URS组并发症的发生率为6.7%（4/60），4例患者中，3例患者术后出现发热，予血尿细菌学培养+药敏检查，抗感染治疗后痊愈，1例患者术中左肾盂穿孔，予输尿管内置双J管并延长双J管留置时间后治愈。ESWL组并发症的发生率为2.2%（1/46），1例患者术后左侧输尿管“石街”形成并肾绞痛，输尿管镜检碎石术后治愈。三组并发症发生率仍以mPCNL组最高，F-URS组次之，ESWL组最低，且三组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 各组患者基本临床资料的比较

表2 各组间手术时间、净石率及并发症发生率的比较

3 讨论

针对肾下盏结石的常用治疗方法有mPCNL、F-URS和ESWL。而对于10～20 mm肾下盏结石为肾结石治疗的灰色区域，治疗的选择存在广泛争议，国内学者高小峰等[1]认为F-URS治疗2 cm以下肾下盏结石与mPCNL相比疗效相仿，但具有创伤小、恢复快等优势；而李炯明[2]却认为肾下盏结石的治疗首选经皮肾镜取石术。2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南也未给出明确治疗方案。各种方法各有其优缺点，ESWL的优点为创伤小、并发症少及患者易于接受[3]。但针对10～20 mm肾下盏结石ESWL净石率较低，国外的文献报道[4，5]ESWL治疗10～20 mm肾下盏结石净石率为30%～70%，且受结石大小、数量、成分及患者体型、肾盂肾盏夹角、下盏及盏颈形态等因素的影响[6，7]，因此难以获得满意的疗效。本研究ESWL组净石率65.2%，与上述文献报道一致，其中2例二水磷酸氢钙及11例草酸钙结石患者几乎均有残石，其无石率虽明显低于mPCNL组及F-URS组，但并发症的发生率也是ESWL组最低，约2.2%，1例患者并发症为“石街”形成，由排石引起，并非体外冲击波碎石直接导致，由于病例数量的限制，我们认为其并发症的发生率可能更低。随着技术的进步和设备的完善，输尿管软镜已广泛用于肾结石的治疗，F-URS通过人体的自然管道进行碎石取石，具有损伤小、恢复快等优点，对于肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形肾、孤立肾等患者有其独特的优势，正在被越来越多泌尿外科医师使用；但由于肾下盏特殊的形态结构，针对肾下盏结石的疗效仍不令人满意，文献报道其无石率为60%～80%[8，9]，肾下盏形态及肾盂下盏夹角决定输尿管软镜能否顺利抵达结石位置，有研究报道肾盂与下盏夹角＜30°可严重影响软镜操作[10]。本研究F-URS组碎石成功率为83.3%，明显高于ESWL组，但低于mPCNL组；其并发症的发输尿管生率为6.7%，仍处于三组的中间位置，依据Clavien-Dindo并发症分级系统，4例发生并发症的患者其中3例并发症均为Ⅰ级并发症，为术后泌尿系感染、发热，从其并发症的发生率及程度分级来说，均明显低于mPCNL组，甚至可与ESWL相媲美。mPCNL通过建立经皮肾通道碎石取石具有高效、结石清除率高的特点，且不受结石成分、大小以及肾盂肾下盏形态、夹角等因素的影响，其治疗肾结石的疗效已得到了充分肯定，国内外报道[11，12]mPCNL治疗10～20 mm的肾下盏结石，无石率约为90%～100%，mPCNL作为针对肾结石高效、经济实用的术式，却带来更高的并发症风险[13]。本研究中mPCNL组净石率为93.8%，并发症为15.6%，与文献报道结果相符。4例为进行性出血；其中1例为动静脉瘘形成、迟发性出血，且最终行选择性血管栓塞治疗。从其并发症的发生率及程度分级来说，均明显高于F-URS组和ESWL组。

针对肾下盏10～20 mm结石，因其结石大小、肾下盏解剖结构的特殊性，mPCNL、F-URS和ESWL三种术式各有优势及劣势，且影响其成功率及并发症发生率的因素也不尽相同，故针对此类结石，需遵循成功率最大化，并发症最小化的原则，制定个体化治疗方案。虽ESWL无石率较低，由于ESWL具有创伤小、并发症少等固有特性，所以ESWL仍可作为三种术式的首选，且指征可适当放宽，但是选择ESWL需排除以下情况：①依据KUB+IVP等检查，评估结石透光度，初步分析其硬度及成分，排除较大硬度的磷酸氢钙及一水草酸钙结石；②排除下盏盏颈狭长、肾盂肾盏夹角过小，不利于排石等因素；③排除过于肥胖及胸腰椎畸形无法良好定位结石等情况。F-URS同时具有并发症少、无石率较高等优势，且对于肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形肾、孤立肾等患者有其独特的优势；但其主要受肾下盏特殊解剖结构的影响，选择F-URS需排除肾盂下盏夹角＜30°及下盏漏斗狭长等病例，同时由于其费用相对较高，患者的经济承受能力也应在考虑因素之内。而对于mPCNL高效率、相对高风险来说，选择mPCNL也应排除过度肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形肾、孤立肾等特殊病例，对于多发肾下盏结石，应尽量选择中上盏作为肾盏穿刺目标，可同时兼顾多个肾下盏及肾盂，避免多通道取石加大并发症的风险。故针对肾下盏10～20 mm结石，排除不利因素，三种术式优先选择顺序应为ESWL、F-URS和mPCNL。

综上所述，对于直径为10～20 mm的肾下盏结石的治疗，PCNL、F-URS和ESWL三种术式各有优劣，需结合不同个体不利因素，制定个体化的治疗方案。

[1]高小峰，李凌.输尿管软镜治疗肾下盏结石[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（4）：267-269.

[2]李炯明.肾下盏结石的治疗首选经皮肾镜取石术[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（4）：269-279.

[3]Deem S，Defade B，Modak A，et al.Percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for mod erate sized kidney stones[J].Urology，2011，78（4）：739-743. [4]May DJ，Chandhoke PS．Efficacy and cost-effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower pole renal calculi[J]．J Urol，1998，159（1）：24-27．

[5]Keeley FX JR，Moussa SA，Smith G，et al．Clearance of lower-pole stones following shock wave lithotripsy：Effect of the infundibulopelvic angle[J]．Eur Urol，1999，36（5）：371-375．

[6]Wiesenthal JD，Ghiculete D，DA Honey RJ，et al.Evaluating the importance of mean stone density and skin-tostone distance in predicting successful shock wave lithotripsy of renal and ureteric calculi[J].Urol Res，2010，38（4）：307-313.

[7]Gozen AS，KII ICAS，Aktoz T，et al．Renal anatomical factors for the lower calyceal stone formation[J]．Int Urol Nephrol， 2006，38（1）：79-85．

[8]Schuster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al．Ureteroscopic treatment of lower pole calculi：Comparison of lithotripsy in situ and after displacement[J]．J Urol，2002， 168（1）：43-45．

[9]Hollenbeck BK，Schuster TG，Faerber GJ，et al．Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ lithotripsy for lower pole calculi[J]．Urology，2001，58（6）：859-863．

[10]叶利洪，李雨林，李王坚，等．肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石疗效的影响[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：24-27.

[11]Preminger GM．Management of lower pole renal calculi：Shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy[J]．Urol Res，2006，34（2）：108-111．

[12]刘建和，李炯明，陈戬，等．微通道经皮肾镜治疗肾下盏结石79例报告[J]．临床泌尿外科杂志，2006，21（11）：830-832．

[13]Hyams ES，Matlaga BR.Cost-effectiveness treatment strategies for stone disease for the practicing urologist[J]. Urol Clin North Am，2013，40（1）：129-133.

An analysis on the comparison of effects of three differentMethodsin the treatment of 10-20 mm subrenal calyx calculus

LI JihuaJING Zhi'anMAO ChangqingWANG DingzhanLIU YanjunBI Haining
Department of Urology，the First People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou450004，China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,flexible ureteroscopy lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of 10-20 mm subrenal calyx calculus.MethodsClinical data of 170 patients with 10-20 mm subrenal calyx calculus from June 2010 to September 2014 were retrospectively analyzed.64 patients were treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,60 patients were treated by flexible ureteroscopy lithotripsy,and 46 patients were treated by extracorporeal shock wave lithotripsy.Clinical efficacy of the three different surgical procedures was compared.Results Surgery time in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group and flexible ureteroscopy lithotripsy group was(52.5±11.6)minutes and (82.6±20.8)minutes.The successful rate of lithotripsy in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group and flexible ureteroscopy lithotripsy group was 93.8%(60/64)and 83.3%(50/60),while the successful rate in extracorporeal shock wave lithotripsy group after an average of 2.5 times of lithotripsy was 65.2%(30/46).The stone-free rate in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group was significantly higher than that of the other two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.01).Clavien-Dindo classification of complications was applied,and the incidence rate of complications was 15.6%(10/64),6.7%(4/60),and 2.2%(1/46)respectively.The incidence rate of complications in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group was significantly higher than that in the other two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion As for subrenal calyx calculus with a diameter of 10-20 mm,minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy has a higher stone-free rate and a shorter surgery time,but a higher incidence rate of complications.The selection of treatmentMethodsneeds to be discretely considered according to real situations.

Flexible ureteroscopy;Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;Subrenal calyx calculus

R699

B

1673-9701（2015）18-0048-03

2015-02-13）